ࡱ> TVMNOPQRS7 IbjbjUU %N7|7|N&l^^^r8dDtr#ćć"͈͈͈$% (<^͈Ɉ͈͈͈#͈^^͈= (6^) ҹQr6 )#0#q D( D()rr ^COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA BUCURE^TI LUCRARE DE DIPLOM COLECISTITA ACUT COORDONATOR: ABSOLVENT: PROF. NURSING TNSESCU CLAUDIA-CRISTIANA TOFAN RUXANDRA 2004 C U P R I N S CAPITOLUL 1 INTRODUCERE& & & & & & & & & & & & & & & & ..pag.3 CAPITOLUL 2 ANATOMIA ^I FIZIOLOGIA FICATULUI ^I A CILOR BILIARE& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & pag.4 CAPITOLUL 3 COLECISTITA ACUT& & & & & & & & & & & & & ..pag.13 CAPITOLUL 4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT& & & & & & & ..pag.26 CAPITOLUL V CAZURI CLINICE& & & & & & & & & & & & & & & ..pag.35 BIBLIOGRAFIE& & & & & & & & & & & & & & & & & pag.47 CAPITOLUL 1 INTRODUCERE Colecistita acut este o afecciune care se ntlne_te la orice varst, cu maximum de frecvenc la vrsta mijlocie. Raportul femei/barbaci este de 3/1, iar frecvenca n rndul populaciei adulte aproximativ 10-15%. n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afecciune denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima mencionare _tiincific facut de PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n car are o frecvenc de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea. Incidenca real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de viac ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd _i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar. Gravitatea colecistitei acute este direct proporcional cu forma anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infeccios, cu varsta precum _i cu dezechilibrele electrilitic _i metabolic secundare. n prezent, numrul de colecistectomii  intervencia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar _i canalul cistic  este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor. CAPITOLUL 2 ANATOMIA ^I FIZIOLOGIA FICATULUI ^I A CILOR BILIARE 2.1. Generalitci privind aparatul digestiv Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importanca funccie de digestie _i absorbcie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbcia nutrimentelor _i excrecia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv _i glandele sale anexe. Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substancele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influenca enzimelor, fragmentate n constituencii lor chimici _i absorbite. Digestia se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv. Aparatul digestiv se mparte n dou segmente: Cefalic  cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe _i faringele. n aceast porciune alimentele sunt prinse de buze, dinci _i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv _i transportate n segmentele inferioare prin degluticie. Organele olfactive _i gustative controleaz compozicia chimic a alimentelor. Truncal  cuprinde porciunea de la originea esofagului pn la anus: esofag, stomac, intestin subcire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent _i sigmoidian _i rect). Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n stomac _i se definitiveaz n intestinul subcire, unde substancele nutritive sunt absorbite n capilarele sanguine _i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul _i un numar mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentacie _i putrefaccie, transportate _i eliminate la nivelul rectului _i anusului. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul _i pancreasul. 2.2. Anatomia ficatului Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman. A_ezare: Este situat n cavitatea abdominal  etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se nume_te loja hepatic. Configuracia extern: Are forma unui semiovoid, a_ezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlcimea de 8 cm _i greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare ro_ie-crmizie, datorit cantitcii mari de snge pe care o concine. Ficatul prezint trei fece: Faca superioar (diafragmatica) este convex n sus _i vine n raport cu diafragmul _i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept _i lobul stng, delimitaci de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac. Faca inferioar (viscerala) este concav _i vine n raport cu: stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept _i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faca se afl trei _ancuri: _antul antero-posterior (sagital) drept. Adposte_te n porciunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. _antul antero-posterior (sagital) stng. Adposte_te n porciunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius. _antul transvers. Se ntinde ntre cele dou _ancuri sagitale. Concine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic: artera hepatic, vena port, ductul hepatic, limfaticele _i nervii. Aceste _anturi delimiteaz patru lobi: drept, stng, caudat _i al lui Spiegel. Faca posterioar o continu pe cea superioar _i vine n raport cu peretele posterior al cavitcii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11. Mijloace de fixare: Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar _i pediculul hepatic. Structura: Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele: coronar, triunghiular stng, triunghiular drept _i falciform, acesta din urma concinnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) _i apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine _i formeaz pereci lamelari conjunctivi care, mpreun cu receaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli. Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic _i funccional a ficatului. Are forma unei piramide a_ezate cu baza spre suprafaca ficatului _i vrful spre interior. In secciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare _i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaciile portale (Kiernan). Aceste spacii concin: cesut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice _i filete nervoase. Sngele circul de la spaciul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaciul port. Celulele hepatice sunt a_ezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile recelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice _i peretele capilarelor se afl spaciul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spacii nguste numite canalicule biliare, care nu au pereci proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare _i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinaci se unesc ntre ele _i formeaz la nivelul spaciilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele _i dau na_tere la dou canale hepatice  drept _i stng  corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc _i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se une_te cu canalul cistic _i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare _i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun _i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofunccional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acela_i vas _i care _i vars bila n acela_i canalicul biliar. Vascularizacia ficatului este realizat de: Artera hepatic ia na_tere din trunchiul celiac. La nceput continu direccia acestuia _i cnd ntalne_te vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie _i artera gastroduodenal. Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt _i stang. D o serie de colaterale: artera piloric, artera cistica, ramuri terminale. Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt _i arterele pancreaticoduodenale anterioar _i posterioar. Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia na_tere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang. Acesta se vars n vena splenic, care se une_te in continuare cu vena mezenterica superioar_ (care dreneaz_ intestinal subcire, pancreasul _i colonul drept) _i care este continuat cu direccia spre ficat de vena port. Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai prime_te: vena gastrica stang, vena piloric _i vena pancreaticoduodenal_ superioar dreapt. Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri: Dreapt, scurt care prime_te cele dou vene cistice _i stang, lung care e n legatur cu cele dou vene obliterate, canalul lui Arantius _i vena ombilical a ligamentului rotund. Vena port are o lungime de 8-10 cm _i un calibru de 15 mm. Venele suprahepatice: (4 grupe) principale _i accesorii ajung la faca posterioar a ficatului, pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde. Inervacia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le prime_te de la plexul celiac _i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon. 2.3 Caile biliare extrahepatice Sunt constituite din: Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc. Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept _i stang. El coboara n marginea liber a micului epiplon _i fuzioneaz, la nivelul marginii superioare sau napoia primei porciuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm. Canalul coledoc prezinta 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden. Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic. Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml. Prezinta 3 portiuni: fundul, corpul si colul. Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate. Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic. Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului. Structura veziculei biliare: la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmencii biliarii. Celulele sale particip la procesul de resorbcie a apei (concentrarea bilei) _i la elaborarea unor constituenci biliari (grasimi _i colesterol). Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului: Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul gtului _i se mparte n ramurile dreapt si stang. Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte. Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului _i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici. Inervacia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin n plexul hepatic anterior. Funcciile veziculei biliare sunt urmatoarele: de rezervor, de concentrare _i resorbcie, de secrecie _i de contractilitate. Canalul cistic este cudat pe colul vezical; se ndreapt n jos, la stnga _i napoi _i se termin n unghi ascucit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului _i a canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col _i canalul cistic se afl sfincterul vezicular. 2.4. Funcciile ficatului Funcciile ficatului sunt importante _i variate: ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din substancele care dep_esc nevoile imediate ale organismului, degradeaz _i sintetizeaz diferite substance, ia parte la mencinerea compoziciei plasmei, mencine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai u_or, sintetizeaz fermencii necesari funcciilor proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei _i controlez debitul sanguin, opre_te ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor ro_ii, intervine n termoreglare, secret _i excret bila. 2.5. Bila _i rolul ei n organism Bila este format de celulele hepatice _i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreciei este mai redus noaptea _i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbcie de ap _i ioni _i prime_te o cantitate de mucus. Compozicia bilei Ap (97%) Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei _i sunt reprezentate de glicolat _i taurocolat de sodiu. Procentul srurilor biliare variaz n funccie de alimentacie. Ajunse n intestin, ele trec n circulacia venei porte _i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. In felul acesta se stabile_te circuitul enterohepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funccii: La nivelul intestinului emulsionez grsimile _i potenceaz lipaza pancreatic. Formeaz cu grsimile complec_i coleinici solubili n ap, permicnd astfel absobcia grsimilor _i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K _i F. Stimuleaz peristaltismul intestinului  rol laxativ. Mencin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefaccie  rol antiputrid. Stimulez formarea bilei  rol coleretic. Pigmencii biliari (0,5%) sunt reprezentaci de bilirubin _i biliverdin. Iau na_tere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor ro_ii btrne la nivelul ficatului _i al splinei. Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin _i apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pigmencii amintici.Fierul trece n plasm _i se une_te cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmencii biliari fiind produ_i de dezasimilacie ai hemoglobinei _i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excrecie. Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie _i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool _i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influenca unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-_i modifice proprietcile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit  indirect , iar cea conjugat  direct , dup comportamentul n timpul reacciei Van der Bergh (reaccie pozitiv n prezenca bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmencilor biliari n snge se soldeaz cu aparicia icterului (culoarea galben a tegumentelor _i a sclerelor) atunci cnd bilirubina cre_te peste valoarea de 2 mg%. Reaccia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat _i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atencia. Dup ce au ajuns n intestin, pigmencii biliari sufer n continuare o serie de modificri. Bilirubina este transformat sub influenca florei intestinale n urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat _i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o parte prin urin _i o parte este resorbit _i adus la ficat (circuitul enterohepatic). Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge _i ficat. n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic _i grsimi degradate. Cantitatea de colesterol cre_te n timpul sarcinii, precum _i n alimentacia bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului. Mencinerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20  1/30) are o deosebit importanc. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz calculi biliari. n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol _i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari _i vitamina D3. Lecitina (0,1%). Mucina- produs de pere_ii cilor excretoare _i ale veziculei. Substance minerale: clorura, fosfatul _i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4. Cantitci mici de: acizi gra_i, acid glicoronic, acid uric si uree. Celulele hepatice _i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare _i canalul hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz. binnd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil: bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care concine 97% ap _i 3% reziduu uscat (substanc organic _i anorganic); bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul alimentaciei. Este mai vscoas (concine mucus din mucoasa veziculei) _i mai concentrat n pigmenci biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin perecii acesteia). Mecanismul scurgerii bilei n duoden Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral _i pe cale reflex. Pe cale umoral  excrecia bilei n duoden e condus de colecistokinin, hormon care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu concinutul acid al acesteia _i unele principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice _i produce evacuarea bilei n duoden. Pe cale reflex  prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitaci receptorii Centripeci din mucoase; excitacia ajunge la sistemul nervos central _i de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare _i la sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contraccia veziculei _i bila de rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin, atta timp ct dureaz digestia. Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide _i se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contraccia sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au acciune contrar vagului. Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore. Funcciile bilei sunt importante _i se refer la fenomenele de digestie _i metabolism: Bila contribuie la neutralizarea reacciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermencii specifici (lipazele); ajut la absorbcia acizilor gra_i _i a unor substance solubile n grsimi (vitaminele). Contribuie la ntrecinerea peristaltismului intestinal. Contribuie la mencinerea echilibrului dintre diferici ioni n cursul digestiei. Contribuie la eliminarea unor produ_i de excrecie (pigmenci biliari, medicamente, metale). Accionez ca agent bacteriostatic, inhibnd cre_terea unor germeni patogeni. CAPITOLUL 3 COLECISTITA ACUT 3.1. Definicie Colecistita acut este o afecciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo- patologic prin inflamacia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsocit de febr _i modificri locale. 3.2. Etiopatogenie  factori favorizanci Modificrile morfologice _i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n esenc de obstruccia infundibulo-cistic. Aceasta are mai multe cauze: litiaza vezicular _i cistic; torsiunea, angulacia _i cudarea canalului cistic; malformacia canalului cistic; prezenca anomaliilor vasculare; fibroza secundar inflamaciei canalului cistic; compresiunea cisticului prin aderenc; periduodenita; inflamacia _i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic; blocarea prin parazici (ascarizi); compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici; infiltracia neoplazic; colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus. Obstruccia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncciunea dintre canalul cistic _i gtul veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecinca fiind concentrarea bilei _i cre_terea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce hrnesc perecii veziculei, determinnd n final inflamacia acut a acestora. Resorbcia apei _i a srurilor biliare de mucoasa veziculei determin cre_terea concentraciei pigmencilor biliari, carbonatului de calciu _i colesterolului. Acest amestec de substance concentrate provoac inflamacia chimic _i cre_terea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd _i el cre_terea presiunii intraveziculare, element patogenic esencial n colecistita acut. Concinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu concine n prima faz bacterii. Cre_terea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine _i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstrucciei. La bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigacie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamacia acut, necroza ischemic _i perforacia veziculei biliare. Colecistitele acute infeccioase primitive sunt foarte rare _i se ntlnesc n special la copii. De cele mai multe ori infeccia este secundar. Ea se grefeaz u_or datorit rezistencei sczute a perecilor ischemiaci, aflaci sub presiunea concinutului vezicular. Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecvenci provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infeccia se produce fie pe calea circulaciei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infeccia este provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas). 3.3 Anatomie patologic Principalele leziuni n colecistite acute sunt: Congestia _i edemul perecilor veziculei; Colecistul este mrit, sub tensiune, cenu_iu-ro_iatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele seroasei congestionate; Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderence n structurile nvecinate; Perecii veziculei tumefiaci. La seccionare elibereaz o bil subcire, albicioas sau muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic; Perecii de culoare ro_u nchis, presraci pe secciune cu focare hemoragice _i purulente (n fazele avansate ale bolii); Pe mucoas ulceracii mari, cu margini zdrencuite, acoperite cu placarde purulente; Denudarea muscularei, prin disparicia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate ale bolii); Microabcese la nivelul _i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare _i eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas); n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenu_ii sau cu aspect marmorat. La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid; Perforacia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat. 3.4. Simptome Durerea abdominal este declan_at de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relacia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declan_eaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%. Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare _i subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violenc spre dreapta. Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este _i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul _i fosa iliac dreapt, situcie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlne_te iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia  n bar sau n regiunea lombar superioar predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforacia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin disparicia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar). Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi _i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever _i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parcial _i temporar la analgezice _i antispastice. Un alt simptom este greaca nsocit de vrsturi. Inicial se elimin alimentele consumate, stagnate obi_nuit intragastric, dup care apare concinutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. Aversiunea fac de alimente este total _i intoleranca gastric obi_nuit. Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzacie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat _i constipacia frecvent. Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitacie, uneori frison _i febr. Dac predomin infeccia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsocit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporciile _i extinderea inflamciei la cile intra _i extrahepatice. Dac leziunea e cantonat la colecist, febra se mencine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilacii ample reflect extinderea infecciei dincolo de colecist _i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu icter _i frisoane repetate se traduce prin aparicia unei complicacii (angiocolita acut). Icterul este rar ntlnit _i este provocat de extinderea inflamaciei la canalul coledoc, de prezenca unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaciei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens _i nu este nsocit de prurit. Frecvenca pulsului este paralel cu cre_terea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile. 3.5. Examenul clinic Examenul clinic obiectiv evidenciaz o cre_tere a hipocondrului drept _i a porciunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenciat prin percucia anterioar _i posterioar a grilajului costal drept. Cnd inflamacia determin gangrena perecilor _i perforacia veziculei, apare contractura muscular, datorit iritaciei peritoneale (peritonita biliar). Cnd cesuturile din jur prinse de inflamacie formeaz un bloc subhepatic, palparea evidenciaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic _i cu limite _terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici. Mi_crile respiratorii sunt scurte _i sacadate, deoarece inspirul amplu _i profund intesific durerea, prin efectul de cre_tere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Murphy prezent (+). 3.6. Examene complementare Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive _i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind: analize biologice; analize radiologice; alte examene. Analize biologice AnalizaLimite fiziologiceVariacii n cadrul bolii _i condicii de producereHemoleucograma complet: -Hematii -Leucocite -Trombocite -Polinucleare: neutrofile eozinofile bazofile -Mononucleare: limfocite monocite plasmocite -Hemoglobin: brbat femeie -Hematocrit: brbat femeie 4-5 mil./mm3 4.000-10.000/mm3 25.000-400.000/mm3 65% 2-3% 0,5-1% 25-28% 6-7% --- 13,5-17,5 g% 12-16 g% 41-53% 36-46%Leucocitoza cre_te pn la 15.000/mm3 n formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie. Leucocitoza cre_te peste 20.000/mm3 n formele complicate. La bolnavii vrstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale _i n formele severe ale bolii.Viteza de sedimentare a hematiilor3-5 mm la 1 or 5-10 mm la 2 orePoate cre_te n prezenca infecciei.Enzimele serice: TGO transaminaza glutamooxalacetic TGP transaminaza glutamopiruvic 4-13 U.I. 5-17 U.I.Cresc valorile n prezenca icterului.Amilaze serice Amilaze urinare230-2.700 U.I./1 5.000-8.000 U.I./1Hiperamilazemie _i hiperamilazurie moderat, n cazul asocierii cu fenomene de pancreatit acut.Bilirubina total: direct (conjugat) indirect (neconjugat)0,8-1 mg% 0,025 mg% 70% din totalHiperbilirubinemie, cu predominenca celei directe n inflamacia canalului coledoc sau n calculoza coledocian.Teste funccionale hepatice: colesterol total colesterol esterificat lipide totale fibrinogen 150-250 mg% 90-110 mg% 400-800 mg% 200-400 mg%Scad rar, atunci cnd procesul inflamator invadeaz patul vezicular _i cnd parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice.Tubajul duodenal n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon _i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator: bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis. bila C (hepatic), galben clar. Probele A, B _i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere: Microscopic: se pot evidencia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator). Citologic: se evidenciaz eventualii parazici (lamblii). Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur _i antibiogram. Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea _i pH-ul. La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situacii patologice: Lipsa bilei A arat existenca unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicacie cu ciuperci. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existenca unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit. Lipsa bilei B reprezint existenca unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar. Lipsa bilei C relev obstruccia canalului hepatic comun. Aparicia tardiv a bilei C n cantitate mic _i nsocit de durere n hipocondrul drept, relev hipertonie biliar. Examene radiologice Radiografia abdominal pe gol: poate evidencia calculi radioopaci, vezicul  de porcelan , bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen _i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas). Colecistografia: este o radiografie cu substanc de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informacii asupra prezencei calculilor _i asupra funcciei colecistului. Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanc de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) _i funccional (arat puterea de concentrare, contractilitatea _i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu prudenc, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicacie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian. Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic. Folose_te ca trasor izotopul 99-Techneciu, asociat cu o substanc care se elimin din hepatocit n cile biliare. Alte examene Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer informacii despre colecist, starea hepatocoledocului _i modificrile pancreatice satelite. De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngro_at, edemaciat, adesea cu dublu contur. Concinutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr, plutind n concinut. Frecvent se evidenciaz calculi inclavaci n regiunea infundibulo-cistic. Tomografia computerizat: poate preciza grosimea perecilor veziculari, calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea concinutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia. Electrocardiograma: n caz de suferinc coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar _i agraveaz episoadele de angin la vechii angino_i, att clinic ct _i electrocardiografic. 3.7. Diagnostic Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori: anamnez; tabloul clinic; analiz de laborator _i explorri funccionale. 3.8. Diagnostic diferencial ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezenca unei colici biliare, de intensitate mare _i constant, rezistent la terapia analgezic _i antispastic, nsocit de febr _i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar _i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar. Colecistata acut terbuie diferenciat de: Pancreatita acut; Ulcerul gastro-duodenal perforat; Litiaza vezicular; Cancerul vezicular; Infarctul miocardic; Colica reno-ureteral dreapt; Apendicita acut cu sediu subhepatic. Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbacii sub 50 ani, care prezint durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai pucin exprimate _i o cre_tere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit. Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens _i mai extins, nsocit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare. Litiaza vezicular fr inflamacie creeaz confuzie prin prezenca unei colici intense _i persistente. Nu se nsoce_te ns de aprare muscular _i semne acute de inflamacie. Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin electrocardiogram _i sindromul biomural specific. 3.9. Evolucie, complicacii, prognostic Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt: Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic abdominal, greac, vrsturi, inapatenc, cefalee, agitacie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie. Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat: durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3. Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic _i filiform, adesea aflat n discordanc cu o temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendinca de prbu_ire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezint tahipnee _i oligurie. Leucocitoza dep_e_te 15.000-20.000/mm3. examenul local este n discordanc cu starea general: se palpeaz un abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast form este o urgenc chirurgical. Evolucia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator _i de gravitatea infecciei. Complicaciile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvencei: colecistopancreatita acut; epiemul cascular; coloperitoneu (perforacie) localizat sau generalizat; plastronul colecistic (peritonia plastic localizat); hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice; supuracii pericolecistice (abcese n jurul colecistului); inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar); fistule biliare. Letalitatea cre_te cu vrsta _i n condiciile existencei unor boli sistematice. Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezenca unei formaciuni tumorale n hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3. n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgenc chirurgical. n perforacia vezicular prognosticul depinde _i de intervalul de timp dintre debutul crizei _i momentul intervenciei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil. 3.10. Tratament Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical _i profilactic. Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct _i pentru urmrirea evoluciei bolii de baz _i aplicarea tratamentului adecvat. Tratamentul medical Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injeccii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament _i intervencia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghec pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta cre_te spasmul cilor biliare. Spasmul cilor biliare _i al duodenului, invariabil prezent, contribuie _i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folose_te: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent _i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent. Suprimarea secreciei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical. Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declan_eaz secrecia pancreatic, fluxul biliar _i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie gastric cu efecte asupra funcciei biliare _i pancreatice privitor la fluxul _i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza _i distensia gastric produc vrsturi. Suprimarea secreciei _i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiracia gastric prin sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaciei orale, inclusiv a hidratrii orale _i prin administrarea unei medicacii anticolinergice care se adreseaz _i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin _i scobutilul). Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic _i caloric. n formele u_oare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mu_ecel sau suntoare. n formele medii _i grave aportul hidric, electrolitic, caloric _i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu solucii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum _i solucii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratacia _i alimentacia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat. Prevenirea _i tratamentul infecciei biliare _i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel pucin n faza inicial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infeccia lipse_te. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli _i enterococ. Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecciei secundare _i pentru tratamentul infecciei primitive _i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului _i tratamentul antibiotic anterior. Cnd nu exist semne de perforacie, antibioticul de eleccie este ampicilina administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentracii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) _i asupra bacililor gram (-), cu excepcia piocianicului. n cazurile severe, cu evolucie spre complicacie _i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri: Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi. Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceea_i doz ca mai sus). Gentamicin (aceea_i doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generacia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore. La tratamentul medicamentos se mai adaug: antiseptice _i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsocite de clisme evacuatoare. antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin. sedative: Hidroxizin, Diazepam. Tratamentul dietetic n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mu_ecel sau suntoare. A doua _i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit _i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente u_or digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copci, carne de vit preparat rasol sau peri_oare, unt, compot, peltea sau mere. Dup externare bolnavul va cine un regim de crucare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pe_te rasol, bor_. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras _i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuci, rnta_urile, fina prjit _i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fraccionat _i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete). Tratamentul chirurgical Colecistita acut este cea mai frecvent complicacie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical _i se efectueaz n trei situacii: operacia de urgenc; operacia precoce; operacia ntrziat. Operacia de urgenc se adreseaz paciencilor care prezint la internare o complicacie (perforacie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic. n majoritatea cazurilor se face o operacie precoce n primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanc elementar al strii bolnavului _i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic _i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervencia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze _i diseccia devine dificil _i primejdioas. Operacia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast situacie se corecteaz mai nti afecciunile asociate pentru mic_orarea riscului operator. Tot o operacie ntrziat se face pacientului cu simptome u_oare _i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut inicial. Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic _i nu scade semnificativ mortalitatea _i morbiditatea fac de operacia precoce. n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervencii chirurgicale: Colecistectomia laparoscopic Realizat pentru prima oar n 1987, n Franca, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucure_ti. Ea are la baz cteva principii: Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitcii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm Hg. Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm. Laparoscopul, la care este ata_at o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permicnd inspeccia ntregului spaciu intraperitonial. Camera de luat vederi ata_at de telescop mre_te de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat _i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar. Avantajele acestui tip de intervencie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescenc mult redus fac de colecistectomia clasic, reluarea alimentaciei complete _i a activitcii fizice integrale la scurt timp _i cicatrice postoperatorii miniscule. Contraindicaciile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficience respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicacia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervencie de refacere a continuitacii scurgerii bilei n tunul digestiv. Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experienca, manualitatea _i spiritul de orientare al chirurgului. Colecistostomia Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer _i dac este posibil evacuarea calculilor. De_i nu asigur vindecare, poate constitui solucia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervencie chirurgical. Ulterior dup dep_irea pericolului vital imediat _i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical. Colecitectomia Este intervencia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar _i canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra _i a _aptea de la criza acut, cnd procesel plastice _i aderencele periveziculare nu s-au organizat nc. Intervencia se face cu anestezie general. Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai pucin la riscul lezrii cii biliare principale. ngrijirile postoperatorii sunt cele obi_nuite ntr-o intervencie pe abdomen. Antibioterapia continu cu formula inicial preoperator (se prefer Ampicilina). Cre_terea mortalitcii prin colecistita acut este consecinca vrstei avansate, severitcii litiazei biliare cu evolucie ndelungat _i temporizrii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct _i faptul c tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicacie operatorie. Tratamentul profilactic Urmre_te prevenirea factorilor care favorizeaz aparicia afecciunii: Depistarea _i tratarea precoce a infecciilor microbiene de vecintate. Tratarea dischineziei biliare _i a diabetului zaharat. Depistarea _i tratarea chirurgical a litiazei biliare. Combaterea obezitcii. Tratarea afecciunilor endocrine _i a tulburrilor din climax. Alimentacia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime. Combaterea tendincei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale. CAPITOLUL 4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd cono_tince tehnice necesare _i avnd un simc al responsabilitcii foarte dezvoltat. Funcciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, cinnd cont de nevoile afective, spirituale _i fizice _i n observarea _i comunicarea ctre ceilalci membri ai echipei de ngrijire a condiciilor ce exercit un efect important asupra sntcii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau n: rol de ngrijire; promovarea igienei spitalice_ti; organizarea _i gestionarea ngrijirilor; pregtirea _i perfeccionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante _i cadrele auxiliare; educarea sanitar a paciencilor _i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntcii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii _i recuperare. 4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de ncelegere ntre medic _i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, lini_tindu-l, explicndu-i cu solicitudine _i fermitate n ce const examenul _i importanca lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact _i finece, pentru a nu provoca mi_cri inutile _i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise _i s nu se circule prin camer. Pentru a cine seama de simcul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n pozicia adecvat examinrii: decubit dorsal cu bracele ntinse _i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept _i decubit lateral stng, aducnd n acela_i timp mna la ceaf. Ea va sta n faca doctorului, de cealalt parte a patului _i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace _i s se a_eze n pozicia preferat (antalgic). 4.2. Conduita de urgenc a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar Asistenta medical va a_eza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie _i urin pentru urobilinogen _i pigmenci biliari. Va pregti medicamente pentru calmarea durerii _i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicacia doctorului, pentru a nu masca evolucia acut a bolii sau o perforacie. Asistenta medical va administra: antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore; antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute; antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan _i Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infecciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore. Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice _i acidobazice (n funccie de rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele u_oare (ceai de mu_ecel, suntoare) _i n formele medii _i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi _i solucii de electrolici (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaciei va aplica punga cu gheac la nivelul hipocondrului drept. 4.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obcinute au o mare importanc n confirmarea diagnosticului clinic _i aprecierea: gravitcii evoluciei, apariciei complicaciilor, eficacitcii tratamentului _i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cuno_tince teoretice precise _i manualitatea corespunztoare. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui _i dndu-i informacii asupra modului de desf_urare a tehnicii. Ea va avea o evidenc precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri _i i va urmri ndeaproape s respecte condiciile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi _i ace de unic folosinc, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va concine: numele bolnavului, numrul salonului _i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut _i data recoltrii. Toate produsele le va transporta ct mai rapid _i cu mare grij la laborator. Recoltrile efectuate de asistenta medicalProdusul _i modul de recoltareHemoleucogram completsnge, punccie venoas: 2 ml n sticluc EDTAVSHsnge, punccie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiuEnzimele serice TGO _i TGPsnge, punccie venoas: 5 ml snge simpluAmilaze sericesnge, punccie venoas: 5 ml snge simpluBilirubinemiesnge, punccie venoas: 2 ml snge simpluColesterol + lipide totalesnge, punccie venoas: 5 ml snge simpluFibrinogensnge, punccie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml citrat de sodiuAmilaze urinare50-100 ml urina de dimineacPigmenci biliari, urobilinogenTubaj duodenalprobe bil A, B, C 4.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funccionale Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru _i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului _i instituirea unui tratament corespunztor. Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen _i c va trebui s stea lini_tit n timpul desf_urrii lor. l va nsoci la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace _i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfr_it l va ajuta s se mbrace _i-l va nsoci napoi la salon. Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi _i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 _i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicacia doctorului). Asistenta medical va testa toleranca pacientului la Razebil _i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu pucin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenu_uri de ou frecate cu zahr). l va nsoci la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 _i respectiv 3 ore nainte. Va testa toleranca pacientului la Pobilan, urmrind cu atencie aparicia unor efecte secundare _i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal _i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substanca asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film. Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atencie, obcinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti _i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n dimineca examenului s scoat proteza dentar _i s ocupe pozicia _eznd pe marginea patului. Asistenta va pregti _i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvic renal, mu_ama _i travers, o pern cilindric, solucie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% _i 20 ml Bicarbonat de sodiu. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic _i psihic al pacientului: la aparicia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. Dac examenul nu reu_e_te n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-_i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon _i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical _i va reorganiza locul de munc, ducnd probele de bil la laborator _i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare. 4.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acut n timpul spitalizrii _i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariciei complicaciilor _i a recderilor el trebuie s decin o sum de cuno_tince care i vor permite s se ngrijeasc singur _i s-_i rezolve astfel problema de sntate. Inicial asistenta va evalua cuno_tincele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivacia pe care o are bolnavul _i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educacie. Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ie_irea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discucia cu pacientul _i familia, pliante, reviste _i demonstracia practic. Pacientul cu colecistit acut va cunoa_te: evolucia, tratamentul _i complicaciile bolii; regimul dietetic n cursul spitalizrii; regimul dietetic de crucare dup externare cu durata de 6 luni 1 an _i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renuncarea la fumat _i la alcool; revenirea la control de dou ori/an _i ori de cte ori starea lui o necesit: Asistenta medical va comunica _i paciencilor ce nu sufer de colecistit acut modalitacile _i conduita de prevenire a acestei afecciuni. 4.6. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoa_te medicamentele pe care le administreaz dup inscripcie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injeccii le va pstra pn la desf_urarea efectelor lor. nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate _i integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictece calea de administrare, dozajul prescris _i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezenca ei. l va informa pe bolnav asupra efectului _i reacciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condicii de strict asepsie, folosind materiale _i instrumente de unic folosinc sau sterilizate. Asistenta va tia _i va aspira n sering toate fiolele n faca bolnavului. Ea va semnala orice intoleranc _i reaccii adverse medicului. 4.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului _i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operacie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va lini_ti bolnavul, asigurndu-l c anestezia _i operacia sunt benigne _i i va da exemplu de bolnavi operaci cu evolucie favorabil. i va comunica lui _i familiei data _i ora exact a operaciei _i l va asigura pe pacient de prezenca ei permanent lng el. Asistenta medical va pregti bolnavul prin: Pregtirea general Asistenta medical va nota n foaia de observacie bilancul clinic _i paraclinic al bolnavului. Bilancul clinic va concine: antecedente familiale, patologice _i chirurgicale, vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecciunile prezente, valoarea tensiunii arteriale _i a pulsului. Bilancul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor. Explorare/AnalizMod de realizareValori normaleSistemul de coagulare: Timp de sngerare Timp de coagulare Timp Quick (de protrombin) Timp Howell  Punccie pe faca anterioar a lobului urechii Punccie venoas 3 ml snge simplu Punccie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat Na      2 -4 6 -12 12  -16  60  -120  Elemente figurate ale sngelui: Leucocite Hematii Trombocite Hematocrit Punccie venoas 2 ml snge n sticluc EDTA 4.000-10.000/mm3 4-5 mil./mm3 250.000-400.000/mm 36-46%VSHPunccie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de Na3-5 mm la 1 or 5-10 mm la 2 oreGrup _i Rh sanguinPunccie venoas 2 ml snge simplu sau pe fluorur de NaAparat respirator: Radiografie pulmonarAparat renal: Uree Creatinin Acid uric Glicemie Sumar urin Punccie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml fluorur de Na 50-100 ml urina de dimineac 20-40 mg% 0,6-1,3 mg% 3-7 mg%Aparatul cardiovascular: EKGFunccie hepatic: TGO TGP Timol Sulfat Zn Punccie venoas 5 ml snge simplu Punccie venoas 2 ml snge simplu 4-13 U.I. 5-17 U.I. 1,5 U.MacLagan 10-40 U.VernesElectroforeza proteinelorPunccie venoas 3 ml snge simpluAlbumine 60% Globuline: 1= 3-4% 2=9-11% (=12-14% (=15-18%Fibrinogen Colesterol total Lipide totale Tubaj duodenal Ecografie hepatoabdominal Colecistografie Colangiografie Punccie venoas: 9ml snge + 1 ml citrat de Na Punccie venoas: 5 ml snge simplu Bil A, B, C.200-400 mg% 150-250 mg% 400-800 mg%Alte constante: Ionogram sanguin pH-ul sanguin rezerva alcalin  Punccie venoas Punccie venoas fr garou: snge pe heparin n condicii de strict anaerobioz sau n seringi perfect etan_e aduse pe ulei de parafin. Punccie venoas: 10 ml snge pe 50 mg oxalat de K Na+=135-150mEq/1 K+=3,5-5 mEq/1 Ca+2=5-5,5 mEq/1 Cl-=95-110 mEq/1 7,3-7,4 57-75 vol CO2% Pregtirea local Cu o zi naintea intervenciei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la pat, s consume un regim u_or digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du_. Asistenta va rade regiunea abdominal, dac este proas _i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicacia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaciei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de observacie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicacia medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas _i _osete n picioare. Va verifica dac bolnavul _i-a scos protezele _i bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura _i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap _i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele _i va nsoci bolnavul la sala de preanestezie. 4.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat Dup terminarea operaciei, asistenta se va interesa cum a decurs intervencia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie _i funcciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiracia (ritm _i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor _i a tegumentelor, diureza _i le noteaz n foaia de observacie. Permanent va observa aspectul _i comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va bran_a sonda la sursa de aspiracie continu _i la borcanul gradat. Va verifica buna funccionare a sursei de aspiracie, dac sonda este bine fixat _i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observacie volumul _i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic _i psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps _i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observacie cantitatea _i aspectul urinii, anuncnd doctorului orice semne ale unei eventuale infeccii (hematurie, urin tulbure, temperatur). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiciile de asepsie. La indicacia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infeccia urinar. Asistenta medical va supraveghea tubul de dren _i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie cudat _i s fie permeabil, notnd n foaia de observacie volumul _i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul _i-l va retrage cciva cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicacia medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicacie _i va efectua pansamentul steril al plgii _i al orificiului din jurul tubului. Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor _i va recolta snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice _i n funccie de starea bolnavului ionograma saguin. Asistenta medical va prepara toate substancele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injecciile _i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, aparicia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funccie de situacie. Asistenta va calcula bilancul hidric al bolnavului. CAPITOLUL 5 CAZURI CLINICE CAZUL CLINIC Nr. 1 Bolnavul E.M., n vrst de 45 ani, se prezint la camera de gard, plngndu-se c dimineaca la trezire are un gust amar n gur _i senzacie de ru. El ne relateaz c de_i nu face abuz, i place s mnnce bine, prefernd carne, grsimi, prjeli, fri_c, smntn. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. n urma unui examen medical ce i se face, observm c acesta prezint o jen dureroas n hipocondrul drept, o respiracie de 23/min, puls 62 bti/min, T.A. 140/40 mm Hg. De profesie factor po_tal pacientul ne relateaz c deseori ajunge acas obosit, extenuat, avnd n vedere condiciile de munc, efortul fizic depus _i deplasrile zilnice. Divorcat de 5 ani, bolnavul locuie_te cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai poveste_te c de dou zile este constipat, fapt care s-a mai ntmplat n ultima perioad. Bolnavul este o persoan religioas, mergnd ori de cte ori are ocazia la biseric cu fiicele sale. Pacientul ne relateaz c din cauza unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate dormi _i nu se poate odihni. El nu are n trecut dect o operacie de apendicit la vrsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) _i nu prezint alergii. Examene paraclinice _i rezultatele acestora: Hematii=4,3 mil/mm3 Leucocite=10.000/mm3 VSH=7 mm/1h Glicemie=90 mg% Hemoglobin=43% Trombocite=380.000/mm3 Colesterol total=260/mg% Fibrinogen=300 mg% TGO=7U.I. TGP=12U.I. Bilirubin total=1,8 mg% Bilirubin direct=0,54 mg% Bilirubin indirect=1,26 mg% Uree=30 mg% Creatinin=0,9 mg% Acid uric=3,2 mg% Amilaze serice=300U.I./1 Amilaze minore=6.000U.I./1 La internare se mai constat c temperatura este de 36,8oC, diureza de 1.200 ml, micciuni fiziologice. Nevoi prioritare perturbate: Nevoia de a bea _i de a mnca: Semne de dependenc: Dureri n hipocondrul drept Oboseal la efort Alimentacie necorespunztoare Consum ridicat de alimente grase Gust amar, arsuri epigastrice, balonri. Sursa de dificultate: Datorit necunoa_terii principiilor alimentare. Problema: Alimentacia inadecvat prin deficit. Obiective: Pacientul s cunoasc _i s respecte principiile unei alimentacii corecte n decurs de 48 ore. Acciuni: Acciuni cu rol propriu: i explic pacientului principiile unei alimentacii corecte i nvc valoarea nutritiv a alimentelor Con_tientizez pacientul asupra importancei regimului alimentar n mencinerea sntcii sale Explorez gusturile _i obiceiurile alimentare _i n funccie de acestea i ntocmesc un regim alimentar Fac bilancul lichidelor ingerate _i al celor eliminate Administrez medicacia prescris de medic mpotriva arsurilor, balonrilor _i senzaciei de greac Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate l sftuiesc s evite consumul de alimente _i lichide reci Actiuni cu rol delegat: Perfuzii cu glucoz 5%, 1.500 ml/zi Algocalmin 3 fiole/zi Papaverin 4 fiole/zi Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi Scobutil compus 1 fiol la 8 ore Evaluri: Pacientul a nceles necesitatea regimului alimentar _i principile unei alimentacii corecte A ingerat n 24 ore 1.500 ml lichide _i a eliminat 1.200 ml Respect dieta adecvat de proteccie a ficatului _i colecistului Nevoia de a elimina Semne de dependenc: Constipacie Manifestri prin stare de disconfort Balonri Sursa de dificultate: Alimentacie necorespunztoare Problema: Constipacia Obiective: Pacientul trebuie s aib un tranzit intenstinal n limite fiziologice (24 ore) Acciune: Acciuni cu rol propriu: Determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide Servesc pacientului ceai nendulcit, clduc, sup de morcovi n a_a fel nct n primele 24-48 ore s aib o alimentacie lichid Stabilesc pacientului orar de exercicii fizice Stabilesc un orar regulat al alimentaciei n funccie de activitcile lui Sftuiesc pacientul s evite alimentele bogate n fibroase Urmresc _i notez n foaia de observacie consistenca _i frecvenca scaunelor Administrez la indicacia medicului laxative Acciuni cu rol delegat: Supozitoare cu glicerin, 1 supozitor Laxativ 1 drajeu seara Evaluri: Pacientul a avut 2 scaune n primele 36 ore, iar n a 4 zi _i-a recptat tranzitul intestinal  3 scaune/zi Diureza este normal de 1.300 ml Nevoia de a se odihni _i de a dormi Semne de dependenc: Disconfort la trezire i este team de boala sa Are probleme la serviciu Anxios, apatic Insomnie Plictiseal _i nervozitate Scderea puterii de concentrare Sursa de dificultate: Probleme de serviciu Teama de boala sa Problema: Insomnie relativ Obiective: Pacientul s aib un somn normal, conform necesitcilor sale _i s dispun de un program de odihn Acciuni: Acciuni cu rol propriu: ntocmesc un orar corespunztor de odihn _i somn Diminuarea anxietcii pentru exprimarea sentimentelor _i emociilor Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare _i destindere i diminuez inconfortul, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu i ofer o can cu lapte cald seara nainte de culcare Administrez tratamentul medicamentos la indicacia medicului Acciuni cu rol delegat: Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore Extraveral 1-2 comprimate la nevoie Evaluare: Pacientul ascult muzic nainte de culcare i place s bea lapte cald seara A nvcat tehnici de relaxare A dormit 6 ore n a doua noapte Are somn lini_tit, neagitat fr vise CAZUL CLINIC Nr. 2 M.S. n vrst de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistit cronic urmeaz s fie operat peste dou zile. El prezint coloracie nchis a tegumentelor, dureri care se accentueaz progresiv, atingnd o intensitate maxim n cteva ore _i cednd brusc. Durerea radiaz sub rebordul costal drept regiunea dorsolombar, scapular, n umrul drept. Bolnavul prezint stare febril cu transpiracii abundente, frisoane _i stare general alterat. La examenul medical efectuat se observ vezicula biliar palpabil _i sensibil. Prezint o respiracie greoaie, este anxios, agitat _i nervos din pricina durerilor. M.S. este familist, locuie_te cu socia sa ntr-un apartament cu dou camere. Se ncelege bine cu fiul su _i are o relacie armonioas cu vecinii din bloc. Adesea merge n parc se plimb sau joac table cu prietenii. Pacientul prezint o igien corespunztoare, are un orar de mese regulat. Fiind pensionar _i el _i socia sa se gndesc _i se tem din pricina strii lor de sntate, ascunznd ns aceast team n faca fiului lor pentru a nu-l ngrijora. Rezultatul analizelor: Hematii=4 mil./mm3 Leucocite=8.600/mm3 Hemoglobin=12% Hematocrit=38% VSH=15 mm/1h Trombocite=350.000/mmm3 TGO=10 U.I. TGP=14 U.I. Lipide totale=560 mg% Fibrinogen=350 mg% Glicemie=120 mg% Colesterol total=190 mg% Colesterol esterificat=120 mg% Uree=26 mg% Creatinin=0,75 mg% Acid uric=2,9 mg% Bilirubin total=2 mg% Bilirubin direct=0,65 mg% Bilirubin indirect=1,35 mg% Amilaze serice=2.500 U.I./1 Amilaze urinare=6.400 U.I./1 Timol=2 U.MacLagan La internare, la examenul clinic, pacientul prezint temperatura 38,50C, puls 63 bati/min., respiracie dificil-26 respiracii/min., nlcime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin B(III). Bolnavul a avut varicel la 12 ani _i poart ochelari de vedere. Nevoi prioritare perturbate: Nevoia de a comunica Semne de dependenc: Stare general alterat, anxios Teama de boal _i de btrnece Nervozitate, nelini_te Teama de operacie, de boal o ascunde fac de familie Sursa de dificultate: Deficit de cuno_tince Problem: Frica de boal _i de intervencie chirurgical Obiective: Pacientul s-_i nving teama, s _tie _i s fie informat despre boal _i despre necesitatea intervenciei chirurgicale n decurs de 24 h Acciuni: Acciuni cu rol propriu: Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor i explic unele nociuni despre boal, importanca _i necesitatea operaciei l nvc cum s se ngrijeasc postoperator Ajut pacientul s-_i recunoasc _i s-_i nving anxietatea l nvc tehnica de relaxare Acciuni cu rol delegat: Fenobarbital 6 mg/kg corp/24h Nitrazepam 2 comprimate seara la culcare Evaluri: Pacientul a nvcat s-_i nving teama Este mai optimist, mai lini_tit, mai pucin anxios Pacientul a nceles necesitatea intervenciei chirurgicale A nvcat tehnici de relaxare A nceles necesitatea de a comunica cu cei din jur Nevoia de a respira _i de a avea o bun circulacie Problema: Alterarea ritmului respirator Obiective: Pacientul s-_i mbuntceasc ritmul respirator Acciuni: Acciuni cu rol propriu: i administrez pacientului tratamentul prescris de medic Pozicionare n pat ncerc s umezesc aerul din ncpere Aerisesc camera n mod constant Aduc pacientuluiun aport suficient de lichide Urmresc circulacia prin msurarea pulsului _i tensiunii arteriale Observ deprinderile de a respira ale bolnavului Instruiesc bolnavul s fac exercicii respiratorii Acciuni cu rol delegat: Miofilin 1 fiol/zi Evaluri: a doua zi pacientul avea dimineaca 24 respiracii/min. iar seara 22 respiracii/min. pacientul _i-a recptat ritmul respirator Nevoia de a-_i pstra temperatura n limite normale Semne de dependenc: Temperatura 38,50C Frisoane, dispnee Transpiracii abundente Icter Stare general alterat Anxios Sursa de dificultate: Dereglri funccionale date de boal Problema: Hipertermie Obiective: Pacientul s rmn n 24h la temperatura normal Acciuni: Acciuni cu rol propriu: Aerisesc camera Asigur mbrcminte lejer u_oar _i curat n frison nclzesc pacientul cu sticle cu ap cald Schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie Ajut la mencinerea igienei tegumentelor Pregtesc psihic pacientul Ofer pacientului lichide Fac bilancul ntre cantitatea de lichide ingerate _i eliminate Evaluri: Febrilitatea a sczut, pacientul avnd o temperatur de 38,10C dimineaca, iar a doua zi 37,50C CAZUL CLINIC Nr.3 I.P. vine la spital _i ne poveste_te c n urm cu dou ore dup ce a servit o mas consistent, cum de altfel obi_nuie_te, a nceput s simt dureri n punctul cistic, sub marginea inferioar a ficatului. Se plnge c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina sedentarismului _i a obezitcii. Pacienta n vrst de 40 ani are o nlcime de 160 cm _i o greutate de 84 Kg. Locuie_te cu socul ntr-o garsonier, este casnic _i _i c_tig existenca din diverse lucruri pe care le tricoteaz _i apoi le vinde. La interviul socului care a nsocit-o la spital afirm c bolnava iese rar din cas, este comod, are un ritm de viac sedentar, el fiind nevoit s o ajute la gospodria casei. I.P. are un aspect nengrijit, prezentnd transpiracii abundente _i igiena tegumentelor este necorespunztoare. i plac alimentele grase, are o alimentacie excesiv _i nu are un orar regulat de mese. Pacienta a avut menoracia la 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux normal, nu are nici o na_tere _i _ase avorturi. Ea a suferit o colic biliar n urm cu 4 luni.Grupa sanguin AB (IV) _i este alergic la algocalmin. La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 27 respiracii/min, puls 76, are micciuni fiziologice, tranzit intestinal ngreunat, diureza 1500 ml. Rezultatul analizelor efectuate: Hematii = 4 mil/mm3 Leucocite = 12.000/mm3 Trombocite = 260.000/mm3 Neutrofile = 63% Hemoglobinc = 12,3% Limfocite = 26% Hematocrit = 33% VSH = 10 mm/1h TGO = 14 U.I. TGP = 18 U.I. Amilaze serice = 290 U.I./1 Amilaze urinare = 7600 U.I./1 Timol 5 U MacLagan Bilirubin total = 4 mg% Colesterol total = 295% Lipide totale = 760 mg% Bilirubin direct = 2,5 mg% Bilirubin indirect = 1,45 mg% Fibrinogen = 220 mg% Glicemie = 56 mg% Sumar de urin: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoz = absent; albumin = absent Timp de sngerare = 8 Timp de coagulare = 7 Timp Quik = 12  Rh = (+) Uree 30 mg% Creatinin = 0.4 mg% Nevoi prioritare perturbate: Nevoia de a-_i pstra igiena tegumentelor Semne de dependenc: Unghii murdare Miros neplcut de transpiracie Haine nengrijite Aspect neplcut Sursa de dificultate: Dezinteres personal Problema: Igien necorespunztoare Obiective: Pacienta s fie curat, ngrijit _i s-_i recapete igiena tegumentelor n 24 ore Acciuni: Acciuni cu rol propriu: Recomand pacientei baia general Asigur temperatura apei _i a apei Explic mportanca igienei personale _i pericolul de mbolnvire Ajut pacienta s-_i ngrijeasc unghiile, i recomand s foloseasc deodorant _i pudr de talc dup baie Asigur lenjerie curat _i uscat Evaluri: Pacienta ncelege importanca igienei personale Ea devine preocupat de propria imagine Voia de a bea _i de a mnca: Semne de dependenc: Cre_tere ponderal Tranzit intestinal ngreunat Durere n punctul cistic Balonare Sursa de dificultate: Necunoa_terea principiilor alimentare Probleme: Alimentacie excesiv Obiective: Pacienta s aib o alimentacie corespunztoare, s cunoasc _i s respecte regimul alimentar indicat de medic n 24 ore Acciuni: Acciuni cu rol propriu: Explic pacientului principiile alimentaciei Con_tientizez pacienta asupra necesitcii respectrii regimului alimentar indicat Administrez medicacia prescris _i stabilesc un orar de mese regulat Acciuni cu rol delegat: Silutin 3 drajeuri/zi nainte de mas Evaluri: Pacienta face eforturi vizibile pentru a putea s respecte regimul alimentar stabilit A doua zi se simte mai bine _i este mai convins de necesitatea regimului A reu_it s evite consumul alimentelor grase _i a dulciurilor Nevoia de a se mi_ca _i a avea o bun postur: Semne de dependenc: Obezitate Mi_cri greoaie Oboseal la efort Bibliografie IFRIM M.  Compendiu de anatomie. Editura ^tiincific _i Enciclopedic, Bucure_ti, 1988. PAPILIAN V.  Atlas de anatomia omului. Editura medical, Bucure_ti, 1992. SARAGEA M.  Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Romne, Bucure_ti, 1994. MOGO^ Gh.  Ugence n medicina clinic. Editura Didactic _i Pedagogic, Bucure_ti, 1992. PRI^CU Al.  Chirurgie. Editura Didactic _i Pedagogic, Bucure_ti, 1992. TITIRCA LUCREbIA  Urgence medico-chirurgicale. Editura medical, Bucure_ti, 1994. TITIRCA LUCREbIA  Breviar de explorri funccionale. Editura medical, Bucure_ti, 1994. SEGUY B.  Dossiers Medico-chirurugicaux de l infermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur, Paris, 1980. BLANC D.  Cahiers de l infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.     PAGE  PAGE 47  |(^`&*BFTXpt" & > B n " P j r X\¶¶¶¶¶∠vCJ$aJ$mH sH CJaJmH sH 56CJ aJ mH sH 5>*CJ$aJ$mH sH 5CJ aJ mH sH 56CJaJmH sH 56CJaJmH sH 5CJ aJ mH sH 5CJ$aJ$mH sH  5mH sH  5mH sH 5CJ$aJ$mH sH 5CJ0aJ0mH sH mH sH mH sH )N\^`bdfhjlnprtvxz|$a$CH`~&(*BDTVXpr" $ $a$$ & > @ " $ & ( h j p r X  8DFH$`a$$@ ^@ a$$a$HJLNPRTVXZ\tvxzBDF$a$$a$ $@ ^@ `a$$`a$\zBHj"$$J$$$x&&()++(-*-@.B.X/Z///11222222338:GZHJIfII.KlNPQQUUV$VzW|WWWʷCJH*aJmH sH 5CJaJmH sH CJaJmH sH CJaJmH sH 5CJaJmH sH 5CJaJmH sH 5CJaJmH sH 5CJ aJ mH sH 56CJ aJ mH sH 5>*CJ$aJ$mH sH <l$&l#$$J$L$N$$$$r&t&v&(((((+*-B.Z/$ & Fa$$ & Fa$$a$$^a$$ & Fa$Z///0011222j3~33&4l67=,A`FGDIFIHII$`a$$h^ha$$h`ha$$ & Fa$$a$$^a$$ & Fa$I.K~L~MMMPPXQRR.TTUV V VVvWxWzW|WWWWWW$^a$$a$$ & Fa$$ & Fa$WrX*\]^L_M_}_~_`bcchiiFjHjjklPmRmPnRnLo$`a$$a$$(^(a$$ & Fa$$ & Fa$W\\~__``bbccvdwdiiTmmTnnrrwww`{{||$xTj&0ИҘ֘ x:bšȚ4T^PrΤЬBLPTlpſź 5CJ$aJ$5>*CJ$aJ$CJ$aJ$ CJH*aJCJaJ 5CJaJ6CJaJmH sH CJaJmH sH 5CJaJmH sH 5CJaJmH sH CJaJmH sH CLorrrrrrrwwwwwwFy\{^{`{{{{{|\}~&$h`ha$$`a$$a$$ & Fa$&P$x^ ؘ֘ژz<ĚƚȚ$a$$h`ha$$ & Fa$$ & Fa$Țr`4ğTVXZ\PFhȬʬ̬ά|Hܯ$ & F a$$ & F a$$ & Fa$$a$$h^ha$ܯL>@BDFHLNPRTlnpZ\^$^a$$a$$a$$ & F a$pb2x("$N 8 V ` z>DFX^`XZ>" d!!#"#D#t$$((**X,|, >*CJaJCJaJ CJH*aJ 5CJaJ 6CJaJCJaJ 5CJaJ 5CJ aJ 56CJ aJ P^`Ƶ@ ηPdXd$^a$$ & F a$$a$246v"6v"$h^ha$$ & F a$$a$$`a$6Zl4r.02$a$ 2Bh$$ &P#$/Ifa$$ & Fa$$^a$$ & F a$(@^zk [[[[[[[[[$$ &P#$/Ifa$$$IflF t"`   t 6P 06    44 la 6J^x&(6@HJdvx$$ &P#$/Ifa$FH$l[$$Ifl4F t"`   t 6P 06    44 la$$ &P#$/Ifa$ ln24HkP[GG[[[[$ & F$ &P#$/Ifa$$$ &P#$/Ifa$$$Ifl4F t"`   t 6P 06    44 laH[GG$ & F$ &P#$/Ifa$$$Ifl*F t"`   t 6P 06    44 la$$ &P#$/Ifa$0`tkH[GG[[[[$ & F$ &P#$/Ifa$$$ &P#$/Ifa$$$Ifl4F t"`   t 6P 06    44 la*@BZk|[GGGG[[$ & F$ &P#$/Ifa$$$ &P#$/Ifa$$$Ifl4F t"`   t 6P 06    44 laZp$[RRR$h`ha$$$Ifl4F t"`   t 6P 06    44 la$$ &P#$/Ifa$$ V   f     8&xz $ z ^a$ $ & F z a$ $ & F z a$ $ z h^ha$ $ & F z a$$ z a$ $ & F z a$F`Z`>Z d!## # $ z h^ha$ $ & F z a$ $ & F z a$$ z a$ $ & F z a$ #"#D#F#H###$n$p$r$t$$$$V%&X'~'''(<(z(( $ & F z a$ $ & F z a$ $ z h^ha$$ z a$((t)*L,-....H/J/L//12N77 8888X9 $ & F z a$ $ z ^a$ $ & F z a$$ z a$ $ z h^ha$|,.0..H///112223558V8L=N=??"BHBCCCCTT T T~TTTTTTlbbj,kl mnnqrvwyy΁ڈʔ.6dû56CJ aJ 5CJ$aJ$5>*CJ$aJ$ 6CJaJ CJH*aJ >*CJaJ CJH*aJ 5CJaJ 5CJaJ 6CJaJCJaJJX992::Z;|;&<R=???????@BBJBLBF.JJFLMtP*QQ$ z a$ $ & F z a$QVXZ4]8^>__```aa(bhbjblbbbHcfijj.k $ & F z a$ $ z h^ha$ $ & F z a$$ z a$.k0kllllll|mHnJnLnnqqqr"vvvwwxzzt $ & F z a$ $ & F z a$ $ & F z a$$ z a$t,xzڈ܈؊:v\XȒr $ & F! z a$$ z a$ʔΔ ^ z ^ z ^ z z h^h.0246RΙ"Fښ $hh^h`ha$$ & F"a$$a$$^a$$^a$^dfhBDFL>26Үt( $`a$ $hh^h`ha$$ & F#a$$h`ha$$a$$h^ha$dB>R0Nĭ4NЮҮ  "*:lh2Pd&t6`02`>BDHLNRXZ`djntz̺CJOJQJ^JaJCJOJQJaJCJaJmH sH CJOJQJaJmH sH CJH*OJQJaJ CJH*aJ CJH*aJ 5CJaJ 5CJaJCJaJE "$&(*Z&: $$Ifa$$^a$$`a$$a$:<lȿʿҿZ\Z\x$$Ifw$$Ifl0H$ t0644 laxXZpJL,w$$Ifl0H$ t0644 la$If8lnp>||||s|||||$`a$$a$w$$Ifl0H$ t0644 la$If dBbdf246Fx&P$h^ha$$ & F$a$$`a$$a$P PRTP\^`b&(*&(Z$h^ha$$ & F%a$$a$Zrt8:0 $$Ifa$$`a$h^h$ & F&a$$a$02`wqg]]g]gqg h$If^h & F'$If$If$$IflF $x x x t06    44 la ^DFRTVdfz|~ & F$If$If\HXzHJfhvx46dz%%%%%%$/|/////R0T022 >*CJaJ 5CJ aJ 56CJ aJ CJ$aJ$5>*CJ$aJ$ 5CJaJCJH*OJQJaJ jgCJaJ jbCJaJ CJH*aJ CJH*aJ 5CJaJCJOJQJaJCJaJ>&(*wqggggqq]q & F)$If & F($If$If$$IflF $x x x t06    44 la ~qgq4 & F)$If$$IflF $x x x t06    44 la$If XZ\gg$$IflF $x x x t06    44 la & F)$If$If .0 & F)$If$If & F*$If JRTVX|wqgqqwq]]] & F,$If & F+$If$If$$IflF $x x x t06    44 la 68L`~]x$$IflF $x x x t06    44 la & F+$If$If & F,$If 0XZ^`bdvgbbYYY $$Ifa$$a$$$IflF $x x x t06    44 la & F-$If$If vFfnaaaaaaa $ & F.$Ifa$$$IflF $x x x t06    44 la $$Ifa$ *F^`xa$$IflF $x x x t06    44 la $$Ifa$ $ & F-$Ifa$ (*,.NPRTh0 $ & F0$Ifa$ $$Ifa$ $ & F/$Ifa$0TVfhjlnpnii$a$$$IflF $x x x t06    44 la $$Ifa$ nfdfh "z%|%~%%%%%%%$a$$a$$h^ha$$ & F%a$%%%%%).+ /"/~////0(0V00000 1D111112J2$ & F1a$$a$$a$J2L2233 3\3^333334&4b44444&555555$ & F4a$$ & F3a$$ & F2a$$ & F2a$$h^ha$$a$2"3344$4&4`4b44444444&5555555566677z7|77788R9T999::::X;Z;;;;;;;(<*<><@<F<H<N<T<t<v<<<<<>>>>>F?H?X?Z?^???????@@@@@vBxBB CJH*aJ 6CJaJ5CJaJmH sH  5CJaJCJaJX555666667|778T99::Z;;;;*<v<<<<<$ & F5a$$ & F5a$$ & F4a$$ & F2a$$a$<=>>>>>>>>>>H?Z?\?^?????????$ & F:a$$a$$ & F9a$$ & F8a$$ & F7a$$^a$$ & F6a$?@@@@@@vAxBBhCCvDDDJExEzE|EEjFF$ & F=a$$^a$$ & F<a$$ & F;a$$ & F;a$$a$$ & F:a$$ & F8a$BBfChCCCtDvDDDDD|EEhFjFF*GbHHHHII I6IIIJJJJ@JBJJJ*K,KKKvMMM:NNNNNNN"O$ObOdOOOOOOY@Y\\]^^^ _ _8_:__ CJH*aJCJH*aJmH sH CJaJmH sH  >*CJaJ6CJaJmH sH  6CJaJCJaJ 5CJaJNFFFFFFF*GVGGGGG"HbHhHjHHHHHII$ & FAa$$ & F@a$$8^8a$$ & F?a$$ & F>a$$a$$ & F7a$$^a$I I6IIIJJBJJ,KKLLvMMM6N8N:NNNNN$O$ & FDa$$^a$$ & FCa$$ & FBa$$ & FBa$$ & FAa$$ & F>a$$a$$OdOOOOOOOOOTV:Xk^kdkfkjk~k"l$l~lm4m6mmnLnNnRnfn|n~nnnnoBoqqDrFrrrrrr{{|}:} >*CJaJ >*CJaJ CJH*aJCJaJmH sH  6CJaJCJaJ 5CJaJSrcc$dTddddddJee"f^ff*g,g.g0gDgg$ & FNa$$ & FMa$$^a$$ & FFa$$ & FLa$$ & FGa$$a$$ & FKa$$ & FJa$$ & FJa$gggggghhhDhhh&ifiiHjjk>kfkhkjk~k$ & FQa$$ & FPa$$ & FPa$$ & FOa$$a$$ & FNa$$ & FMa$$h^ha$~k$lzl|l~llllm:m^mmmmmmmnNnPnRnfn~n$ & FTa$$Z^Za$$ & FSa$$ & FRa$$^a$$ & FFa$$a$$ & FQa$~nnnnnnooBoboo$p|ppq4qqqqqqrrrr$ & FVa$$ & FUa$$ & FUa$$ & FTa$$ & FRa$$a$rrrTtlvvy{||}>}l}}}} ~,~J~f~~~~R$ & FVa$$a$$a$:}<}h}j}}}}}~ ~*~,~H~J~d~f~~~~~Ђ*,NPnprȃ܃ &Ȅʄ̄ބ*>Vz|(BDrtv̉ЊčƍXZ؎bƏȏԏ؏ڏ 6CJaJCJH*aJmH sH  5CJaJCJaJ CJH*aJX,VzFrҁNPЂ,Pprƃȃ$ & FYa$$ & FXa$$ & FWa$$ & FWa$$a$$h^ha$$ & FVa$ȃ܃&ʄ̄ބP(*>*,V$ & FWa$$ & FZa$$ & F`a$$^a$$a$$ & FYa$$ & FWa$V|(tv̉ЊX$ & Fba$$ & Faa$$ & F]a$$a$$ & F\a$$ & FWa$$^a$$ & F[a$ƍZ֎؎68bxďƏȏ̏$8^8a$$^a$$ & F_a$ $^`a$$^a$$ & FWa$$h^ha$$ & F^a$$ & FWa$$a$̏ΏЏԏ֏؏ڏ@,ғLؕڕ$^a$$ & Fca$ $\ ^\ `a$$^a$$h^ha$$a$ڏJL>T*PГJ`z|֕ؕޕ !#$&')*01245;<>?@I0JmHnHu0J j0JU jU5>*5>*CJaJ 5CJaJ56CJ aJ CJaJCJaJmH sH CJaJ 5CJaJ5>*CJ$aJ$8 "#%`h^h^$^a$%&()234@ABCDEFGHIh]h&`#$# 01h/ =!"#$% i8@8 NormalCJ_HaJmHsHtH <A@< Default Paragraph Font, @, Footer  !&)@& Page Number6"6  Footnote TextCJaJ8&@18 Footnote ReferenceH*.U@A. Hyperlink >*B*phININN'Dabcde0?@KL_`abno*+,894589! " # N P   %&'Z[\9:;[\]{|!Bu\]^60!!""""#?$$$$Z&[&& 'a'(T(()))))))))))))9**,-.L/M/}/~/0233N777#8$88 999(:)::J<K<L<M<f<g<h<>>>>>>?@@@@@@@QAA_BBBrCCD?JKku}?O`at NOlmw&0?NOi#3Cr'()**+345678GHIJ\3      2 3 4  NE+DWal %&x1R{|}`abkDB r     !;!\!]!^!h!!"A"B"C"D"["\"]"r""""""""""""""#X#Y#Z#c#{##<$k$$$;%g%%%%%%%5&V&W&X&Y&}&~&&&&&&&&'1'4'5'K'`'r'|'''''''( (!(S(((I)))))***'*S*t***********U-x.//6/I/]/m/|//////// 0+070K0]0u00000000O111122021222G2g2222222333 3;3<3=3H333333C44445*5H5q5r5s5}5556/6b6666666666667 7 7"7[7n7777$8T88888889=9>9?9s9t9u9999999999:':(:):3:?:@:A:L:~:::::::;>;f;;;;;;;;E<F<G<H<Z<[<*=6>g>?@hAiAAAAAAABB%B3BAB]B{BBBBBBC+C=CCCCCCC D'D(DRDSDhDwDDDDDDDDDEEEeEfEoEEEE FsFFFFFFFFGG+G>G[GtG}G~GGGGGGGG^H_HhHHHHCIDI\IIIII-JkJlJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJUKKKLLLLAMMMN4N@NANJN00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 00000000000000000000 0 0 0 0 000000 00000000000000000 0 0 000 000000000000000000000 0 0) 0) 000000000000000000000 00000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0 00000000 0000000 0 0 0 00000 00 000000000 00 00000000 0 0 0 0 0 00000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000 0 00 0 00 00 0 00 00 00 0 0000000000000000000000000000000000 0 0 00 00000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0000000 0 000000 0 0000000 0 0 0 00000000000 0 0 00 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 00 00 00 0 0 000 0000 00 0000 00 00000000 0 0 0000000000 0 0 0 0 0 0 00000000000000 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000000000000000000 0 0 0000 0 0 0000000000000 0 0 00 0000 0000 0000000 0 000000000000000000000! 0! 0! 0! 0! 0! 0! 000000000000000000000000000000000000000" 0" 0" 0" 0" 00000000000000000000# 0# 0# 0# 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 0$ 00000000000000000000000000% 000000& 00& 00000000000000000' 000' 00' 00' 00 0 0 00000000000000( 0( 0( 0( 000) 000000000) 00000) 0000) 00000* 0* 0* 0* 0* 00) 00) 0000000+ 00000, 0, 0, 0, 00+ 0+ 00000000- 000000000000. 00. 0. 0. 0. 0. 0. 0- 0- 0- 0000000/ 0000/ 0000000/ 00000 00000 00 00000000000000000% 000000000000000000000000000000000001 01 01 01 01 01 01 01 01 01 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 01 01 01 000000002 0002 03 03 03 03 03 0002 04 0002 04 0002 04 0002 05 05 0k5 0k5 0k5 0k5 0k5 0k5 0k5 0k5 05 0 5 0 5 0 5 0 5 0 002 06 06 06 00007 0008 09 09 09 0008 0: 0008 0: 0008 0: 0008 0; 0; 0c#; 0c#; 0c#; 0c#; 0c#; 0c#; 0c#; 0< 0< 0008 0= 0= 00007 000> 0? 0? 0? 0? 0? 0? 0? 000> 0@ 0@ 0> 0A 000> 0A 000> 0B 0B 0 (B 0 (B 0 (B 0 (B 0 (B 0 (B 0C 0C 000> 0D 0D 0D 0D 0D 0000000000000E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 0 E 0 E 0 E 0 E 0 E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 0E 000000000F 000G 0H 0H 0H 0H 000G 0I 000G 0I 000G 0I 000G 0J 0J 03J 03J 03J 03J 03J 0K 0K 000G 0L 0L 0L 0L 0L 0F 0000M 0N 000M 0N 000M 00O 0P 0P 0P 0P 0P 0P 0P 0P 0$8O 0Q 000M 0Q 0Q 000F 000R 0S 0S 0S 0S 0S 0S 000R 0T 000R 0T 000R 0T 000R 0U 0U 0:U 0:U 0:U 0:U 0:U 0:U 0:U 0:000R 0V 00000000000000V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0 V 0 V 0 V 0 V 0 V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 0V 000W 00W 0(DX 0X 0X 0X 00W 0(DY 00W 0(DY 00W 0(DY 00W 0(D0` 0` 0` 0` 0` 00W 0(DZ 0Z 000W 00W 0F[ 0[ 0[ 0[ 00W 0F\ 00W 0F\ 00W 0F\ 00W 0F] 0a 0a 0a 00] 0b 00W 0F^ 0^ 0^ 00W 000_ 0_ 0_ 00000000000000000c 0c 0c 0c 0c 0c 0c 0c 0c 0@0@0@0 0 %%%(\Wp|,d2B_:}ڏILRW\mu$ HZ/IWLo&Țܯ^lHZ$ #(X9Q.kt :xPZ0v0%J25<?FI$OY^rcg~k~nrȃV̏%IMOPQSTUVXYZ[]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|}~HN !(!!8  @ 0(  B S  ?IN p),567|9DEJR[dnrwx}!'(47@AHNX]ghlw~  "#()/9<=?KSdmoqz|}  &*+-.78@AMOSY_ceflmxy  &'3FRTV]mprs#15>DFNOUZabhsvx{      $ , - 5 6 > ? J K T Z e f p q x |    " # & ' , - 5 9 A G L O W ] f j q r t u { ~        * < E F N Q Y Z b f m n p q t      # ' , 1 = > @ A K L V W [ \ f h p      $ & + - 2 D G I Q Y b d m }   %045>?ABLYbglmrsuv~$&2378ACOPRSYZ^_jny{ $(/58ILMSTX]dlrsuv ")*./7<HIP]abkmst $&./9:>?ABGHJKORY^efnostx| "$&')-45:;@ACDIJOQ[\^_ijsuz{ &(34=?HINOQRXYdelnpqxy}~  !'(89BCHJUVXYbcmnx  &'.178@BFGLNTU\^ijlmsv|}  $(12<=?@GHS^fjpswx  !,-4GOPRSXY]^ackluv}  '(*+6789BD!+,3467=>FS&'()HIOPWXeflmuvw~%&()23:;CDQSXYabjkmnvw   ()+,46:;ABEFOQWX_`fgqry $%*+./12:;=>EFOPWYabijvx    $ ) 0 1 8 = B C E F N O V W ^ _ d f j k m n u !!! !!!!)!1!=!>!E!F!H!I!Q!R!Y!Z!f!g!o!p!u!v!}!~!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" """""#"2"<"="@"A"L"M"V"W"^"_"a"b"i"j"m"n"p"q"u"v"y"z""""""""""""""""""""""""""""# ##### #(#)#+#,#0#1#;#A#F#Q#S#T#X#Y#_#`#i#k#s#t#{#|#~############################## $ $$$$$#$$$+$-$3$?$E$F$T$Y$_$a$c$d$j$k$y${$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%% % %%%%%%%&%+%/%4%6%8%9%@%J%U%V%`%f%n%o%v%w%|%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% & & & &&&&&&$&(&)&3&7&?&@&D&E&J&S&X&[&d&e&j&{&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'' ' '''''!'"'''('1'2'6'B'O'P'R'S'V'X'^'a'g'j'o'v'~'''''''''''''''''''''''''''''''''(((((()(0(B(I(U([(\(i(o(t(((((((((((((((((((((((((()))))$)()))1)2):);)D)E)G)M)T)X)`)g)m)n)t)x)~))))))))))))))))))))))))))))))***"*)***7*9*@*A*H*I*N*R*Y*[*_*`*f*g*l*m*p*r*x*y***************************++ ++++++%+&+,+-+2+9+?+@+G+I+P+Q+X+Y+`+b+i+j+q+t+{+|+~+++++++++++++++++++++++,,,,,,*,1,2,9,:,B,P,],_,l,n,},,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,---$-+-:-D-E-O-P-Y-[-e-j-n-s-x-y----------------------------.......$...6.7.=.>.D.H.P.l.q.{........................./ ///&/4/>/N/V/Y/a/d/j/l/r/v/{/~///////////////////////////0000000000'020:0?0F0G0K0L0Q0R0d0e0l0m0w0x0}00000000000000000000001 1111 1$1*101A1I1J1T1^1d1l1n1o1v1x1{111111111111111111111111111111112 2 222222!2%2+2,25292B2E2N2P2T2U2_2b2k2o2x2|222222222222222222222222223 3+323335363=3>3E3V3[3_3d3s3y33333333333333333333333333334 444!4#4)4*414447484?4C4J4N4S4T4\4b4k4p4v4w4444444444444444444444444555555"5#5,5-52545<5=5?5@5G5Y5b5d5k5l5t5w5|55555555555555555555555566 6666 6!6'6)62636:6;6A6M6O6P6V6W6]6a6g6h6n6o6y6~66666666666666666666666666677 7777)7*70717:7;7C7E7M7S7[7`7h7l7u7x7|7~777777777777777777777778888 8%8+8,82858:8>8E8F8L8O8V8W8_8b8h8i8k8l8s8x8888888888888888888888888888888889 999 9"9$9%92939:9>9J9K9S9T9^9a9k9x9}9~9999999999999999999: :::::::&:*:3:4:=:>:E:F:J:K:V:\:d:i:t:x::::::::::::::::::::::::::::;; ; ; ;;;;;;;%;&;+;/;8;9;@;B;I;J;Q;R;Z;\;`;a;c;d;i;s;{;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<< < <<<<<$<%<+</<2<4<><?<H<R<[<\<e<i<r<s<|<}<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<= === =%=0=2=:=F=H=R=\=]=h=i=p=r=y=z========================>>>>>%>&>*>.>7>9>@>J>Q>T>]>^>g>h>j>k>s>y>|>}>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ????"?*?+?2?9???A?C?D?G?H?P?Q?W?X?]?^?`?d?g?k?t?x?????????????????????????@@ @@@@@@@ @)@+@3@4@6@7@?@@@F@I@M@N@S@X@^@b@m@n@r@s@|@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAA A,A0A8AGCGMGXG^G_GmGnGrGsG{G|GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHH"H#H+H,H4H5H9H;H?H@HDHEHOHSHYHZHeHhHlHmHtHwHzHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHII IIIIIII&I'I2I3IWBWWWXX[[*\3\4\5\8\C\D\I\\\6]C]+^4^8^?^^^^^G_M___````aaccccOd^ddeyffg'g6gAgnh{hiirk}kll2mCmnn!p(pppjquqqrTsZstttu u+u^whw{wwSx^x9yCysyyfzozJ|T|}}}}}}a~e~~~gu΀ր׀ /:!LXYkq}~!0Ä҄5@Å̅υP_%ӇۇۈepÌP])3Uce|ɏ֏ُ+9ʐӐu >GŒ̒͒֒?Gq|\dǖ֖WabqaiV`ʛқH\dkltvß̟#2S]~NU֥٥ޥӧ֧ܧߧ Ԩܨ!s{|-;P]ĪӪ-7UbuDMovxFL'*;FTW]`dpIJ =@FIdz(*2lxYdܶ·ʷ˷ѷٷݷ޷ !%&./89<=DFIJLMSTUVXY[\bcdeghjkvǸȸӸԸոָ޸߸#$&'+,46>?ABIKST[]efps{|~ɹʹչ׹ "&()45>?ABFGHIQRYZ\]deghklnoqs|~'(+,2467>@%&+,./23>?EFHITUajyzʾ˾ؾپ۾ܾ &'024589;<@AGHQSZ[_`fgqrtuz{}~ǿȿɿʿοϿҿӿ߿ #$./0156=>@ABCDEIJLUacefjkopwxyz!"&'-.4578@AHIKLPQTU`acdkmtu ()/08:<=CDTUbdlmtuyz ,-1289=>@APQWYabnowxz{|} ()/1=>GHJKST[]ghv )*./2357BCSTabhiklpqvwyz %&()-.23:;DEOQUVXY`ajlqr{| %&,-78:;=>GHS]kmntxy  $%-.679:DESTVW[\efjr}~ !"&'./9BMN\]abfgpqwx &'/1<=EFMNPQYZefhiuv !")*34>HST_hqr|} "#*,679:BCOPQRZ[bdnoy{  '(*,13:<?@H  &'01;=?@JLTU_`ghpqstyz|} #$&'./79CDFGMNPQST^_abmnst|} !#-.56BDOPRS^_kmwxz{ #$./8:DEQS[\fgijty|~ #$&'-.01;<ABGHJKRTVW^_efnp|~ %&()2467:;@ACDFGMNXYbcefijqrtuwxz{}~  "#*,56>?ABDEJKMNUV^_ikrsyz|} "#*+2389;<CDKLQSZ[]^efjkoprsxz|}  !#$+,56AFIKSTVW^_`akltuwx -/2479BCKMTU]_ikstvw|} &'+,56@BHIJKMNST\]bcdejknopq{} %'/067:;CEKLTUXY[\_acdghnpz{|}&'-.89BDNOZ[\]^_abcdgiopz{  !(*4578:;BCHIKLQRTU\]efhipqstwx{} %&+,./45:;=>IJNOUV\^ghpqst~  *+3467ABLMV[denost}~ *+89;<GHRTVW\]fgoptu}~ %&/02378:;DEHIKLST^_efmnpq|}~!"$%+.01;<FGPQYZ\]eflmrs{|~ #$&'01;=?@GHPQZ[cdfgklnorswxz{!"%&)*/02356:;@ACDMR]^ghjktu}~ #$&',.67=>ABDEHINPWX_abcefklrt{| $%+-78=?FGNPSTVW\]_`cdfgmnpqvx )*59BCKLNOVW]^fgstvw}~ #$+,235689;<BCEFJKSTVW]^jknprsuv|}  &'12@BKLTUWX_`hixy{|'(35>?GHJKPQZ[fgijqrtuyz|}  !"+,./34?@BCFGNOQRXZ\]_`fgijnoqr|}  !#$&')*34569:ACEFKLUVabdelnvwyz !"+,56?@ABDEOPRS[\acnoxy #$+,039:DENOWXabdelmst}~ $%/0239:ABIJLMOPUV]^deghpqx{  !+-4578>?ABDEHJSTVWYZ\]_`jkmnsv !%&./12:;=>CDHILNWXZ[efopvw{|~  )*23679:DEJKMNSU[\cdfgklnoxy{|%&235689BCLMOPWX^_abhist}~ !$+,5689?@LMOPTUWX[\efhiqr{} &')*34=>DELMOPTVZ[]^efijprxy{|~ ()./12:<DFQRTUbchjqrz{}~ &')*013456@BJKTUZ[dfpqstyz|}  !&(4578@ACDMNOPWXagjlqr|}  !#$1267ACJLQSZ[abghjkmnvwyz|} "#%&23>AJKMNVWYZcdijlmy{ !#%&()0134:;ABKLNOYZabeftuwx|} "$-.015689;<BCEFMNST[\^_cdnprsuv}~ ()+,34:;DFRSUV]^dehiklnoqrz{}~ !#/023<=?@HIMNUVXY[\^_abijlmtu|} '(*+23;<@CMNVYbcklnostvw|} ')/023<>DEPQXZefnpxy !"$%.04578ADHIKLUW[\abefrtxy !#(+13<?IKST\]`aiktu|}!"'(*+./1289;<>?BCEFHIJKNOSTVWYZ[\_aefhiklst{|   '(+,./4578;<>?GHJKMOUVXY^_abkmrsvw~     !$&*+.034>?DEMO\]hipqxyz{}~"#23ACJKRTWX]^_`abdeklnoqryz  &*129:>?DFKLNOWXZ[cdfgnoz{~"#(+28=>ABFJTU[\^_`acdlmy{      ( ) - . 0 1 ; < C E I J N O Q R T U Z [ ] ^ ` a h i j k q r t u { | ~                                              ' ) + , 1 3 6 7 : ; = > F G I J P R [ \ d e m n o p t u y z ~                                              0 5 9 : D E N P Y Z \ ] _ ` h i l m n o u v                                            ! # $ 0 2 = ? G H R S U V W X d f m n p q s t { | ~                                            " # % & , - 2 3 5 6 ; < > ? H I Q R T U W X ` a g i k l t u y z                                        "#,-/09:=>HIKLQRVW[\ceghjkoprsxy{|  "$&'*+/0679:DEGHNOQRWXZ[]^abklnowx  #$./45:;>?CDMNVWachipr~   $%*+1234;<DELOXYabdepqvwyz~ $%-.0145:;?@BCJKQRXY]^`aefghlmoprsyz "#%&1256;<CFOPRSZ[]^abghklnoqrxy "#%&-.34?@NOQRWXZ[aboqxy&(0156?@FGJKST\^ijpqst{|~ $%'(./1279EFHIRSUV]^abdeijnoqrvwyz   &')*0145=?ABFGKLRSZ[]^_`bcgiqrtu{|&'-.34:<DFKLNOUV`acdikrsxy~ !$%./1289ACKLPQRS[\fhopstvw{|   !#$'(*+12789:BCEFPQSTZ[]^`adfjkrswxz{}~*+56CDRSVW_ajlvw  $&()23569:BCEFQRVWYZ`bijlmrsux    0178?@BCKLQRVW[]cdoqy}   %&1267BCJKMNTUWXZ[^bikrsuvyz&')*45>?CDLMVWYZefpqstvw~          * + - . 7 8 : ; A B K L N O X Y [ \ ` a c d h i q r t u ~                                             ! ! ! !!!!! !"!$!&!*!+!/!0!1!2!:!;!C!D!J!K!L!M!R!S!U!V!W!X![!^!f!h!q!r!s!t!{!|!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"" """""""$"%"&"'"0"1"3"4"@"G"M"N"P"Q"R"S"Z"]"b"c"e"f"p"r"}""""""""""""""""""""""""""""########!#"#$#%#,#-#8#9#;#<#W#Z#a#c#j#k#m#n#q#r#y#{#######################################$$$ $ $ $$$$$$$ $!$%$&$'$($3$4$;$<$E$F$Q$R$V$W$Y$Z$c$d$j$k$t$u$w$x$|$}$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%% % % % %%%#%$%&%'%0%1%:%;%F%G%I%J%S%T%]%^%f%g%n%o%q%r%u%v%}%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&&&&&&&&&'&(&)&*&+&4&5&<&=&A&B&I&J&L&M&R&S&U&Y&_&`&b&c&d&e&g&h&n&o&q&r&t&u&v&w&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''''''!'"'$'%'0'5':';'='>'I'K'S'T'V'W'_'`'e'f'h'i'n'o'q'r'z'|''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''(( ((((((((!(*(+(-(.(2(3(@(A(C(D(J(K(M(N(R(S(](^(h(i(o(p(z({((((((((((((((((((((((((((((((()))) ) )))))))!)")$)%)0)1);)<)>)?)H)I)K)L)P)Q)R)S)W)X)Z)[)`)a)e)f)k)l)s)t)v)w)~))))))))))))))))))))))))))))))))))))**********%*'*0*1*8*9*?*@*G*H*J*K*R*S*U*V*[*\*^*_*b*c*h*i*m*n*u*v*}*~*********************************************++++++ + +++#+$+&+'+2+3+:+;+B+C+E+F+I+J+P+Q+V+W+[+\+`+b+d+e+m+n+w+x+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,,,,,,,,,,%,&,2,4,=,?,A,B,H,I,N,P,X,Y,a,b,g,h,o,p,r,s,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,- - - - ---- -$-%-+---3-4-6-7-=->-A-B-I-J-S-V-Y-[-_-`-h-j-s-t-v-w-|-}-----------------------------------------------..... ........ .".#.,...7.8.@.A.B.C.I.J.Y.[.^._.a.b.f.g.i.j.n.o.v.y.~................................................./// / / / /////)/*/4/6/?/@/H/I/\/]/l/m/{/|///////////////////////////////00 0 000&0'0*0+020306070F0G0J0K0O0P0X0Y0\0]0g0h0p0q0t0u0000000000000000000000000000001 1 1 111111(1)11121=1>1D1F1J1K1M1O1X1[1e1f1q1r11111111111111111111111111111111111111111111122 2222!2"2$2%2&2'2/2227282:2;2E2G2L2M2U2V2^2`2f2g2l2m2o2p2u2v2x2y2{2|222222222222222222222222222222222222233 3 333333333!3"3-3.3:3=3F3H3Q3R3W3X3_3`3e3g3i3j3n3o3q3r3t3u3x3y333333333333333333333333333333333333334 4 4444 4"4#4(4)4/4048494B4C4E4F4L4M4R4S4Z4[4a4b4g4i4s4t4v4w444444444444444444444444444444444444444555 5555555 5!5(5*565758595>5?5G5H5R5S5T5U5_5`5e5f5h5i5p5s5{5}555555555555555555555555555555555555566666666"6#6%6&6.6/606168696D6E6G6H6I6J6R6S6U6V6Y6Z6]6^6a6b6h6i6k6l6m6n6u6v6x6y6{6|6}6~666666666666666666666666666677 7777777 7"7$7%70717<7=7H7I7Q7R7T7U7Z7[7f7g7i7j7m7n7t7u7w7x777777777777777777777777777777777777788 8 88888#8$8*8+87888:8;8<8=8D8E8H8I8S8T8^8_8g8h8j8k8o8p8y8z888888888888888888888888888888888888888999999 9!9*9+91929<9?9E9F9H9I9M9N9T9U9`9a9c9d9j9k9r9u9z9{9}9~99999999999999999999999999999:: : ::::: :!:&:):1:3:>:A:J:L:U:V:X:Y:_:`:b:c:f:g:i:j:u:v:}::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;;;; ; ;;;;;!;";%;&;(;);-;.;1;2;6;7;=;>;B;C;E;F;P;Q;X;Y;e;f;o;p;v;w;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<< < <<<<<<<$<%<.<0<3<4<5<6<:<;<=<><D<H<M<N<T<U<Y<\<_<a<e<f<h<i<o<p<r<s<u<v<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<=== =======(=+=-=.=4=5=7=8=9=:=@=A=C=D=H=I=S=T=X=Y=[=\=b=c=f=g=n=o=~====================================================>>> >>>>>>>> >)>*>->.>5>7>>>?>A>B>F>G>I>J>T>U>W>X>\>]>_>`>e>h>j>k>t>u>|>}>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>??????????!?"?$?%?+?,?6?8?B?C?O?P?Y?Z?\?]?c?d?p?q?u?v?????????????????????????????????????????????@@@@ @@@@@@@@"@#@,@.@2@3@9@;@=@>@A@B@F@G@H@I@P@Q@S@T@X@Y@a@c@e@f@g@h@o@p@q@r@x@y@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAAAAAAAA"A#A+A,A7A9A@AAAKALAUAWA^A_AcAdAfAjAtAuAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABBBBBBBBBBBBBBBB$B%B(B)B*B+B-B.B1B3B6B7B8B9B;BDDDEDQDSDXDYD[D\DfDhDnDoDvDwD|D}DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEEEEEEE"E#E)E+E4E5E7E8E=E>EFEGEMENEZE[E]E^E`EaEdEfEmEoEvEwEyEzE}E~EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE F FFFFFFF)F*F2F4F6F7F?F@FBFCFMFNFWFXFZF[F`FaFcFdFhFiFmFnFrFsFyFzFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGGGGG G G G GGGGGGGG)G+G3G4G=G>GEGFGPGQGZG[GaGbGdGeGlGmGsGtG|G~GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHHHHHH!H"H$H%H'H(H0H1H8H9HBHCHJHKHMHNHSHTHVHWHYHZH]H_HfHhHoHpHrHsHvHwH~HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH I IIIII I!I*I+I-I.I2I3I5I6I:I;IBIDIKILINIOIRISIZI\IcIdIeIfIqIrIyIzI|I}IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIJJJJ J JJJJJ"J#J,J-J.J/J5J6J8J9J>J?JGJHJSJTJYJZJ\J]J^J_JjJlJrJsJuJvJwJxJzJ{JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKKKKKKKKKKKK%K&K1K2K4K5KBKDKMKOKSKUK]K^K_KaKbKcKhKiKkKlKtKuK{K}KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKLLLLLLLL!L"L+L,L.L/L9L;LDLFLJLLLRLSLULWLXLYLbLdLkLlLuLvLxLyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLMMMMMMMM%M&M.M0M9M;M?MAMFMGMHMJMKMLMTMUMiMjMlMmMyM{MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNNNNN N N"N#N%N&N(N)N1N4N?NBNJN7Hv09h $^|n))))+),N/}/00u99M<e<>>@@@@QAAB_B`BBrCDDLE OkOmO~OSSS(TTUeXXY$Z*\^\1]Y]^^^^O_r___hhKiiijiijjkekfkrkllu5vzz~ 4gPQ]^ʁ`˃q҄Ctmȋ=QHQ:Wfڙswʛ|v $36Jy6qs%d2SVmA_,d{}BWR~t-8x1 <jBf?#pACY/0ADUWrt"KjkatOlm?i"#Cr*IJ\   1   *+CD$xR}bjk   !;![!^!g!!"D"Z"]"q"r"""""""#Z#z#$$;%~%%%%%%%%V&&&&2'5'q'r'{'|''''(!()))**'*S****..x./5/6/0122g222233 3=3H333C444q5s5}55b66666667 7 7!7[7m7777#8889=9u999':):?:A:K::::::;>;;;E<H<Y<jA&DSDDDDDEEEfEEFFG}G~GGGGGGGG_HHHHDI\III-JjJJJJJ}KKKKLAMMMMNNNNN N N"N#N%N&N(N)NBNCNJNDVDLD:\My Documents\NET\REFERATE\REFERATE.RO\MEDICINA\MED3\COLECISTITA ACUTA.docct?miDzU|{G (O~PHP$Lj8< Tk> LO nKZr@lQs>"ZDt`\pJp 4 nOp+1Tw:"NMI2+f_PPnS CFNi5A } G &g4 y4nf /A /'d!\k0Jt#t3Q7v%*gQ%U.f' Fw)&6( /Z&AZ{r[F[$[fJ'`*E~B:aPHb,@Ir_c((Qtnd(hV f`$N3N+f%_l?hb=\9rhl@ij^H0@0B0D0F0H0J0N0T0V0@0h0l0n0000000000000000000000 000$0(0.080:0<0@0B0J0L0V0b0f000000000000204060@0L0N0Z0^0`0b0n0~000,@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialWV  Matisse ITCCourier News&, Abadi MT Condensed LightArial Narrow;Wingdings?5 z Courier New"1 h8FjU0K1_!0dTRN3QHP AlinDVDOh+'0P    $08@H  Alinflin Normal.dotDVD3DMicrosoft Word 9.0@@@MQU0՜.+,0 hp  homeitlKTR  Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLURoot Entry F@PQW1TableD(WordDocument%NSummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObjjObjectPool@PQ@PQ  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q