ࡱ> 342ܥhc e>^b;```````````` `R4a`faJJaNadadadadadadadafafafafafafaaXbVfa`da - dadadadafada``daJadadadada`da`dadaf3DX``````dadadadaDiagnosticarea displaziei acetabulare la copil, utiliznd marginea lateral a sprncenei acetabulului Disponibilitatea metodelor imagistice de diagnostic, cum ar fi ultrasonografia, rezonana magnetic nuclear (RMN) i tomografia computerizat tridimensional (3DTC), a permis medicilor s diagnosticheze i s trateze mai eficient displazia acetabular. Fiecare modalitate are avantajele i dezavantajele ei. Ultrasonografia este util n diagnosticarea i n tratamentul displaziei de old (DS), la copii cu vrst sub 3 luni. RMN este extrem de util n studierea structurilor cartilaginoase ale oldului, iar 3DTC ofer o relaionare 3D fidel ntre structurile anatomice, n deformrile complexe ale oldului. Cu toate acestea, costurile ridicate ale studiilor RMN i 3DTC, mpreun cu expunerea crescut la iradiere n 3DTC, limiteaz utilizarea lor n urmrirea evoluiei pe termen lung, urmrire absolut necesar n tratarea copilului cu displazie acetabular. De aceea, radiografia simpl i pstreaz rolul important n tratarea acestor pacieni. n tratarea DS, indexul acetabular (IA) i unghiul centru-margine (CM) au fost utilizate n mod tradiional ca factori de diagnostic pentru displazia de old. La copil se vd, de obicei, att limita anterioar ct i cea posterioar ale marginii acetabulului, care se suprapun. Vrful lateral sclerotic este punctul care ar trebui ales pentru msurarea IA i a unghiului CM. Cu toate acestea, uneori este dificil, pe o radiografie simpl, s se disting exact marginea lateral a acetabulului, pentru a msura cu exactitate IA i unghiul CM, din cauza umbrelor osoase slab delimitate, mai ales n displazia acetabular. n aceste condiii, msurarea IA i a unghiului CM poate genera valori eronate. Noi am studiat marginea lateral a acetabulului n cazuri de displazie la copil pe radiografii simple, RMN, 3DTC i artrografii. Pe radiografiile simple, am remarcat faptul c forma sprncenei variaz n funcie de vrsta pacientului i de poziia adoptat la realizarea radiografiei. La un copil normal, umbrele radiografice duble se suprapun peste sprncean, iar sprnceana se vede ca o linie unic, dens. Sprnceana normal are, de obicei, o structur regulat i o orientare orizontal. n oldul displazic, sprnceana are o form neregulat, scurt i ntrerupt, cu orientare ascendent. Marginea lateral a sprncenei este incomplet delimitat i nu depete marginea lateral osoas a plafonului acetabular (fig. 1 C, D). Scopul acestui studiu este acela de a clarifica relaia anatomic dintre sprnceana acetabular i umbrele osoase suprapuse pe radiografia simpl, i de a evalua poziia marginii laterale a acetabulului, pentru a determina cu o ct mai mare precizie punctul de referin. n plus, am stabilit diferenele din msurarea IA i a unghiului CM, folosind dou puncte de referin pentru msurare: marginea osoas extremlateral a acetabulului i captul lateral al sprncenei. Material i metode Am revzut radiografiile simple ale unui grup de 53 de pacieni care au fost tratai pentru DS. Criteriul de includere n studiu a fost DS unilateral, tratat prin reducere nchis, ca s putem compara IA i unghiul CM cu oldul contralateral neafectat. n acest studiu, ne-am concentrat pe analizarea msurrilor efectuate n oldul displazic. IA i unghiul CM au fost msutare pe radiografii, folosind dou metode: metoda A, utiliznd marginea osoas extremlateral a acetabulului, i metoda B, utiliznd captul lateral al sprncenei (fig. 2 A, B). IA a fost msurat la vrste ale pacienilor de 1, 2, 4, 6 i 8 ani, iar unghiul CM a fost msurat la vrste ale pacienilor de 4, 6, 8, 10 i 12 ani. n plus fa de studiile radiografice, 4 pacieni au intrat n studii RMN, iar 16pacieni, n studii 3DTC, pentru a obine o nelegere anatomic superioar a sprncenei i a umbrelor osoase suprapuse pe radiografia simpl. Dei studiile RMN i cele 3DTC nu au fost realizate acelorai pacieni, datele obinute din fiecare dintre studii au fost considerate suficiente pentru furnizarea de informaii utile n ce privete morfologia oldului, n special a sprncenei i a marginii laterale a acetabulului. ase pacieni au beneficiat de studii artrografice, realizate nainte de stabilirea necesitii interveniei chirurgicale sau nainte de tratamentul chirurgical. n studiile artrografice, localizarea marginii laterale a acetabulului a fost confirmat prin introducerea unui ac spinal, prin abord lateral, n articulaia coxofemural, n timpul artrografiei. Sprnceana a fost de asemenea evaluat intraoperator, n timpul osteotomiei pelviene. Testele Wilcoxon au fost utilizate pentru a analiza datele cu o rat p<0,05, considerat a fi statistic semnificativ. Tabel 1. Msurarea IA (medie ? deviaie standard) la oldul displazic, folosind dou metode de calculare Vrst IA () Diferen (ani/numr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaie (p) 1 / 53 31,9?4,6 39,0?6,7 7,1?4,3 < 0,001 2 / 50 28,0?4,3 33,4?6,3 5,4?4,5 < 0,001 4 / 53 25,0?4,3 30,1?6,2 5,1?4,6 < 0,001 6 / 48 24,2?4,2 27,3?6,7 3,1?3,3 < 0,001 8 / 45 23,2?4,7 26,1?7,7 2,9?2,7 < 0,001 Tabel 2. Msurarea unghiului CM (medie ? deviaie standard) la oldul displazic, folosind dou metode de calculare Vrst Unghi CM () Diferen (ani/numr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaie (p) 4 / 53 13,8?7,3 8,0?6,7 5,8?7,4 < 0,001 6 / 48 16,4?7,2 12,3?6,7 4,1?4,4 < 0,001 8 / 45 18,2?5,7 14,2?5,4 4,0?1,8 < 0,001 10 / 53 19,8?4,3 17,3?5,1 3,5?2,2 < 0,001 12 / 50 20,5?4,5 18,2?4,1 2,3?1,4 < 0,001 Rezultate Msurarea IA i a unghiului CM pe radiografia simpl, utiliznd dou metode de calculare Tabelul 1 sintetizeaz diferenele la msurarea IA, folosind metodele A i B. La vrsta de 1 an, valoarea medie a IA a fost de 31,9 folosind metoda A i de 39,0 folosind metoda B, cu o diferen statistic semnificativ de 7,1 (p < 0,05). Valorile absolute ale IA i diferena dintre valorile msurate folosind cele dou metode de msurare au sczut gradat, pe msur ce copiii au naintat n vrst, datorit osificrii cartilajului acetabular; cu toate acestea, la vrsta de 8 ani, diferena de 2,9 dintre rezultatele celor dou metode este nc statistic semnificativ (p<0,05). Tabelul 2 sintetizeaz diferenele la msurarea unghiului CM, folosind metodele A i B. La vrsta de 1 an, valoarea medie a unghiului CM a fost de 13,8 folosind metoda A i de 8 folosind metoda B, o diferen statistic semnificativ de 5,8 (p < 0,05). Valorile absolute ale unghiului CM au sczut treptat, iar diferena dintre valorile msurate ale unghiului CM folosind cele dou metode de msurare au sczut treptat, pe msur ce copiii au naintat n vrst; cu toate acestea, la vrsta de 12 ani, diferena de 2,3 dintre rezultatele celor dou metode este nc statistic semnificativ (p < 0,05). Studiul RMN n 8 cazuri, RMN a evideniat relaia dintre acetabulul cartilaginos i acetabulul osos. Cea mai valoroas informaie n studiul RMN a fost faptul c marginea cartilaginoas lateral a acetabulului a fost atenuat i nu pare s aib potenial de dezvoltare. Forma de margine acetabular nc neosificat oglindete ndeaproape forma marginii acetabulare osoase. n plus, studiile RMN au furnizat dovezi c o sprncean scurt i neregulat, cu o orientare oblic pe radiografia simpl, indic un defect osos acetabular (fig. 3). Seciunile transversale i sagitale ale treimii mijlocii a articulaiei displazice au demonstrat un defect acetabular mijlociu i superior, foarte dificil de identificat pe radiografia simpl. Forma plafonului acetabular pe seciunile transversale ale treimii mijlocii a articulaiei displazice a coincis cu forma sprncenei, aa cum a putut fi vzut pe radiografiile simple. Studiile 3DTC Studiile 3DTC ne-au permis s identificm diferitele tipuri de deficiene acetabulare (deficien minim, deficien antero-superioar, deficien mijlociu-superioar) n DS. Deficiena mijlociu-superioar poate fi distins numai pe 3DTC lateral, deoarece pe radiografia antero-posterioar a aprut un aspect similar n toate cazurile de old displazic. Imaginile acetabulare 3DTC laterale, rotate la 90, cu capul femural tractat inferior, au furnizat o imagine 3D exact a morfologiei acetabulului. De exemplu, n DS netratat, marginea osoas a prii mijlocii interioare a acetabulului pe imaginea 3DTC lateral (fig. 4C) a corespuns cu forma sprncenei pe radiografia simpl (fig. 4A). Umbra osoas antero-lateral a acetabulului pe imaginea 3DTC (fig. 4C) a corespuns cu umbra osoas suprapus peste sprncean, pe radiografia simpl (fig. 4A). Din cauza faptului c aceast poriune a acetabulului se gsete n vecintatea spinei iliace antero-inferioare, msurarea IA i a unghiului CM, folosind aceast umbr osoas pe radiografia simpl, nu poate reflecta deficiena acetabular mijlociu-superioar. Studiile artrografice Valorile absolute ale acestui studiu artrografic trebuie confirmate prin alte metode fiabile de diagnostic, pentru a putea calcula coordonatele 3D ale punctului de referin de pe marginea acetabulului. n timpul artrografiei de old, un ac spinal a fost introdus n poriunile anterioar i mijlocie ale acetabulului, prin abord lateral (fig. 5i6). Vrful acului introdus n poriunea anterioar a acetabulului a fost plasat la marginea extremlateral a umbrei osoase a acetabulului, care corespunde poriunii antero-laterale a acetabulului (fig. 5B). Vrful acului introdus n poriunea mijlocie a acetabulului a fost plasat la marginea lateral a sprncenei, care corespunde poriunii mijlociu-superioare a acetabulului (fig.5C i 6C). Aceste rezultate a confirmat faptul c marginea lateral a sprncenei reflect poriunea mijlocie a acetabulului, pe radiografia simpl. Studiu intraoperator n timpul osteotomiei Salter la dou cazuri de old displazic, indicatorul plasat n poriunea mijlociu-superioar a acetabulului a indicat marginea lateral a sprncenei (fig.7). Discuii Sprnceana acetabular este o zon curb de os dens, pe suprafaa de sarcin a acetabulului. Aceast umbr radiografic reprezint indirect distribuia forelor n articulaia oldului. ntr-o articulaie normal, sprnceana este omogen i are form semilunar, cu o orientare orizontal sau descendent. Totui, n oldul displazic, orientarea sprncenei este ascendent, sugernd o distribuie inegal a forelor n cadrul articulaiei oldului. Forma sprncenei n displazia de old la copil este dificil de stabilit cu exactitate, deoarece mari poriuni din acetabul sunt cartilaginoase. Din acest motiv, au fost folosite numeroase metode pentru a msura gradul de displazie acetabular la copil, inclusiv IA, unghiul CM, gradul de neacoperire a capului femural, ratele Smith c/b i h/b, unghiul ACM i distana MZ, precum i DDCC (discrepana de distan capcentru). Dintre acestea, doi parametri larg utilizai i care utilizeaz marginea acetabular ca punct de referin sunt IA i unghiul CM. IA este msurat ntre linia orizontal Hilgenreiner i o linie ce se ntinde de la marginea supero-lateral a cartilajului triradiat pn la marginea extremlateral osificat a acetabulului. Totui, aceast metod este aplicabil la msurarea dezvoltrii articulaiei oldului la copii sub vrsta de 8 ani, deoarece linia Hilgenreiner este dificil de identificat, dup osificarea cartilajului triradiat. Msurarea unghiului CM este o metod util numai pentru copii cu vrsta de peste 5 ani, deoarece centrul capului femural este dificil de identificat la copiii mai mici, din cauza localizrii excentrice a nucleului de osificare. n plus, msurarea tradiional a unei structuri 3D pe o radiografie simpl standard 2D nu pare s reflecte n mod adecvat variabilitatea i complexitatea deformrii i nici nu ne permite s msurm exact deformarea, ntr-o manier reproductibil. La msurarea IA, erorile pot aprea datorit poziionrii incorecte a copilului pentru radiografie. Erori de ?3 pot aprea datorit flexiei/extensiei sau a rotaiei pelvine. O dat cu creterea lordozei lombare, care corespunde cu extensia pelvisului, valoarea IA crete, iar o dat cu diminuarea lordozei lombare sau a flexiei pelvisului, valoarea IA scade. De asemenea, dac pelvisul este rotat n ax longitudinal, IA scade de partea rotaiei i crete de partea opus. n plus, n timpul msurrii IA i a unghiului CM, este dificil de identificat cu exactitate marginea osoas lateral a acetabulului, din cauza umbrelor osoase neregulate i neclare pe radiografia unui old displazic. De asemenea, n oldul displazic, captul lateral al sprncenei este slab delimitat. O alt umbr osoas variabil, care se ntinde dincolo de marginea sprncenei, se suprapune adeseori peste umbra sprncenei. n aceste condiii, IA i unghiul CM nu pot fi msurate n mod adecvat. n acest studiu, am ncercat s clarificm relaia anatomic dintre sprncean i umbrele osoase suprapuse, pe radiografia simpl. Am descoperit c imaginea radiografic a marginii osoase laterale a acetabulului se ntinde dincolo de marginea lateral a sprncenei, pe radiografia simpl, i c aceast umbr corespunde marginii antero-laterale a acetabulului. Marginea lateral a sprncenei, localizat medial de aceast umbr, corespunde marginii laterale a poriunii mijlociu-superioare a acetabulului. La copii, exist un centru de osificare n poriunea lateral a acetabulului, asociat cu creterea acetabular. Acest nucleu ncepe osificarea la vrsta de 9 ani i fuzioneaz cu osul iliac la vrsta de 15 ani. n timpul perioadei de cretere, o for de compresiune continu pe nucleul de osificare va avea drept rezultat o tulburare de cretere a marginii laterale a acetabulului. Aceste rezultate devin evidente n displazia acetabular mijlociu-superioar, n care fora aplicat mpiedic dezvoltarea acetabular normal. Dei scopul principal al acestui studiu nu a fost acela de a evidenia erorile n msurarea IA i a unghiului CM, am descoperit c exist o diferen semnificativ ntre valorile msurate pe radiografiile simple la copiii mici, n funcie de utilizarea marginii osoase laterale a acetabulului sau a marginii laterale a sprncenei acetabulare ca punct de referin. n concluzie, la diagnosticarea unui copil cu displazie acetabular pe radiografia simpl, mai ales la utilizarea marginii laterale a acetabulului ca punct de referin pentru msurtori (IA i unghiul CM), medicii trebuie s ia n considerare umbra osoas extrem-lateral, care se ntinde dincolo de marginea lateral a sprncenei i care reprezint poriunea antero-lateral a acetabulului. Msurtorile n care se utilizeaz ca punct de referin marginea lateral a sprncenei oglindesc statusul poriunii mijlociu-superioare a acetabulului. Pentru a reduce rata de eroare, sugerm ca, la msurarea IA i a unghiului CM, medicii s specifice n clar n fiele medicale care dintre cele dou puncte de referin a fost utilizat. PAGE 6 #/=JKf$%569:de -.\]tu|} /0OPfgrs&'STAc ]a ca c U]a c Ua c [  # $ : ;   Z [ P Q y z      ! " : ; M N t u v w    % & ' ( W X ]a ca cc]c_X Z [ m n  ();=FG]^mn~  jkqr*+NOz{;<VWkl   ]a ca c U]a cUa c]ccZ #$VW[\kl+,MNuvnovwxy$%()136>?deijly V^a c ]^a c^a c]^c^c]cc U]a cUa cVa c ]a ca cOyz !"*+23BLMijpq   ./1>?Tkltu}~ ]a cV^c]^c^c]cU]cUc U]a cUa ca ccR12<=`ajk~CDjk{|MNrt !-.:;LMPQpq ()12TUxy]ccUcVa ca c ]a c\,-12=>FG # $ 8 9 c d !!7!8!g!h!z!{!~!!!!!!!!!! """""!"2"3"="?"R"S"d"e"y"z""""""""Ua c ]a ca cc]c]""############$$Y$Z$r$s$$$$$$$$$$$% %%%&%'%+%,%D%E%G%H%S%T%|%}%%%%%%%%%%%%%%% & &&&&&&''8'9'I'J'K'L'''''''''&('(u(v((((( ) ):);)Ua c[a ca c ]a c];)L)M)b)c)g)h)))))))))**(*)*S*T*o*t*u*x*******************++++&+'+*+++C+D+M+N+f+g+h+i+s+t+~++++++++++++,, ,,,,,,-,1,2,],^,,, - ---.---- U]a cUa c ]a ca c]----------....%.&.:.;.O.Q.Z.[.r.s......... ////-/./7/8/>/?/N/O/T/U/d/e/q/r/v/w////0!0"0'0(000000011.1/1F1G1o1p11111111111111111112 22222a c ]a ca2J2K2T2U2`2a2~2222222222U3V333333333333333"4#4+4,4b4c444444444444455r5s5z5{555555555555555,6-6>6?6T6U66666666666667%7&7>7?7P7Q7]c ]a cca c_Q7V7W7{7|777777778888I8J8U8V888888888]9^9q9r999999999999999 : :::8:9:?:@:J:L:Y:Z:k:l::: ;";g;h;};~;;;;;;;;;<<$<%<4<5<b<c<q<r<<<<<<<<<<< ]a ca c]cc_<<<<<<<==m=n=x=y===========>>>> > > >>>>>8>uPaP uDP ]a ca c"0fg* vt26lm?AB=h,1TU !!!!#&&&&'&&))))l*n*x*y*;,-03579$;>>>>>>>h`*>>K@Normala "A@"Default Paragraph Font @ Footer !)@ Page NumberO Hyperlink^b;> X y";)-2Q7<8> !"#$%&'()*+,>>-./; !@JTimes New Roman Symbol "ArialTimes New Roman CE"h$j`F0gV.Diagnosticarea displaziei acetabulare la copilGeorge COSTINASmihai  !"#$%&'()*+,-./016>Root Entry Ff3DX5WordDocument^bCompObjjSummaryInformation(  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89qOh+'0  ,8 ` l x/Diagnosticarea displaziei acetabulare la copilGeorge COSTINASdNormalmihai30.Microsoft Word fDocumentSummaryInformation8   FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89qxHomeg /Diagnosticarea displaziei acetabulare la copilor Windows 95 @@|k@}&DX0՜.+,0@HX` hp xHomeg /Diagnosticarea displaziei acetabulare la copil