ࡱ> :<567897 bjbjUU F7|7|lpLpLpLpLlL|4NNNNNPPP$ ЩLUPP"PPPpNN6pppPNNpPppr?NN FpLm/?|L0|m?p^COALA POSTLICEAL DE TEHNIC SANITAR SUCEAVA LUCRARE DE DIPLOM  NGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTUR DIAFIZAR DE FEMUR ndrumtor: XXXXXXX XXXXXXX Candidat: XXXXXXXX XXXXXXX SUCEAVA 2000 MOTO:  Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui viac, este dragostea pentru viac celorlalci (L.F. Celine)  CUPRINS 1. Partea teoretic 1.1. Nociuni de anatomie 1.2. Fractura, generalitci. Definicie. Clasificare. Simptomatologie Fracturile diafizare ale femurului. Definicie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evolucie. Complicacii. 1.3.1. Tratament ortopedic. Tratament chirurgical. Tratament de recuperare. 2. Procesul de ngrijire  Nociuni teoretice. 3. Tehnici de nursing 3.1. Primul ajutor 3.2. Analize recoltate 3.3. Pregtire preoperatorie 3.4. ngrijirea postoperatorie 4. Supravegherea a unui numar de trei bolnavi cu diagnostic de fractura diafizara de femur 4.1. Cazul nr. I 4.2. Cazul nr. 2 4.3. Cazul nr. 3 5. Bibliografie 1.Partea teoretic 1.1. Nociuni de anatomie Anatomia coapsei. Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximal, ce reprezint capul femurului, colul _i dou tuberozitci (marele _i micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera _i se articuleaz cu cavitatea acetabulara a coxalului mare _i micul trohanter, sunt unici anterior prin linia intertrohanteric iar posterior prin creasta intertrohanteric. Diafiza este prismatic prezentnd o fac anterioar, una medial _i alta lateral. La unirea fecelor medial _i lateral, se observ linia aspr care n sus se trifurc iar n jos se bifurc. Epifiza distal prezint dou suprafece articulare numite condilii femurale. Anterior ntre cei doi condili, se afl suprafaca paletat, iar posterior fosa intercodiliar. Deasupra condilului medial se afl epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afl epicondiliul lateral. Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarc n centru, canalul medular ce concine mduva osoas. n jurul canalului medular, se afl o zon de cesut osos compact care are n structura sa sisteme hawersiene (osteoane)  unitci morfostructurale ale tesutului osos. n centrul osteonului se afl canalul Hawers, cesut conjuctiv _i vase de snge. n jurul canalului Hawers sunt dispuse 10  12 lamele osoase concentrice, n care se afl cavitci numite osteoplaste, n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. n afara cesutului osos compact, se dispune periostul, o membran conjuctiv vascular, cu rol n cre_terea osului n grosime _i n refacerea cesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alctuit din fibre conjuctive _i este bogat vascularizat _i inervat. La exterior, prezint o ptur fibroas iar la interior o ptur osteogenetic cu rol n formarea cesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de cre_tere, responsabil de cre_terea n lungime a oaselor. Epifizele sunt n structura lor, cesut spongios, n interior _i cesut compact la periferie. besutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se ntretaie _i delimiteaz spacii numite areole, pline cu mduv ro_ie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi. Musculatura coapsei se mparte n trei grupe funccionale: extensori, flexori _i aductori. Mu_chii extensori: mu_chiul croitor este flexor _i slab aductor al articulaciei coxofemurale n locomocie, flexor al gambei pe coaps _i rotator intern al genunchiului (cnd gamba este parcial flexat). mu_chiul cvadriceps femural, este extensor al articulaciei genunchiului. Mu_chii flexori mu_chiul semitendinos situat pe partea medial a fecei posterioar a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaz o rotacie interioar dac genunchiul se afl n flexie. mu_chiul semimembranos situat sub mu_chiul precedent _i are acea_i acciune ca _i mu_chiul semitendios. mu_chiul bicept femural accioneaz ca flexor al genunchiului, efectueaz _i o rotacie lateral, dac genunchiul se afl n flexie. Mu_chii aductori sunt situaci n partea medial a coapsei: mu_chiul pectineu are o slab acciune de aduccie, este mai mult un flexor _i un rotor exterior al coapsei. mu_chiul aductor lung are acciune de aduccie, flexie _i rotacie a coapsei. mu_chiul aductor scurt, similar cu mu_chiul aductor lung. mu_chiul gracilis, situat pe partea median a coapsei. Ca acciune are o component de aduccie _i de rotacie intern a gambei, dac genunchiul se afl n flexie. mu_chiul aductor mare, mu_chi profund, situat n partea medial a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avnd nsa o acciune de rotacie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei. 1.2. Fractura generalitati. Definitie. Clasificare. Simptomatologie Definicie Clasic, fractura se define_te ca o discontinuitate a osului, produs n urma unui traumatism de mic importanc, care accioneaz asupra unui os fragilizat printr-o suferinc anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteotit, etc.). De aceea aste foarte important s se studieze terenul pe care se produce fractura, n aparenc banal, introducnd astfel numeroase erori n pronosticul _i tratarea leziunii. Dup cum arat Rdulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sntoase _i fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaz ntreg organismul. Fractura este deci o boal generalizat (dereglri post-traumatice generale) declan_ate mai ales prin intermediul S.N. Clasificare: Fractura direct se produce la nivelul la care accioneaz forca reprezentat prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aprute la marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai pucin grave a prcilor moi. Fractura indirect se produce n alt loc dect acolo unde a accionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase _i dup modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. n fracturile indirecte traumatismele pot acciona prin unul din urmtoarele 4 mecanisme: flexiune, cnd forca se exercit asupra unei curburi osoase care depsind elasticitatea normal rupe osul la maximum de curbur; tracciunea, n urma tracciilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezint zone de insercie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tracciune ligamentoas; compresiune, n lungul axului osului, ducnd la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau pilon tibial n urma cderii de la nlcime; torsiunea, cnd forca vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd totdeauna o fractur spinoid sau helicoidal. 3. Fracturi incomplete se observ mai ales la copii _i se prezint sub urmtoarele forme: deformarea osului n grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului. n aceste condicii se produce mai mult o dislocare trabecular n regiunea metadiafizar, care se traduce radiografic printr-o u_oar ngro_are fusiforma sau n inel; ruperea incomplet sau n flexiune, care se observ la copii cnd datorit elasticitcii _i grosimii periostului se produce un traiect de fractur care, intereseaz numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura  en bois vert (n lemn verde); nfundarea , se observ mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se ntlnesc mai ales la adulci _i mai rar la copii, integritatea formal a osului este pstrat _i numai radiografii din incidence diferite, pot s arate traectul de fractur. 4. Fracturi complete cu situaciile: traiectul de fractur poate s aib sediul variabil, n caz de fractur direct _i dimpotriv, s se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dac fractura este indirect. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, n vrf de clarinet _i n farin de fluture. fragmentele sunt n general n numr de dou, uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea fragment. Cnd exist mai multe traiecte fractur este cominutiv, fragmentele osoase purtnd numele de eschile; deplasarea fragmentelor este variabil uneori minor, alteori este camplex. Aceast deplasare se poate face: prin translacie cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern, fac de celelalte fragmente, producnd nclecarea lor; prin rotacie, cnd un fragment se rote_te n jurul axului sau longitudinal, n vreme ce cellalt rmne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fac de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul fragmentelor; prin unghiularea unui fragment fac de cellalt. De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se asociaz unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral cu decalaj. 5. Leziunile prcilor moi. n timpul sau dup fracturarea unor oase, se produc leziuni ale prcilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascucite ale oaselor fracturate. Pot fi lezaci muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea mu_chilor _i a tendoanelor duce la tulburri de mi_care. Lezarea oaselor poate determina tulburri extrem de rare, ntruct dac sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua na_tere chiar necroze _i cangrene, prin neirigarea tendonului asigurat de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparicia unor paralizii sau tulburri senzoriale n zona respectiv. Lezarea pielii creaz a fractur deschis. 6. Fracturi nchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel pucin de piele. 7. Fracturi deschise n care pielea a fost lezat _i osul ajunge n contact cu exteriorul. n acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteit sau chiar osteomielit care ntrzie vindecarea sau poate da na_tere unor complicacii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Simptomatologie Fractura, mpreun cu leziunile ce se produc n prcile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanc - constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim n acest tablou semne generale _i locale: Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractur, are stare general mult mai pucin alterat, de obicei indispozicie general, frisoane _i temperatur ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39C). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar n scurt timp fr s fie necesar un tratament special. Tulburarea strii generale este urmarea resorbciei din focarul de fractur; Semne locale. Pot fi de probabilitate _i de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante _i trebuie cercetate atent. Durerea este un semn constant _i valoros. Ea poate s apar _i dup un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaz excitrii proprietcilor existenci n focarul de fractur. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element _ocogen important care s declan_eze prin ea ns_i _ocul traumatic. Echimoza, apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura n cazul fracturii oaselor superficiale _i mai trziu atunci cnd fractura se gse_te ntr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sngelui spre suprafac se face mai greu). Hematomul, este redus dac nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi ns extrem de voluminos declan_nd un _oc hemoragic. Astfel: deformarea regiunii este un semn extrem de important care arat lipsa de continuitate normal a celor dou fragmente. Deformrile iau uneori aspecte tipice pe baza crora se pune cu u_urinc diagnostic de fractur. Prezenca unei fracturi determinat de traumatism sau de luxacie articular, poate provoca de asemenea o deformare local astfel nct este indicat s se efectueze un examen atent pentru a face distinccie ntre aceste afecciuni _i fractur. scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabil. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, dac se produce o fractur oblic, scurtarea poate fi evident. Trebuie s _tim c exist scurtare _i n cazul unei luxacii, ceea ce impune un examen atent pentru evidencierea sigura a acestui simptom. Impotenca funccional se datoreaz lipsei de continuitate a prghiei osoase. Uneori impotenca funccionala este determinat numai de durere, dup cum n cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai pucin evident. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru c un accidentat cu fractur angrenat, (fractura care are _ansele s se evidencieze repede _i corect), s nu mai fie lsat s fac mi_cri care pot dezangrena fragmentele osoase, n cansecinc s nrutaceasc starea fracturii punnd sub semnul ntrebrii _ansele de nsnto_ire. Semnele de certitudine (siguranc) au valoare mai mare pentru diagnostic nsa ele trebuie cutate cu grij pentru a nu agrava leziunea. Mobilitatea anormal se manifest atunci cnd executnd manevre asupra oaselor pe care le bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora _i avem certitudinea de fractur a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceast cale trebuie s fie extrem de blnde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroas. Semnul acestora este uneori greu de pus n evidenc (n cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor nvelite de mase mari musculare), _i de cele mai multe ori neindicat. Crepitacia osoas se percepe o dat cu abilitatea normal. Ea nu trebuie confundat cu crepitacia fin a cheagurilor hematomului. ntreruperea continuitcii osoase apreciat prin palpare, constituie un semn pretios. Netransmiterea mi_crii de-a lungul unui os este un semn de fractur complex. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune n evidenc o fractur, cu condicia unei bune execucii tehnice. El trebuie fcut sistematic, mai nainte de orice tentativ de reducere, _i pentru a putea fi complet n aprecierea impotencei deplasrilor, el trebuie s fie efectuat de cel pucin doua incidente. Alte semne: Flictemele provin prin decalarea epidermei de ctre plasm sau snge care provine din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Temperatura ridicat local. Tegumentele din jurul focarului de fractur local au temperatura mai ridicat semn al responsabilitcii crescute. Edemul local se explic tot printr-o vasodilatacie local ca _i prin tulburri locale care apar fie reflex, fie determinat de modificri patologice locale, compresiune pe vasele de ntoarcere. 1.3. Fracturile difizare ale femurului. Definicie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evolucie. Complicacii. Definicie Fracturile diafizare ale femurului cuprinse ntr-o linie superioar care trece la 3 centimetri sub micul trohanter _i alta infenioar la 10  12 cm deasupra marginii superioare a condiilor (Vidal), cunosc n ultima vreme o frecvenc din ce n ce mai mare datorit accidentelor rutiere ct _i datorit accidentelor de munc. Ele survin dup traumatisme importante _i sunt adesea nsocite de o stare de _oc grav, mai ales cnd se produc n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi. Etiopatogenie Fracturile diafizare ale femurului se ntlnesc cu predileccie la adulcii tineri, dar _i la copii, iar btrnii nu sunt nici ei exclu_i. Se _tie c diafaza femural, constituie a localizare frecvent a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), ct _i sediul unor fracturi obstetricale mai ales n prezentrile pelviene. Mecanismul de producere poate s fie direct, trecerea unei roci peste coaps, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale, ca n cderile de la nlcime sau accidentele de bord, iar alteori prin torsiune ca n acidentele de schi. Anatomia patologic Traectul de fractur poate fi: simplu, transversal, oblic, spinoid sau complex cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv. Fragmentele osoase, de regul, se deplaseaz sub acciunea factorului traumatic _i a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fragmentul proximal sub acciunea mu_chilor pelvistrahonterieni, se deplaseaz n abduccie _i rotacie extern, iar prin acciunea psoas-iliacului, n flexie. Fragmentul distal accionat de mu_chii aductori _i ischiogambieri este deplasat proximal _i n abduccie, nct formeaz cu fragmentul proximal un unghi cu vrful orientat anteroextern. Sub acciunea greutcii membrului, fragmentul distal este _i rotat extern. n fractura diafizara nalt, delasarea fragmentelor osoase realizeaz imaginea de mner de pistol, n vreme ce n fractura joas, fragmentul distal, sub acciunea mu_chilor gemeni (a gastrocremianului) este deplasat _i basculat exterior. Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei _i produce un hematom important care provoac stare de soc. Simptomatologie Durerea nu constituie semnul subiectiv constant _i pregnant, _i se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenca funccianal este total, accidentatul neputnd ridica piciorul de pe planul patului. Obiectiv se constat la inspeccie o tumefiere a coapsei _i deformare n cros cu convexitate avansat anteroextern. Membrul respectiv este cinut n rotacie extern _i este mai scurt dect cel sntos, distanca de la spina iliac anteroposterioar la vrful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mic. La palpare se constat a durere local vie, care corespunde focarului de fractur. Mobilitatea anormal _i crepitaciile osoase se pun n evidenc introducnd o mn sub focarul de fractur _i cu cealat plasat sub regiunea poplitee, se ridic usor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales n fracturile nalte, se poate simci vrful ascucit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefaccia _i celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mabilitcii anormale _i a crepitaciei osoase este mai bine s nu se fac cu insistenc. n fracturile diafizare joase, se poate ntlni _i o hidrartroz a genunchiului, care poate s aib lec, fie ca urmane a acciunii traumatismului _i asupra genunchiului, fie coexistenca unei entorse, fie datorit unei tulburri circulatorii reflexe legate de vasodilatacie din focarul de fractur. Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoas a membrului respectiv, sub aspectul tegumentar, a cldurii, a cercetrii pulsului la tibia posterioar _i la pedicoas, a sensibilitcii _i mobilitcii degetelor _i piciorului. Diagnosticul Este usor de fcut pe baza semnelor clinice. Radiografia este ns obligatorie pentru evidencierea unei fracturi fr deplasare (mai frecvent la copii), precum _i precizarea direcciei _i formei traiectului de fractur (simpl sau cominutiv), _i a deplasrii fragmentelor. Radiografia executata din dou pozicii (fac _i profil), cuprinde obligatoriu _oldul _i genunchiul. Evolucie Fracturile diafizare ale femurului avnd fragmentele bine vascularizate _i fiind nconjurate de un manson muscular important, au de obicei a evolucie favorabil, ele consolidndu-se la adulci n 3-4 luni, dac sunt bine reduse _i imabilizate corect _i sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce. Vindecarea unei fracturi se obcine prin formarea calusului, proces ce se desf_oar n dou etape; la nceput calusul moale, fibros _i apoi calusul osos. Constituirea calusului osos _i consolidarea definitiv depinde de: vrsta bolnavului, cu ct este mai tnr procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lung dect cea a oaselor lungi; modul de a_ezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase favoriznd calusul osos; numrul total al fracturilor concomitente; starea biologic general, accidentacii cu o stare general bun, n perfecte condicii biologice, se vindec mai usor dect cel cu boli cronice, n covalescenc, diabetici _i cei care au tulburari hormonale; calitatea tratamentului care se efectueaz. Dinamica consolidrii focarului de fractur se poate aprecia _i pe baza aspectelor clinice prin: perceperea calusului la palpare; disparicia durerii n focar; disparicia impotencei funccionale. Complicacii Complicacii generale immediate Ele sunt consecince ale traumatismului _i sunt dependente de violenca acestuia _i de teren. * ^ocul traumatic, care se ntlne_te n toate cazurile _i sunt dependente de violenca acestuia _i de teren. * Congestia pulmonar, se instaleaz la btrni repede dup traumatism ducnd la bronhopneumonii grave. * Tulburri urinare, la btrni cu adenom de prostat care pn la accident urinau mulcumitor. * Diabetul care era lent nainte de traumatism poate s ia un aspect clinic sever, ducnd la acidoz. * Embolia grazoas. Complicacii locale imediate * Deschiderea focarului de fractur, se ntlne_te mai rar dect la gamb, datorit man_onului muscular protector. Cel mai des, plaga are un aspect punctiform sau liniar, fiind produs prin nteparea tegumentelor dinuntru spre afar, de un fragment osos. Alteori, plaga este mare, anfractuoas, prin acciunea din afar a agentului traumatic, cum se ntmpl n accidentele de circulacie sau n timp de rzboi. Din cauza distrugerilor ntense, aceste plgi comport niscul infecciei, cu germeni generali _i aerobi care, la ace_ti accidentaci _ocaci, pot s aib evolucie foarte grav. Complicacii embolice, sunt frecvente la balnavii imobilizaci mult vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simcitor riscul trombo-embolic. Leziuni vascularo-nervoase, sunt mai rar ntlnite, interesnd artera sau vena femural _i nervul sciatic. Complicacii tardive Mai frecvent ntlnit, este redoarea de genunchi, mai ales dup tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea ndelungat n aparat gipsat, duce la instalarea aderencelor ntre cvadriceps _i focarul de fractur, dac nu s-a instituit de ndat tratamentul funccional. * Calus vicios, se ntlne_te mai ales, dup tratament ortopedic incorect, fie o redresare insuficient, fie o imobilizare defectuas, care favorizeaz deplasarea secundar a fragmentelor. Dup tratament chirurgical, calusul vicios este mult mai rar (calus vicios cu rotacie extern dup osteosintez intromedular). * Pseudoartroza, poate s fie ntlnit ca urmare a unui tratament ortopedic incorect, fie o recuperare incomplet cu interpozicie de prci moi (musculane), fie o imobilizare insuficient care permite miscri ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare, printr-o tracciune excesiv, ca _i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale, sunt duntoare, mpiedicnd formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificndu-se independent. Deseori, pseudoartroza se instaleaz dup tratamentele chirurgicale neadecvate. Deperiastrile ntinse, metode de osteosintez nepotrivite cu tipul de fractur ca _i infeccia postoperatorie, sunt principalele cauze care due la neconsolidarea fracturii. Tratament Evolucia ulterioar a traumatizatului, depinde n mare msur de acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie _i transportul, prezint o importanc deasebit, pentru c mobilizarea fragmentelor mre_te durerile _i accentueaz distrugerile tisulare, agravnd starea de soc. Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atel Thomas, care realizeaz extensia membrului fracturat. Alte mijloce folosite pentru imobilizarea provizorie sunt: atele lungi ce pot fi mulate pe membrul rnit; aparat gipsat circular, atel gipsat; atele Cramer, fcute din srm, care au avantajul c sunt atele din material plastic, simplu sau gonflabil; mijloace improvizate, care pot falosi orice obiect rigid (scnduri de lemn, rigle, placaj, bece, bastona_e, umbrele, coad de mtur, schiuri, scoarc de copac). Fixarea segmentului care urmeaz s fie imobilizat cu atel, se face cu fe_i sau alte mijloace improvizate (fe_i de pnz, curele, cordoane etc.). Manevrele ce trebuie executate nainte de imabilizarea provizorie sunt: resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea garoului; ndeprtarea mbrcmincii, este necesar numai cnd exist suspiciunea prezencei unei rni care trebuie curcate _i pansate, sau cnd transportul accidentatului va dura a perioad de cteva ore. Se v dezbrca mai nti membrul sntos _i se mbrac mai nti membrul bolnav. Cnd dezbrcarea este dificil, se prefer sacrificarea mbrcmincii prin descoasere sau tiere. axarea membrului, se mencine genunchiul victimei ntins _i se trage n ax. O persoan apuc de picior cu minile sprijinite de glezn _i de clci. A doua trage n sens contrar radcinii coapsei, cu minile mpreunate n ching sau cu un cerceaf introdus ntre coapse. Axul membrului inferior este dreapta ce une_te spina iliac anteroposterior mijlocului rotulii _i marginea intern a piciorului (primul metatarsian). Scopul imobilizrii este: de a mpedica mi_crile active _i pasive, pentru a pune n repaos organele _i cesuturile traumatizate; de a mencine axarea corect a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate sau cnd au putut fi reduse corect cu ocazia acordrii primului ajutor; de a diminua durerile, care n cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare; de a evita complicaciile pe care le poate provoca mi_carea n focar a unui fragment osos rupt _i devenit tios; reaccionri ale unor vase _i nervi; sf_ierea musculaturii din jurul osului; perforarea tegumentului _i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis; suprimarea sau atenuarea reflexelor optice _i ameliorarea unor tulburri funccionale. Principiul unei imobilizri corecte: asigurarea funcciilor vitale, are prioritate fac de alte manevre; se va cuta obcinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin tracciune traumatic _i prograsiv n ax, n momentul aplicrii imobilizrii; pentru a avea siguranc c fractura nu se deplaseaz nici lateral nici n jurul axului logitudinal, imobilizarea trebuie s prind, n mod obligatoriu, articulaciile situate deasupra _i dedesuptul focarului de fractur. s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate; s fie simpl, pentru a putea fi utilizate _i de persoane mai pucin instruite; aparatul gipsat sau atela de imobilizare, nu trebuie s fie compresiv, pentru a nu ngreuna circulacia, sangvin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului. Imobilizarea provizorie: a) Cu o singur atel se pregte_te o atel lung, care s ajung din axil pn n picior; se aplic atele pe faca lateral (extern) a membrului inferior, dup ce s-a introdus vat cu talc (protejarea prcilor moi), n axil (la captul atelei); atela se fixeaz prin legturi circulare la torace, bazin, coaps, genunchi _i gamb; suplimentar este bine s se completeze fixarea atelei cu circulare de fa_ lat petrecute n jurul membrului inferior _i n jurul trunchiului; pentru a evita rotirea anormal a membrului inferior n afar, se leag ambele picioare unul de altul cu cteva legturi de fa_. n lipsa atelei corespunztoare ca lungime, se poate prelungi o atel (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se fixeaz una de alta, prin ture circulare de fa_ (atelele se cptu_esc cu vat). Cnd nu se afl la ndemna un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atel membrul sntos de care se leag membrul bolnav. b) cu dou atele o atel lung, extern _i una scurt ce se aplic pe partea intern a membrului inferior bolnav care se ntinde de la regiunea inghinal pn la clci; peste ambele atele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui, n jurul bazinului, n jurul coapsei, genunchiului _i coapsei de aceea_i parte; se reface bandajarea circular cu fa_ a membrului inferior _i a toracelui, precum _i fixarea picioarelor. Tratamentul definitiv este ortopedic _i mai ales chirurgical. 1. Tratamentul ortopedic n fracturile cu deplasarea fragmentelor, cnd tratamentul chirurgical este contra indicat, se recurge la tratamentul conservator. n acest scop, pentru reducerea deplasrilor, se instaleaz o tracciune continu (extensie continu). Extensia se aplic, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o bro_ Kirschier (andrea subcire metalic), trans-osos supracondilian _i este prins apoi ntr-o potcoav. De aceasta potcoav se leag o srm moale, care se trece peste un scripete _i de care se agac greutci n funccie de forca muscular care trebuie nvins, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este a_ezat de cele mai multe ori pe o atel Braun-Brohler. Contra extensia este realizat de greutatea corpului. n momentul cnd cu ajutarul controlului radiologic s-a constatat reducerea _i asezarea n axul normal al fracturii, ceea ce are loc ntre 10-15 _i 30 zile, se aplic un aparat gipsat pelvipedios, pn la consolidarea focarului. n fracturile diafizare nalte, extensia se face cu membrul n aduccie accentuat _i u_oar flexie, punnd astfel fragmentul distal n continuarea celui proximal. Genunchiul se va cine n rotacie extern de 25 - 30. Dup 3-4 sptmni, cnd extensia se suprim, se imobilizeaz n aparat gipsat pelvi-pedios, cu membrul n aduccie. Tratamentul ortopedic prezinta unele neajunsuri: necesit o imobilizare prelungit, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele n vrst, care duce la atrofiere muscular _i la redoarea genunchiului; mpiedic aplicarea unui tratament funccional precoce _i progresiv; favorizeaz complicaciile tromboembolice; impune spitalizare prelungit _i ngrijiri speciale ale bolnavului, mai ales n primele sptmni, cnd sunt necesare controale radiagrafice repetate _i manevre de coreccie a unghiurilor; interpozicia muscular mpiedic consalidarea, ducnd la pseudoartroz. Date fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic, tratamentul de eleccie al acestei fracturi este chirurgical. 2. Tratamentul chirurgical Folase_te reducerea deplasrilor prin manipulare direct a fragmentelor _i fixarea lor cu un mijloc metalic (plac nsurubat, tij centromedular). Dintre metalele chirurgicale de asteosintez se fobose_te n special osteasinteza cu plac nsurubat. Osteosinteza cu tij Kuntscher _i gseste indicacia absolut n fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat n treimea (1/3) medie a diafizei sau n fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasic poate s fie folosit _i n fracturile diafizare nalte. La cel pucin 5 cm sub micul trohanter, ca _i n fracturile joase pn la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesit a adaptare exact a acesteia la dimensiunile canalului medular. n scopul adaptrii se folose_te calibrarea canalului pe o distanc ct mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc s dep_easc diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculeaz de la 1,5-2 cm deasupra marelui trahanter pn la marginea superioar a condililului extern. Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura, cu focar deschis, sau mai bine cnd se dispune de instalacie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar nchis). Introducerea cu focar nchis este mai fizialogic, ntrucat, nu lezeaz vascularizacia periostal _i prin pstrarea hematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapid _i de mai bun calitate. Metoda n focar nchis, mbin avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapid cu calus periostal) cu precizia _i rigurozitatea tratamentului chirurgical. Dac montajul este solid, imobilizarea gipsat devine postoperator inutil, iar tratamentul recuperator poate s nceap a doua zi, cu contraccii musculare izometrice _i cu mobilizare activ a articulaciilor supra _i subiacente focarului de fractur. Reluarea mersului cu sprijin parcial pe picior, poate s nceap dup 10-12 zile _i apoi cu sprijin total la 3-4 sptmni. Fac de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tij Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au cutat extinderea falosirii _i n fracturile diafizare nalte ca _i n cele joase, precum _i n fracturile diafizare cominutive. n acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete. n acelea_i cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizaci sau polifracturaci sau la btrni cu eventual succes. asteosintez mai pucin rigid, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern _i intern n  turn Eiffel . Fire_te c n cazul utilizrii tijelor elastice  Ender tratamentul funccional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai trziu la cansolidarea structurii. Osteasinteza cu plac _i gse_te indicaciile n fracturile diafizare joase sau nalte, cnd osteasinteza anteromedular nu poate fi folasit, n unele fracturi cominutive sau n fracturi oblice lungi. n fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu plac monobloc, cu compresiune interfragmentar A.O. Se realizeaz astfel fixarea facarului dup principiul haleonului, transformnd forcele de tensiune din focar, n force de presiune, care imobilizeaz mai rigid focarul de fractur, favoriznd astfel consalidarea. De asemenea, n fracturile diafizare joase, unde canalul medular se lrge_te _i utilizarea tijei Kuntscher este restrns, placa modelat sau cuiul-plac A.O., sau Blaunt _i gse_te indicacia de eleccie. n osteosintezele ferme cu plac compresiv, cnd montajul este robust, se poate renunca la imobilizarea n aparat gipsat. Comparnd cele dou metode, osteosinteza anteromedular _i placa cu presiune, exceptnd indicaciile speciale ale plcii, se remarc superioritatea osteosintezei anteromedulare fac de placa campresiv. Remodelarea ulterioar a calusului fracturar, nu este cu nimic stnjenit de prezenca tijei centromedulare. n vreme ce placa compresiv, n timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitrile fiind preluate de placa metalic) se subciaz _i _i pierde rezistenca mecanic, se spongiaz. 3. Tratamentul de recuperare Tot att de important, ca _i reducerea _i imobilizarea fracturii este tratamentul chinezitologic n scopul recuperrii funcciei prin acciunea asupra mu_chilor _i articulaciilor. Rezultatul acestui tratament va fi cu att mai bun; cu ct va fi instituit mai curnd _i urmat fr ntrerupere. n aproape toate cazurile, exerciciile de contraccie muscular pot s fie ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii _i ele se vor adresa n special grupelor musculare esentiale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodata prea violente ca s frneze procesul de cansolidare. De asemenea, bolnavul va fi ncurajat s-_i contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastic condus de medic sau cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-i _i articulaciile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat. Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciciile musculare _i articulaciile vor fi intensificate, fcute fr ntrerupere pe toat durata zilei. La chineziterapie se asociaz n acela_i scop recuperri funccianale, masajul fizioterapeutic _i balneoterapia. 2. PROCESUL DE NGRLJIRE. NObIUNI TEORETICE Componentele planului de ingrijire 1. Culegerea datelor, se face prin discucii directe cu bolnavul sau cu aparcintorii acestuia. Se urmre_te identificarea _i stabilirea antecedentelor personale _i a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internrii _i istoricul bolii. 2. Planificarea ngrijirilor funccie de necesitci, de o real importanc este cunoa_terea celor 14 necesitci ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface nevoile bolnavului. 3. Stabilirea obiectivelor n funccie de prioritci, aceast etap este dirijat n dou subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (cinnd cont _i de datele _tiincifice) _i stabilirea problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului _i a sursei de dificultate. 4. Realizarea ngrijirilor, o dat abiectivele formulate se poate trece la realizarea ngrijirilor, care reprezint baza procesului de ngrijire. De felul cum se va acciona acum, de calitatea intervenciei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare. 5. Evaluarea  analizarea _i evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ngrijire _i aducerea de modificri pe ntreaga evolucie a strii de sntate a pacientului. Dup indeprtarea placii (nu trebuie scoasa dect dup 18 luni) fracturile internative sunt posibile. 3. TEHNICI DE NURSING PRIMUL AIJUTOR Fracturi nchise Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea viecii accidentatului, atunci cnd aceasta este amenincat. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital n traumatismele extremitcilor sunt hemoragia masiv _i infecciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s urmresc executarea imediat a hemoragiei _i pansarea plgilor. Imobilizarea pravizorie a fracturilor are scopul diminurii durerilor (importanca pentru prevenirea instalrii _ocului) _i evitarea complicaciilor leziunilor iniciale. Pregtirea bolnavului pentru transport Fracturi deschise O fractur deschis este o urgenc care trebuie rezolvat integral n primele 6 ore de la accident prin: ndeprtarea complicaciilor generale _i locale care ameninc viaca traumatizatului (stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe) dac este cazul; mbrcmintea sau nclcmintea din segmentul rnit vor fi tiate cu un cucit, lam sau foarfec pentru a nu provoca suferince inutile bolnavului, plaga va fi inspectata (aspectul plagii) pentru a constata dac exist impuritci (pmnt, lemn, testuri etc.); exploatarea instrumental a plgii cutanate (la locul accidentului), n scopul prezicerii acesteia cu focarul de fractur este interzis; toaleta fizic _i chimic a tegumentului din jurul plgii (cu ap _i spun, degresarea cu eter sau benzin _i dezinfectarea cu alcool, tinctur de iod); toaleta fizic _i chimic a plgii, se ndeprteaz impuritcile libere cu instrumente sterile, se curc plaga prin _tergere cu solucie de eter iodat sau neofalin 0,5%. Aceste solucii nu altereaz vitalitatea cesuturilor sntoase. n caz de impregnri cu impuritci, plaga poate fi curcat _i cu ser fiziologic, cloramin 0,2%, permanganat de K 1/1400 de culoare roz pal. Nu trebuie pudrate plgile cu antibiotice; se mai sterilizeaz a dat tegumentul din jurul plgii (alcool, tinctur de iod); se aplic comprese sterile (pansament). n caz de hemoragii, care intereseaz vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv. nf_area se aplica n mod diferit, n funccie de regiunea anatomic n care exist rana; imobilizare provizorie; se face profilaxia antitetanic (este o msura de urgenc dar ea poate fi fcut _i la e_alonul urmtor, dispensar spital); cnd funcciile vitale nu sunt afectate _i cnd nu exist _i un traunatism abdominal, vor fi administrate antalgice (agocalmin, mialgin n injeccii I.M.); transportul la spital n cele mai bune condicii ntr-un serviciu de traumatologie. Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu mult blndece _i atencie spre a nu genera complicacii (ruptura unor oase sau nervi din vecintate). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuiesc executate n camplexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul n care se _tie c, dintr-un motiv sau altul, leal, nu va putea fi operat n primele 4-5 ore de la accident. n mod normal ace_ti bolnavi trebuie operaci imediat, toaleta riguroas a plgii fiind fcut de chirurg n sala de operacii ca un timp operator esencial premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situacii, care sunt curente, primul ajutor la bocul accidentului _i n camera de gard, trebuie s se limiteze la splarea rapid, prin jet, a plgii cu solucii antiseptice _i acaperirea ei cu un pansament compresiv cu dublu rol, hemostatic _i de izolare a plgii de mediu exterior contaminat. ANALIZE RECOLTATE GLICEMIE - se recoltez snge prin punccie venoas, respectnd reguli de asepsie, 2-3 ml snge pe NaF, iar n urgenc 5 ml snge. H.L.G. - se recoltez snge capilar prin ncepare sau se recolteaz 2 ml snge prin punccie venoas pe Na2 EDTA sau complexan. UREE - se recolteaz prin punccie venoas strict cu seringa de 2 ml, perfect sterilizat _i uscat, fr staza venoas. V.S.H. - se recolteaz snge prin punccie venoas, strict cu sering de 2 ml, perfect sterilizat _i uscat, fr staz venoas. n sering se aplic 0,4 ml citrat de Na 3,8% + 1,6 ml snge, se scurge amestecul citrat-snge n eprubet _i se agit lent, se cronometreaz timpul de sngerare _i timpul de coagulare. T.S. - prin nceparea lobului urechii T.C. - prin nceparea pulpei degetului Se cronometreaz timpul de sngerare _i respectiv timpul de coagulare. PREGTIREA PREOPERATORIE ^I NGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregtirea general preoperatorie. Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic _i paraclinic, pregtirea psihic, ngrijiri igienice, urmrirea funccional, vital _i vegetativ, precum _i observarea schimbrii n starea bolnavului _i regimul dietetic preoperator. Examenul clinic Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar _i pune n evidenc starea fiziologic a bolnavului dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficience ale organismului _i ale unor boli nsocitoare. El este completat de examinri paraclinice. Pregtirea psihic Bolnavul este informat despre necesitatea intervenciei chirurgicale, riscul, eventualele mutilri _i i se cere consimcmntul. Se fixeaz data aproximativ a intervenciei. Bolnavul este ncanjurat cu solicitudine _i atencie. Se suprim tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de nelini_te. Balnavului i se creaz a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plcut. I se asigur legtura cu aparcintorii. ngrijiri igienice Dac starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi ndrumat, ajutat s fac baie sau du_, urmat de igiena cavitcii bucale, ngrijirea prului, tierea unghiilor. Asanarea focarului de infeccie. Se efectueaz controlul stomatalogic la invitacia medicului _i dac este cazul, se efectueaz control stomatabogic. Urmrirea funcciilor vitale msurarea _i notarea temperaturii; msurarea _i notarea pulsului; observarea _i notarea respiraciei (la indicacia medicului); msurarea _i notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului. 2.Pregtirea din preziua operaciei A. Pregtirea general asigurarea repaosului fizic, psihic _i intelectual; la prescripcia medicului, seara, se administreaz un calmant; asigurarea alimentaciei necesare normale, alimente u_or digerabile; evacuarea intestinului, clism (daca nu sunt contra indicacii); asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau du_ pe regiuni la pat. B. Pregtirea local se curca pielea pe regiuni. Pielea proas se rade cu grij, evitndu-se s se produc mici tieturi (poart de intrare pentru infeccie, dureroasa la efectuarea dezinfecciei); se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter (cu grij s nu se scurg eter pe regiunea perianal); se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicacia medicului. Pregtirea din dimineaca intervenciei: se ntrerupe alimentacia. Bolnavul nu mnnc cel pucin 12 ore naintea intervenciei chirurgicale; mbrcarea se face cu cma_ de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru brbaci) _i _osete n picioare. protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon _i puse n noptiera bolnavului; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraciei spitalului; ndeprtarea lacului de pe unghii ca _i a rujului de pe buze (prezenca lor face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitcilor); golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micciune voluntar sau se efectueaz sondaj vezical; se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele _i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist. 3. Pregtirea special a bolnavilor cu risc operator (taraci) ngrijirile acordate acestora, urmresc s corecteze deficiencele organismului _i s restabileasc echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator _i pentru a evita complicaciile ce se pot produce, att n timpul intervenciei ct _i dup aceasta. ngrijirile postoperatorii sunt: ncep imediat dup intervencia chirurgical _i dureaz pn la vindecarea complet a bolnavului. ngrijirile postoperatorii se accord pentru restabilirea funcciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii _i prevenirea complicaciilor. Balnavul operat sub anestezie general, trebuie supravegheat cu toat atencia pn la aparicia reflexelor (de degluticie, tuse, faringian _i cornean), pn la revenirea camplet a strii de con_tienc ct _i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de aperacie se execut dup revenirea acestor reflexe. 4. SUPRAVEGHEREA A TREI BOLNAVI CU DIAGNOSTICUL DE FRACTUR DIAFIZAR DE FEMUR 4.1. CAZUL NR. 1 Bolnavul C.V. de 69 de ani din Suceava, pensionar, este internat pe data de 18.06.2002, cu diagnosticul de fractur diafizar femural dreapt 1/3 medie. Motivele internrii: durere vie n 1/3 coapsa dreapt, mobilitate anormal, impotenc funccional, tumefaccie. A.H.C.: congestie pulmonar cu 6 ani n urm; neag alte afecciuni. A.P.: Condicii de viac _i munc: bune. Comportare fac de mediu: bune. Istoricul bolii: n cursul zilei, cade din mers pe trotuar, acuz dureri vii la 1/3 coaps dreapt, mobilitate anormal, impotenc funccianal, motive pentru care se prezint n seccia de ortopedie, unde se decide internarea sa _i tratamentul chirurgical care const n reducere, osteosintez cu tij Kuntscher, tehnic operatorie n focar nchis. n serviciul de urgenc se efectueaz mobilizare cu atel Kramer. Examenul local: - deformarea coapsei, valvus 1/3 medie cu mobilitate anormal, impotenc funccional, puls prezent la artera pedicoas. Epicriza: este externat n stare ameliorat, cu recomandrile: mobilitate activa la marginea patului; reluarea mersului cu sprijin n crje, fr s calce pe piciorul drept 2 luni; scoaterea firelor la 16 zile de la operacie. Nr.NECESITbIDEPENDENTINDEPENDENT1A respira-Respiracia 15/min2A se alimentaalimentacie activ la pat-3A elimina-diurez 1400 mm/24 h scaun 1/24 h4A se mi_ca _i rnencine o bun posturimobilizarea n atel Kisman-5A dormi, a se odihniinsomnie-6A se mbrca, dezbrcaimpotenc funccio-nal a membrului pelvin drept-7Mencinerea temperaturii n limitele normale-T= 36.50C -36.90C8A fi curat ngrijitinfirmier-9A evita pericolelenecesit suprave-ghere-10A comunica cu cei asemeni cie-comunic cu cei din jur11A practica religia-este ortodox12A te preocupa de realizarea proprie-este receptiv la indicaciile cadrelor medicale13A se recreaImobilizat la pat14A nvcaeducacie sanitar 4.2. CAZUL NR. 2 Bolnava R.V. de 62 de ani din mediul urban, pensionar, este internat pe data de 20.05.2002, cu diagnosticul de fractur trahanterodiafizar femur stng (veche de o zi). Motivele internrii: dureri, deformare _i atitudine vicioas la nivelut coapsei stngi. A.H.C.: fr semne clinice. A.P.: menapauz la 50 ani. H.T.A. 21/14 cmHg pentru care se administreaz Hipazim 2 tablete _i Propanolol 40 mg (1/2 tablete/zi). Condicii de viac _i munc: bune. Comportare fac de mediu: alergic la penicilin. Istoricul bolii: bolnava declar c n urm cu o zi a suferit un traumatism prin cdere de la acela_i nivel cu impact pe soldul stng, dup care a prezentat simptomele mencionate mai sus, pentru care este transportat de urgenc la spital, unde pe baza examenului clinic _i radiologic s-a stabilit diagnosticul de fractur trohanterodiafizar femur stng _i a fost ndrumata spre seccia de ortopedie, pentru tratament. I s-a efectuat reducerea sngernd si osteosintez cu srma plat. Examenul local  atitudine vicioas, cu rotacie extern a membrului pelvin stng, deformare _i scurtare. Epicriza: mobilitate activa la marginea patului; reluarea mersului cu sprijin n crje, fr s calce pe piciorul stng 1 luni; scoaterea firelor la 16 zile de la operacie. Nr. CrtNECESITbIDEPENDENTINDEPENDENT1A respira-Respiracia 15 resp/min2A bea, a mncaalimentacie activ la pat-3A elimina-diurez 1400 ml/24h scaun 1/24h4A se mi_ca _i a mencine o bun posturimobilizare n atel Kisman-5A se mbrca _i a se dezbrca impotenc funcci-onal a membrului pelvin stng-6A dormi _i a se odihniinsomnie-7A-_i mencine tempe-ratura corpului n limite normale-T = 36,5C  36,9C8A fi curat, a-_i proteja tegumenteleinfirmiera-9A comunica cu semenii-comunic cu cei din jur10A evita pericolelenecesit suprave-ghere-11A-_i practica religia-este ortodox12A fi util-este receptiv la indicaciile cadrelor medicale13A se recreaimobilizare la pat-14A nvcaParcial dependent: - educacia sanitar- 4.3. CAZUL NR. 3 Bolnavul C.V. de 46 de ani din Suceava, este internat pe data de 01.06.1999. cu diagnosticul de fractur de femur drept (operat). La externare diagnosticul este de pseudoartroz vascular 1/3 inferioar femur drept. Motivele internrii: extragerea materialului de osteosintez. A.H.C.: - A.P. - Condicii de viac _i munc: bune. Comportare fac de mediu: bune. Istoricul bolii: - Examenul local: - Epicriza: Pacientul este internat n serviciul de ortopedie, cu diagnasticul de pseudoartroz vascular 1/3 inferioar femur drept, pe data de 02.06.2002, pentru extragerea tijei Kuntsaher, axarea fragmentelor osoase, fixarea n tija Kuntscher, recalibrat _i dimensionat. Recomandri: va merge clcnd pe membrul pelvin operat la nceput, posterior, folosind bastonul pe partea dreapt; dup 14 zile va reveni la control; scoaterea firelor la 16 zile dup operacie. Nr. NECESITbIDEPENDENTINDEPENDENT1A respira-Respiracia 15 resp/min2A bea, a mncaalimentacie activ la pat-3A elimina-diureza 1350 ml/24h scaun 1/24h4A se mi_ca _i a mencine o bun posturimobilizare n atel Kisman-5A se mbrca _i a se dezbrca impotenc funcci-onal a membrului pelvin drept-6A dormi _i a se odihniinsomnie-7A-_i mencine temperatura corpului n limite normale-T = 36,5C  36,9C8A fi curat, a-_i proteja tegumenteleinfirmiera-9A comunica cu semenii-comunic cu cei din jur10A evita pericolelenecesit supraveghere-11A-_i practica religia-este ortodox12A fi util-este receptiv la indicaciile cadrelor medicale13A se recreaimobilizare la pat-14A nvca-Parcial dependent: - educacia sanitar 5. BIBLIOGRAFIE Prof. dr. A. Denischi  Tratat de patologie chirurgical, vol III, Ed. Medical, 1988 G.A. Balt  Tehnica ngrijirii bolnavului M. Mihilescu  Chirurgia pentru cadre medii L. Titirc  Urgence medico-chirurgicale L. Titirc  Tehnici de evaluare _i ngrijire acordate de asistencii mendicali L. Titirc  Manual de ngrijiri speciale acordate paciencilor de asistencii medicali ***  Chirurgie, manual ***  Fi_e de observacie pentru cazuri practice ^hnprtxzBX*  : < F n p  (dfٹݨݐݐݐCJCJh5CJOJQJh5CJOJQJh5>*CJ OJQJh 5CJh5>*CJ$OJQJhjCJ UmHnHu5CJ OJQJCJ h5CJ OJQJh5CJ0OJQJ5CJ0OJQJh5OJQJ7^`bdfhBDXdh$dha$dh $ =dha$dh $ dha$dh$dha$dhBtvx $ dha$ $ dha$$ dh^`a$dh  =dh $ dha$dhdh*| Z $ & F dha$  dh $ dha$  dh $ dha$ > | > ~    : < n p  LZ$ Sdh`Sa$ $ dha$ $ dha$ $ dha$"$fhtv~"$&prdflp68bdtv  ",.HJ^`df~&(\^CJCJhb "8:^` ".046xz`bxz46RTZ\bdrt"pNPF | "!T"""#P#($H$$$t%% &6& 5CJh5CJ OJQJh6CJ 5OJQJCJCJhXF T""#($$t% &~&'r)t)) $  dha$ $  dha$$ & F dha$$ Sdh`Sa$$ & F 77dh^7`a$$ & F dha$  Sdh`S6&8&~&&''r)t)|)))) * ***r000v224566778899`::f<<<>X>\>v>|>>> ?p@@A@BBBCD>EEEFFTHHIIIIR(RTTTWWWW¼¸¸² 5CJh6CJ 56CJCJ5CJCJ 5mHsH5CJ h 5>*CJ h 5CJ hCJh5CJ OJQJhCJhCJOJQJhF))**D-b.r00v2L446789`:f<|>> & Fdhdh  & F dh  & F dh  dh$ dh`a$ $dh`a$dh`$dha$>p@@BDEFTHIIIOORR(R*RTW$ & F dha$$ 66dh`6a$  Sdh`S $ dha$$ & F dha$ & Fdhdh & FdhWXf[h]f^v^brdhimnorrt uvvvw  Sdh`S$dha$ $ & Fdha$  & F dhdh $ & Fdha$$ & F dha$WXXf[v[h]z]|]f^v^^b(brddhhhhhhiiimmmnn"ooorrt6t u8uvvvwww{{p *^Δd&@ ԤΥ^bfvx*.2VX >*OJQJOJQJCJ6CJ5CJ 5CJh5CJCJ h 5CJ hCJhRwww~{{{n~~܇ *~ГΔ$ Sdh`Sa$ $ dha$  Sdh`S&Z~Fl d&h@BԤb.$`a$ $ & F dha$dh$ & F dha$$ Sdh`Sa$.VX"np2.:$ & F dha$  Sdh`S$ Sdh`Sa$ $ dha$dh֧"J̭p԰2P.V| Jhjp( Vh~6NPxDt!!!$ $6$8$V$X$z$((()))),).) 5CJhOJQJ 5CJ$h5CJ6CJ 6CJh5>*CJ5CJh 5CJ hCJ hOV|  hj:n & F'dh $ dha$ & F%dh$ & F" dha$$ Sdh`Sa$dh$ & F! dha$n&>*np$ & F+ dha$  & F+ dh$ & F* dha$$ {{dh^{`a$dh & F'dhtNF"* VN : 6 & F@dhdh6NPxDt $dh`a$dht!$$$ $6$8$V$X$z$6'(((((((((($ Sdh`Sa$ $ dha$ $ dha$ $ dha$ $ dha$dh((((((((()))+$-8.j/2T35H5@6t7 $ & F-dha$ $dh`a$dh $Sdh`Sa$$dha$ dh$ Sdh`Sa$.)>)@)L)N)Z)^)))))))))))**6*8*`*d*l*n*++$+&+(+*+@+B+F+H+J+N+z+|+++++++++++++,,,,,,,,,,,,,, - -"-$-T-V-`-b-~----..2.4.6.8.R.T.V.X.h.j......... / /CJCJhb ///B/F/T/V/h/j///////////////////&0(060<0T0V0t0v0000000000011*1,1.101>1@1`1b1|111111111111222222222233>3@3R3T3d3f3333333Z4\4d4f4j4n444CJCJhb444444444445 555F5H555555555555555555566>6@6B6D6R6T66666666666:7<7N7P7^7`7f7n7777777778`????@@AAAA~BBBDDBEJE,FCJ h 5CJhCJhmHsH 5CJ h5CJ$CJCJhWt78<V?X?Z?\?^?`???@@AA|B~BCCzDDD $ dha$$ & F. dha$$ Sdh`Sa$ $dh`a$dh $ & F-dha$DBEEF F"F$F&F(F*F,FFFFHHHKKDKBLLMM & F3dhdh $ dha$ $ dha$$ Sdh`Sa$ ,FFFFHHKDKNN>QvQRRSFSHSvSU&VXYZYY0``bbZgg h"hDhFhziiXjdjhjjjj k0k`kpkknnnooooqqqrrrrBrDrHrdrrrrrrrrssRssssssssss tjtntptCJ5CJ 5CJh5CJ6CJh 5CJ hCJ hCJ5VMHNNNNNNPQvQQQrRRRRSFSHSvS $ Sdh`Sa$ $ _dha$ & F4 hppdh^p & F3dhdhvSSZTTbUUU&VWjXXXYZYYnZ@[\\]^.`$ & F8 dha$dh $ dha$  & F7 dh $ Sdh`Sa$$ & F6 dha$.`0```bbZg\g^g`gbgdgfghgjglgngpgrgtgvgxgzg|g~g  Sdh`S  dhdh $ dha$~ggg h"hDhFhziXjhjjjj0kpknoo:pp*qq  & FA dh$ & F9 dha$dh$ Sdh`Sa$ $ dha$qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqq$ dh$Ifa$  dhqqqrrrrrBrDr^PP^ dh$If$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la$ dh$Ifa$ DrHrdrrrrrr>$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If dh$If$ dh$Ifa$rrrrssRssL$> dh$If$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If$ dh$Ifa$ssssssss^P>^0 & F, dh$If dh$If$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la$ dh$Ifa$ss tjtntptttt> $$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If dh$If$ dh$Ifa$ptttttttttttt"u8uuBuhuuuuuuuvv@vDv`vfvvvww0wXw^wpwwwwy & F, dh$If$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la dh$If$ dh$Ifa$uBuhuuuuuo^P>^o^ & F, dh$If dh$If$ dh$Ifa$$$Ifl\O!1/ [ \ 04 lauuuvvv?.$ dh$Ifa$$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If$ dh$Ifa$ dh$Ifv@vDv^v`vfvvv>d$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If$ dh$Ifa$ dh$Ifvwww0wTwVwXw]L>>] dh$If$ dh$Ifa$$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$IfXw^wpwrwww>$$Ifl\O!1/ [ \ 04 la & F, dh$If dh$If$ dh$Ifa$wwwwwyyyy z4z{F{{xJ^N$ & F< dha$$ & F; dha$dh$ & F: dha$$ Sdh`Sa$$dha$  dhЁM$$Ifl\7 #   04 la $$Ifa$ $ e$Ifa$ $ dha$HJNlPC $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 la $ e$Ifa$ $$Ifa$ $$Ifa$l‚UH $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 la $ e$Ifa$ $ & F,$Ifa$Vo bUH?oPb $$Ifa$ $ & F,$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 laփ6:<@n"&pLPRX†"(@fjlr҇և؇ :Њ"*:NdhҎ܎.BFvz̏Џҏ֏045CJOJQJOJQJCJ 5CJ hCJh 5CJhCJhVփ6:<@nL? $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 la $$Ifa$ $ & F,$Ifa$ $ e$Ifa$ "&f8YLYLfY $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 la $$Ifa$&pH$$Ifl\7 #   04 la $ e$Ifa$ $ & F,$Ifa$ $ e$Ifa$LPRXobUH?ob $$Ifa$ $ & F,$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 laX† H$$Ifl\7 #   04 la $ & F,$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$ "(@fjlrobUHbobU $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7 #   04 la҇և؇ڇ܇އUIIII $ dha$$$Ifl\7 #   04 la $ e$Ifa$ $ e$Ifa$ :JNX\&*Nh4zҎ  & F> dh$ Sdh`Sa$ $ dha$ҎԎ֎؎ڎ܎( $$Ifa$ $ e$Ifa$ $ dha$ (*.BFtvzobYPCob $ e$Ifa$ $$Ifa$ $$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 laz̏Џҏ֏H$$Ifl\7f #/   04 la $ e$Ifa$ $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$.04b UH?bP $$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 la $ & F=$Ifa$Đbfhl?$$Ifl\7f #/   04 la $$Ifa$ $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$Đbfhl"LP"Htxz̓ғJPh02CJ CJCJ h 5CJ hCJhCJh 5CJh3"JY4L?L? $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 la $$Ifa$ $ & F=$Ifa$JLPobUHbobU $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 la"HtxUH? $$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 la $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$xzʓ̓ғobUbHobU $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$ $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 laHJPhUHHU $ e$Ifa$$$Ifl\7f #/   04 la $ & F=$Ifa$ $ e$Ifa$֔UII $ dha$$$Ifl\7f #/   04 la $ e$Ifa$ $ e$Ifa$  02JFl $ dha$$ & F? 9!dha$  dh & F? 9!dh $ 9!dha$ $ dha$ $ dha$ $ 9!dha$* 00P. A!"#$%Flj[hM .o>[JFIF,,C   (1#%(:3=<9387@H\N@DWE78PmQW_bghg>Mqypdx\egc e }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz?袊((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((5tV9#w,3"[k<%Z_R[m<$[ϼxIo%')OOR](}[ϼ]?)?.}AR]kg/%c=A>} _Kw!tРx.} ?.}]?(Q t?Рx}Q t=?ٿI |B<]?^UPcժ(^_[D^g' p#kNPB>HQV}vV;e^íc[i2 J?-IAo/K my?1G%')[G%'(}[ϼQ |Ф>/[?(/Bx.} OK>Х ǻT]?)-}[)?.}ŰooKf.}P<]{f/oKfSHSTGe(8hWMEA{sc\l6*EIݭ+P7< IGj((FNhfњ(J}h(K]g7WUEW1:W5ފ;ގ)(QF(QQE SIEZ7 YE6U/"/&H %)w I8LXAڀU+񜘷3ՉqƓ񤢊)((RQE-%(Gz)@Rޏu .}x(?Ƌ st4QFqI(%3I3KE%-Fh[[}HF F+MTw '"M&h- Q&2n; @0hCS(gh˓ILEQE'z\(Q(ϽE%-R<~{++ Ŷ}8JblpsE%)qA*X-pǰ6Z̻]x")i(4RJ RH*Xe1J9NhFpÆ^++w |^~X`m()1K1K%)@mP"Ul`952XZ(((Ei!l3]Us5A|Csn1ϱ )/ q]ḭlv^ƺif &?qk[B@yW?6iJ\LQ(E:6 b9iĨғbٮFKWP\Ն0}k46R$B~V>b)h`Qy,p+taic]jQEdBVbt)X)aQEG#Ff=|1usDkM=Wˌ4Z0VG4@uEɮĺpP} â(h(JZ(4ӑʰ*H#i)ړ,`ct-!UFdHTl! ;'Ê'Sϼll& Oɮ_U,aQ8${ 9jT|]ă sچ%Pno o8V;L` Z(()C 4B0МVUlm*1Gn猤Jy54NI]R54RQERQE-QGz((k\ xX buz-?^g8+3sQ(E%Q@(֖-h FZڱJ]-Ⱥ{ȭ]BwA27yNk0*j(((S6啯]#*I&J;QE%=sQ),ǰ]tLz湂9ER()hQW|>c? #qW1́_/W̤JtuJ P(EjRB:?JWΟxrSITzP(--$#uB% .G\:е]&Tlb2%sԌ袊((Jq5IՎpߥgE%QIKR[s* c]慢2i`:{WG_j9dKv@5G<*udqq'oΪQEQI)GZ+n=yA(((ZqΣx4RPi;EYa(XdyiiLG{V0U,9$=xوpW4Ni(;QEWYTZ 0+)275b;'ULRwȴ8+z^':q^i'#ޛ޷<=<)4Q }QA\O4k7aCsPi;QEu)!д Eo$y6gSmZ??ԴátRRԑln;Ax4WMb2\]QEQEQE sla{V8QE I Ӽ1wr<2]}o#b9?SV$"F Ԟ{ uؕpXpOҹIEQڊ(-՘~3>*RES$%B5xL}ߕ0@ ׌z)4z~WLAKalwi uc^gl c Ĉ\u]܊(eXbSk+!9ž jzJ(𢎝j&tFxWYynDo :{qqeS$= Y;HZ)K'$РWzZr((((u $CU}\Ls[,:R&(v>/i #,3joa w :qν-bzt,=Bi(-TIEX@ SW+YX3C8dc&haU%#{O饹73ã=+ͥJI#=uy#p+o*$ʮ;W(vho㔟|QEx^vN+ԚB jp#SuOZ%r5_O};K3p3 E&(RfyV$f8wTѮtݭ&Zڵ>Hoƻ(G;PrZUzƩuqu=M?ZI]6 8Y\ke05L67ȧ~WYQE&)E=M=F8Iȵ! MEQEQEQEQEQEQEXOt 0< 9=i袊ⶴm kYvԱ/a]żDġT qTI4BKbG@?GBŘ$&g5QURN66s$ŋd=iʱ1U `n[Uc\'4SB {}+dפ86{'i1Vgâ#ڽ!:'q3.sp+-raQ;Ik˟R;H*@ѵX0zRm2wuzl}Fvlpj(E(Zvk ׽uQEQEQEQEQEQEQExp e=~6#1֛v*k_6#v PSGS\M;I#sU*'T=>vV/PH.@5kd^>EGS]l,14@U98.aU iE(+t%v>ߍzRl@=vvW\ԝǭGIޗ-%jHXrG} y N*M:C.qzb>j-f=+XĚu7ӮzRѬeaEW4u s=pڦu7t}wHZ% U/McAzAKKhN1(((((((.,'$͹Ο7FơvHrJ U?V&IP2^kidmu 2Jz(<SI[pmEs2߮R8Wl^o [F00+zF;vƓHER@dȇT x+T~^VQ}2sԸi1Z:%}I zr,T+u+.BpG^S3?5ցb<{9TS}J_4kϻ2=*?4xZܨJ( P KH,OEQEQEQEQEQEQEQEQEW;#k;'+UPz+?a܊㑌n W&xpR]<?Wǽ)tƵ<=mR y w$qP; RA\/-:Kq@iOI+6f/|R1.B8ˊC[/JiL־\\$Q AREQEQEQEQEQEQEQEQEQEVn BŕGOy4LQԩAԵLz8AS}%fmhqFɐ\WVNx>DR( ud]8a=e]g!R_h^;t᫐#P894uF( J=6hne73EX8D2a$]vi{{\)5xSL2K>p(((((((((((]kAKe 72[W1+uUqIKF܊ø:.,C) ^ -ѸZƓ*pWVV*>!H!XU\cg^lpnnJR}% q XcJͬ$QFQLKלuIGZ)TW]Dck3 Þ*得glۢCz5pqҰ[_qZQLKk͹O_IR}>*çCC#Q&a6too*( KEھܡ̍8(aT` uQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEEso Z4ӯΙpftWAE\vt{Eb ,>eVxkfnۚX&zSSUN;#Aְ>}fEժ(U(REd뚢YaCwUh:q-!̲ZQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQX!M"'v |{޵袐2Q\˧OBU?ZZ6!7^ ^n.suaLtS+Wb6 ?@iwɻȏ9jcEB;Sj7X[$ak FfѼRrֺ((((((((((((((20ktǴjSEҴV-J>YW/VR2RPkt<AARh,-/[yN1^nIQֽ"#,@Œ_Xe?JGZFZ$T*P)hZZuC?u}MaXO^}n__jU* ;REQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEP@#du6]2$կkj1?$|{+N(}cB`sN}k u]GIm:nb&MVA< ;(,r,rc'޵tLJע*{$ 3S\yLm`3j9YV` EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQU/}B- fEsZ/B)eկuqF 购.-: )W袐,@5OE1bG2Z7NV"y'WOgcod`/-OVh((((((((((((((((E x,|?+o6Et'?=+b*oaGRko|h"8 =ɭ|-o\M# AI޶vN#j袊((((((((((((((((K[gFyoAmBMBc]UV>E`(yc]󛋖eK7S Dp Xi_mχ=)|=ɔ!ֵ袊((((((((((((((((s_-68KdH#TV6F(X~Cָyi$9vq]7 w8P8G(^)4R=Fna+U$3qiQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEGq2Dž kYCESoEXztE-.dh<~5̲bo|=Qhs*Sx{Tk6$p3[U{U!=+Wm>r|Jݢ(((((((((((((((+?ⵈelZVii(8QuMڶː:,Vq^o8"{^mbpVfwQv)V`[I?+ԴW9)5uYtJ0FE-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEVxn#ߢmd.kׯLV^i8j}7WZqiQs\@H20Ebxns s11+LAEQmVMF?iҢ'G´((((((((((((((( u3S[V?^pe`^k>>y^iE򩫞ԇM(((((((((((((((*)e;L52+n֗Z͍xq[`b}+$ޯH/k#İyo~+Bqsg 援ɟkz(((((((((((((((fp{Ud dwrkfERϝ(?#W\C EXʥItu"6gn֭wUPݢ(((((((((((((((@z"|211z֢4k[tOҼbEףZǬ_RXyW7wkbø@+9c?:ܢ(((((((((((((((VG=vf+ DuEX۸d#}5sgףZk??KEdinj;+^O? آ(((((((((((((((mQ\ߢ(((((((((((((((([eߌoPr4W+m5k%H=N+/ö]\I\DŽQ*u&|;J_v(((((((((((((((*d/"1)~2ڛYr%)Dȡ5:TuXX7z11  D x9#_.b6n0k((((((((((((((((+#]nqP8}QOj+)we?xuDZ/UR(v̆E} qڣ\13VQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEY<~uhM^>v @E=u$BW-h:lkӋ%wJW8Kwc[ wӯ$ ~* J*"EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQ\^N'sV+cTPzs\O+n$p[5/m|ou`2:(nq }+'@M|OnQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEG;tQX3Ϩ>gbJݢu~÷♋XIkBJ90A>Uu_ڥWCEkvad۞չEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEVW|14`oK.X 3TVn >~ KCIF]78^PTz xU ( ggSz-G_zԢEoi|On?ZEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE'u{ n,[(f As6y0g:n01!unj*sjB1o#b@;gtJ22MC|4춲I+f(((((((((((((((+.zs w8 S{dxd~_Cɧ"CLllVbD:!JPQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE3`Vxvַh;Nu9unj*ӳo[_^Ÿ-$kj(((((((((((((((lF5uƟ#)" 'ұ<伹Vz?.1=>X@VM59GVCZV.oNԕ(((((((((((((((*+?@ <εig|twP&,OZZS uXc0cz+/X6aZV&ΩN((((((((((((iLsp1iQEQEQEG8MglcHO֥6Om5 ihnnSZT皞?>]ޟcyV(_绰.{ բTOJբ((((((((((((((( l=A 1!ֵ6AzY$X4M)OJ+ε5)3ikr|/lQY7YX֢(((((((((((((((Ҳ4F+u +EskV}jP(((((((((((((((B*_fk+ۚ(Q_[42C mp%?!ҹ멾w,Hgj\.nխi ];rEG</+*a}FqT ((((((((((((((((%4I}rOh闩f)zEP#ɖz\ \O¥8 VJ~E뷍ypm YvmKktʃ-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE6HX7V"HZ_$ɵW4a`zsT5}Z-6~iX|k1n'Omƒqg=M\u?ݦsM!\+r((((((((((((((((*h79V57h:n>9b#' z(GAOufM3w?hbrܪ95QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEm!¨5X>= xcEDUҝEk?f?f O \nf`7կjRE1ӯI[WIEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEW9HnGin0?:+E {(.t|I5 l{֦~5 +zEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQECy:Z3V"[V jޢ_ǧ¾4m>]B70'R:+:`#3؟{ޟ]5QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEi =Z%TTW3, 5%H㢏A]/uT|WAE[_6\.|AwKM܌7utQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE7gb[u?oA +on>d <޹chha:KC[H`ں=SQ %^hQL5&U bxe2^Y#VQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQGjc/d+r&{_s4`ub{{WCр}W=w`s+U3p4+ )oǑ"((((((((((((((((lll} y2HMkR3Rps:j6w2N:''yѿmpmymnL|ՉXӤ7ֶh(((((((((((((((=t?uT5L:T  {hVKq8ߍhWjvq9M`U@gk&pkkFaKX";r((((((((((((((((jALy9;֝c@hC+VPz(ל|q"WispvbNN3W+'v֢((((((((((((((()eH᳋)cjdymWON3ֵQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEcDVIJ&1ǟ!=R+4ksg&CDd[?] o^/NZ8ln[PF"#^ }dGxMkEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEV.MݥRA-sePF+}:SFA?nqVvZΑm_e7"[ޤ$($59 &>¶h(((((((((((((((*n.IRG֫~7ZuKWf$`esT7~.,ųq\yخA5ab1?ʂvNW~b]Ӫ:$TzI`b ooQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEW=exH[nTh[VGWP\޹ۻwlWw< H%dn:6hy]8 W?bʄ3@(((((((((((((((((~u_WtxdJJK AӡԍCal%?)oGOT˟zP\H@ ?Z/<6WAEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE4=dip](9Vfjv2rڰ<3):\/׽vTW=ڝzeU+ջo[F00*J(((((((((((((((((jPh2CT?b6w?+fAqh1"rzz0`fQZ]kQ]>̰AjXm79=@(((((((((((((((((+^txd?kij4|ve5jsYO ?(*GN3ڒ D2@?v-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEd/K\Ys0JruH} uV1]۬жUSR2R`\ RpEynBrTQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE-H'*·,?|._"h@AnO?w@2ZH~] W4-?;#C# k_ m}u`zZ(((((((((((((((((/.R(`V^>t2tW/}Vq,qRM309Wq4k$lXdOgOeT*|Ҫj6g̓z[TQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQ\#^æBO'/չm[[1* dZa׮2BB_;\K:$6Moq݇uH*FAj/\!LF 4QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQES%bcQXSu5ơ(;m\Yޥi@jo~Ww8MfuP}+?o+ VeLjj/4b͌S4Ki166}E_((((((((((((((((rp_]Ӡ V5YI>kxu0:W۬OEu?-+]^[j(?հWR?kmX:SFAX 6w֧Y7((((((((((((((((+\i{  \NP~`SP6NCr֕p~"ʺvڴ*n.=׏cPR4w}OZ,3٢((((((((((((((((bCxdxKb+RPF)xf~{]fskF}+ō[Ue\b\ cx{?g֕Gq $nLy>vkJ((((((((((((((((21\.tDm鎀KL$&E 0AUojE[Y8Nw$ )<{S0 zzk\ur/m[Z<a9cڊ((((((((((((((((+#vMua LqMؼ'BjcC'Gc\WO ַfO:!zkU Rf`fnszÖM :c[+b(((((((((((((((((kZ䱹\jP68q5[VR$@6k7_j,yEC *O_YOMCz(Z&ծy(_u ``QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQER2R26e9]8SVqw-=HQԵ-ԇX׬LՑޡW^j֮ 5g摹_RHӡGEIÁ5'.%]6燌ֺ n.gjbmH(((((((((((((((((HWJe-hX >SSsO+wkĿO]/[AeZ+vPá新-W^&! X?(((((((((((((((((_Y[[ `KX0uK ? |JsH1>_@I&^2PnT<h6u}>pOֶh((((((((((((((((5$gAjۤo~yWG/%+BCΧ*d ?5X$[R`xq((((((((((((((((̞xkz??Ys&X+ӜօCSf'ִLv孵GҖ((((((((((((((((NJ ފd[p}:ĘA]4tc'Lp+GMӭ#Pf?~l70k(((((((((((((((( HB&tnȝX>%X:.'I2JŜ&O ]3I$\e?Ңb-,+ آ(((((((((((((((((%[ 4(w_ 6h5_,~'ֺ0C( q\΢k)yLp=ƺXd]UAQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQES& I{H ^]Aȧj{qp \NIHTea5>COy]Ok38 0=]əl'l<oQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEW5k4D$mZHل z̷g3Ng>*I\]O4Ѿc^k+η%'95U@B2qsֻx&IIc9W%QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEU]Jll\'s]6ᤏl{>ºPWl6sOmR:WA\ᣖc= yfDue1aҷ袊((((((((((((((((jV"-i42OLB1jTmxSA?3[TQM&EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEx+s§:H|QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEWuA୯ 'kj((((((((((((((((((+v?O QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEW55b*s3[4QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQ\oqVDž9ҏ涨((((((((((((((((((yֵ(1y mQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEq.juJf((((((((((((((((((jPĬ- mQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEr/giHınQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEr/w:V:cIEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQExQjHcMyEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQExB1V?O1UEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQExBAgJƚCv((((((((((((((((((+#XN:% Vt[g U((((((((((((((((((((((((((((( i0@0 Normal_HmH sH tH @@@ Heading 1$$@&a$CJ htH uD@D Heading 2$$@&a$5CJ htH uT@T Heading 3$$ @&a$5CJ OJQJhtH uT@T Heading 4$$ =@&a$5CJ OJQJhtH uT@T Heading 5$$ @&a$5CJ$OJQJhtH uX@X Heading 6&$$ @&^`a$CJ htH ub@b Heading 7$$$ Sdh@&`Sa$5CJ OJQJhtH u:@: Heading 8$$@&a$CJhV @V Heading 9$ $$ Sdh@&`Sa$CJ htH u<A@< Default Paragraph FontBB@B Body Text$ a$CJ htH u.>@. Title$a$ 5CJ hXC@X Body Text Indent$ `a$CJ htH u\R@"\ Body Text Indent 2$ S`Sa$CJ htH uPP@2P Body Text 2$ dha$5CJ htH uLQBL Body Text 3$ dha$CJhtH ubS@Rb Body Text Indent 3$ Sdh`Sa$CJhtH u.U@a. Hyperlink >*B*ph0/01234G^!:;<JKMNOPQRSTUVWXYZ[\]efz>X>_  78JK X k #l|*O?  19F;&[03>}8\xT T!*""""%%''''D()L*+,3-;-/90Z224p55Y7e788R9S9{9999;;;7=?>@>T>?ABBB`CDFGgHHHRJSJ\JK-LpLL#MMMNNO4OQOtOuOOOOOjPP1QQQQQTT7U8ULU\VWxYuZvZZ[ \G\v\\ ]]>^^^D`aabibcScccd^ddddeeffggggh[hhMii^jkk|lmymmmmTnnpqr sssttuuuu@vvyzT{{n}~ǁkijklmnopqrstuvwxyz{ˊ̊+,=CDEFGHIJKLMNOPQRyzX {ÝEFŞƞ>?=z{ȠLMrijz!Nˤ$LMNOb ަ9Ti-qĩ5yԪ7KXVWTu"#,4ZpvV޵D¶öĶŶƶǶȶɶʶ˶̶Ͷζ϶жѶҶӶԶնֶ׶ضٶڶ۶߶ !"$2LNOQ[]rƷȷɷ˷578:fhz{}˸͸θѸ "/03WY˹̹͹ιϹջ%/VԾվپݾ $%'6PRSU_auǿɿʿ̿ 7@BCEz|&(),BDQRU_a%',.Pp=ijklmnrs~ A]_`b%&(MXZ[]su$%(4GIJMVXk%R{#6N~000000000G0G0G0G0G(0G00800H00000H0080X000000000000000000000000H00]0]0]0]0] 0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0] 0] 0]h0] 0l 0l 0l0l 0l 0l 0l 0l 0l0l0l0lx0l00000 0 00 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0000000000 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 000000000000000000000000 00H0Hh0]0SJ0SJ0SJ 0SJ 0SJ 0SJ 0SJ 0SJ 0SJ0SJ 0SJ 0SJ 0SJ0SJ 0SJ 0SJ 0SJ 0SJ0O0O0O0O0O0Oh0]0Q0Q0Q0Q008U08U08U08U08U08U08U08U08U 08U 08U 08U! 08U08U08U" 08U" 08U" 08U08U08U% 08U% 08U% 08U% 08U% 08U% 08U% 08U% 08U08U08U' 08U' 08U' 08U' 08U' 08U' 08U08U08U08U* 08U* 08U* 08U* 08U* 08U08U08U+ 08U+ 08U+ 08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U@ 08U@ 08U@ 08U@ 08U@ 08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U08U00h00,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,H00R0R0R0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0R- 0 R- 0 R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R0R. 0R. 0R. 0R0R 0R0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{3 0{0{0{3 0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{3 0{0{0{0{3 0{4 0{4 0{4 0{4 0{4 0{4 0{0{0{ 0R 0R6 06 06 06 06 00 0R7 07 07 07 0008 08 08 08 08 08 08 00000000000000000000000000000000009 09 0000000A 0A 0A 0A 00000000000000000000000000000000000000, 000000, 0, 0000, 00000, 00000, 0000000000, 00000, 000000, 00000, 0 0000, 0 000, 0 00000, 0 00000000: 00; 0; 000000< 0< 0< 000000000000000, 0 00000, 0, 0000, 00000, 00000, 0000000000, 000000, 0000, 000000, 00000, 0000= 000000000000000000000000000000000> 0> 0> 0000000000000000000= 000000= 0= 0000= 00000= 00000= 0000000000= 000000= 0000= 0 00000= 0 0000= 0 000= 0 000000000000000000? 00? 0? 0? 0? 00? 00? 0? 06&W.) /4,Fpt )>Ww.n6t(t7DMvS.`~gqqDrrsst[l,0R$;CQ#G?rsd@<(    s dA ?. `sarpe*T`T*T`T"B S  ?K M"@&'.4;<>?FGRS]_abjktuwx~   !'(-.9<@BI]dfgiopy|!02<AIKV\aclmvx  !$&/0=@CEOP^_`bopqrvw| !#*+-.68@AHKTU\]abhilt{|&')*34?BKLPQSTYZceijopxy}~  !")*1245=?ABIJOPUVZ[]^abdemnqrtuxy{|  !/19:DEKLNOST_hkltu #$+04567;<>?DEIJQ[]^ghjkrs}        ! " & ' . 2 3 4 6 7 = > D E P R T U Y Z \ ] a b j k q r }         # $ & ' . / 1 2 4 5 > ? H I M N P Q X Y d f o p t u } ~        % & * / 4 5 7 8 = @ J N W X ^ _ d e p t | ~        ( ) 3 5 ; < > ? H J N Z ` a g h l p y z | }        $ % * + 6 8 A C J K M N V X _ ` i k s t { |   !#+,67>@DEMQ]^jlst{|  !"23@AGHKLTU^_abeflmtuwxz{   $%)*1245;<CDEFMOWX`adefglmtuwx $%'(0189=?GHPRXY[\bcjklmty  !")+/03478@AHLSUZ[_`abijlmtu|~ '(*+,-<=NOQRVWnoy{HIQRXZeflm|}19:<=ABGHJKQht}"#'(34DFNOVWYZabdelmoptu $%*+,-569;CDMNPQXY[\_`cdijoptw$&()34=>KLOPWX\]abefqrst}  ()17:;=>GHLMVW]_abjkoprs{|  !)*-.34:;=>BCJKMNPQY[dfjkpq{|    ().0:;ABDELWZ[demqyz|} %&)*,-13:;EFIJLMU_fgijoptu}~  !"&'+-0156<>HNUVYZ^_abhimr{}  !"*.689;CDLMOPZ\efhiqrwxz{  -24;=IKMNRSUV^_abdeklnovx      $ & 1 2 8 9 @ A G H J K R T ^ _ k l p q z { !! !!!!! !!!#!$!-!.!7!9!B!C!N!O!R!T!X!Y!`!b!f!g!i!j!r!v!}!~!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"" " """""("*"."/":";"?"@"H"I"M"N"P"Q"Y"["]"^"d"f"q"r"x"y"""""""""""""""""""""""""""""""""""""#### # #####!#&#,#-#4#5#8#9#A#B#E#G#J#K#O#P#W#X#^#`#c#d#h#i#t#u#}#~#################################$$$ $$$$$!$"$'$($1$2$;$<$B$C$E$F$J$L$T$U$Y$Z$^$_$e$f$j$k$o$q$s$t$w$x$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%%%%$%%%)%*%3%4%7%8%A%B%L%M%O%P%T%U%_%a%h%i%o%p%v%w%x%y%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&& & &&&&&&&&&%&&&(&)&3&5&7&8&=&>&A&E&J&K&R&T&Y&Z&_&`&b&c&i&t&{&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''''''('*'+'4'5'7';'A'B'D'E'L'M'P'R'Z'['d'k'n'o't'w'y'z''''''''''''''''''''''''''''''''''((((((((("(#()(*(/(0(8(9(;(D(I(J(R(T(\(](h(l(t(v(y(z((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()) ) )))))%)-)4)6)<)=)E)F)L)M)O)P)U)V)Z)[)_)`)b)c)f)g)n)o)q)r){))))))))))))))))))))))))))))* ****** *$*%*/*0*2*3*:*;*D*E*J*L*S*T*X*Y*[*\*`*j*l*m*t*v*x*y*~***********************************+++++++!+"+'+(+0+1+7+8+:+A+G+H+Q+S+Z+c+e+n+u+v++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,,,,,,,,,",#,),*,.,/,7,8,:,;,B,C,J,K,R,S,U,V,X,Y,a,b,d,e,i,j,s,t,},,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--- - - --- -!-#-$-'-(-1-3-9-;-E-F-N-O-S-T-V-W-[-\-b-u-z-{-----------------------------------------......... .(.).4.5.7.8.B.C.F.J.Q.R.\.^.c.d.k.o.w.x.y.z.....................................// / /////!/"/%/+/.///;/=/C/D/I/J/N/O/T/U/Z/`/b/f/m/o/s/t/v/w/~////////////////////////////////////////////00 0 00000%0&0'0(0/0007090B0C0N0O0Q0R0[0\0b0c0e0f0r0u0}0~0000000000000000000000000000000000001111 11111 1!1)1*1.1/17191?1@1B1C1E1F1P1T1\1]1f1h1q1r1v1{111111111111111111111111111111111111111111122222222#2$2*2+2.2/25262@2A2H2I2K2L2X2Z2a2b2d2e2p2q2|2}22222222222222222222222222222222222222233 3 33333!3"3(3)3031333<3B3C3M3O3X3Y3d3e3m3n3o3p3x3y3{3|33333333333333333333333333333333333444444)4*4.4/45494B4D4J4K4S4T4X4Y4_4`4d4l4n4o4w4x4{4|44444444444444444444444444444444444444555 5 555555 5'5)5+5,5.5/56575A5B5D5E5O5P5T5U5V5W5b5c5n5p5|5}5555555555555555555555555555555555556 6 66666(6)6-6.66676:6;6>6?6D6E6K6L6M6N6R6S6U6V6^6_6`6a6i6k6m6n6v6w6{6|66666666666666666666666666666666666666677777!7#7$7+7,7.7/72737;7?7B7C7H7I7M7N7W7Y7]7^7c7e7o7p7v7w7{7|7777777777777777777777777777777777778 8 88888(8)8,8-82838<8@8H8I8O8P8R8S8^8_8b8c8k8l8p8q8s8t888888888888888888888888888888888888889 9 99999$9%9+9-98999;9<9B9F9P9S9V9X9b9c9k9p9y9{9999999999999999999999::: : :::::":#:%:&:':(:2:3:6:7:<:=:F:G:I:J:N:O:Y:Z:\:]:_:`:a:b:d:e:g:h:p:q:y:z:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;; ;;;;;;;;";#;';(;3;4;>;?;A;B;F;G;M;N;V;W;Y;Z;[;\;a;b;d;e;h;i;n;p;s;t;x;y;};~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<< < <<<<<< <#<$<&<'<)<*</<1<4<5<=<><@<A<E<F<J<K<M<N<U<W<Y<Z<^<_<a<b<i<j<r<t<~<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<========= =,=-=5=7=A=B=D=E=N=O=T=U=W=X=[=d=l=m=q=r=v=w=|=}=================================>> > >>>>>>>$>%>'>(>*>+>5>6>8>9>=>@>H>I>S>T>\>]>_>`>h>i>n>o>q>s>y>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>??????????)?*?3?4?6?7?8?9?E?F?O?P?Q?R?Y?[?a?b?l?z?????????????????????????????????@ @@@@@@@#@$@,@-@/@0@>@?@C@D@L@V@X@Y@[@\@d@f@k@l@t@u@w@x@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAA A AAAAA'A(A4A5A;ADDDEDVDWDYDZD`DaDhDiDnDoDqDrDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEE E EEE E!E"E#E'E(E+E,E?E@EBECEEEFEMENEUEVEYEZEbEcEkEmEvEwE{E|EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEF FFFFFF F)F*FFFGFSFTFZF[FfFgFrFsF{F|F~FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGGGGGGGGGG"G#G&G(G+G,G@GAGOGPGRGSGYGZGfGhGwGxG|G}GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHHH H)H*H3H5HLHNHOHPHXHZH[H\HfHgHoHpHrHsHxHyHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHII III*I+I1I2I>I?ICIDILIMIQIRI[I\I`IaIjIkImInItIvI|I}IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII J JJJJJJJ%J'J/J0J;JNENGNINJNVNXNaNbNdNeNhNiNmNnNzN{NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNOOOO'O(O*O+O2O4O>O?OFOGOIOJOOOQO[O\OfOgOrOuOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOPPPPkPlPuPvPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQ Q QQQQQQQ$Q%Q/Q1Q2Q3Q;QR?RBRCRFRHRMRNRqRsRxRyRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRSSSS S S.S/S1S2S=S>SKSLSOSPSRSSSWSXSaScSfSgSzS{SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSTT T TTTTT%T'T+T,T5T6T8T9TATBTMTNTSTTTYTZT\T]T`TbTeTfTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTU U UUU#U$U&U'U-U.U5U6U7U8UCUDUKULUOUPUXUYUbUdUhUiUqUrUtUuU}U~UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVV V VVVVV"V$V(V)V+V,VCVDVOVPVZV\V]V^VcVdVjVlVyVzV}V~VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVW W W WWWWW'W(W3W5W^G^H^J^K^R^S^\^]^d^e^g^h^t^u^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^___ _____#_$_(_)_-_._>_?_A_B_I_K_N_O_S_T___`_________________________________________```` ` ```'`(`,`-`B`D`J`K`T`V```a`k`l`t`u`{`|`~````````````````````````````````````aa a aaaaa a!a'a(a+a,aHaIaOaQaUaVa_a`aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbb b!b#b$b*b,beFeGeWeXebedeheierese}e~eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeffff2f3f9f;f=f>fAfBfMfOf\f]fdfefmfnfpfqf{f|fffffffffffffffffffffffffgg g g gggggg'g(g.g/g2g3gGgIgKgLgVgWgZg[gdgegzg{ggggggggggggggggggggggggggghhhhhhhhhhhh"h#h$h%h*h+h0h2h6h7h9h:h@hAhDhEhJhKhOhPhRhShYh[h]h^hdhehjhkhrhsh{h|hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiii i iiii i"i#i)i+i0i1i8i:iBiCiEiFiKiMiXiYi]i^ieifihiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiijjjjjj#j$j*j+jKjLjTjUjWjXj\j^j`jajfjgj}j~jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjkkkk"k#k/k0k2k3k8k:k>k?kAkBkIkJkLkMkUkVkXkYkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkllll l lllllll&l'l(l)lRlSlUlVlXlYlalblklllplqlsltlzl|lllllllllllllllllllllllllllllllllllmm mmmmmm,m-m/m0m4m5m6m7mLmMmNmOmXmZmcmdmkmlmwmymmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn n nnnnn#n$n+n-n/n0n:n;nFnGnRnTnVnWn\n]nanbnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnoooooo(o)o7o8o:o;o?o@oEoFoQoRoZo\o^o_ofogoooporosoxoyozo{ooooooooooooooooooooooooooooooo@pApCpDpVpWpYpZp[p\papbpopqpppppppppppppppppppqqqqqqqq+q,q1q2q7q8q:q;q=q>qBqCqMqNqPqQqjqlqpqqqsqtqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqrrrrDrErGrHrOrPrWrXrZr[rcrerirjrmrnrwryr}r~rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrs sssss s!s+s-s1s2s=s?sBsCsYsZs\s]scsesisjsqsrs{s|ssssssssssssssssssssssssstttttt#t$t.t/t1t2t;tv@vFvGvOvPvlvmvovpvyvzv|v}vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv-w/w5w6w8w9w@wAwFwGwLwMw^w_wiwjwxwzw~wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwxx x xxxxxxxExFxKxLx^x_x`xaxpxqxrxsx~xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxy yyyyy&y'y0y1yhyiykylynyoytyuywyxyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy:z;z=z>zSzTz\z]zzz{z~zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz{{ {{{{!{"{#{${/{0{:{;{={>{@{A{I{J{R{T{Z{[{]{^{c{d{j{l{r{s{}{~{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{||||%|&|,|-|9|:|A|C|F|G|R|S|^|_|d|e|g|h|o|p|q|r|y|{|}|~|||||||||||||||||||||||||}}}} }!}*}+}2}3}7}8}=}>}B}C}E}F}J}K}M}N}^}_}b}c}l}n}r}s}u}v}}}}}}}}}}}}}}}}}}~ ~ ~~~~~!~"~$~%~)~*~/~0~:~;~=~>~H~I~a~b~g~h~x~y~}~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~  -.1245<=?@]^abghnprs469:BChiklxyۀ݀ 014578@AMOQR\]qrtuŁǁɁʁԁՁہ܁ !"89>?ABJLPQ]^aboprs{}ǂɂ͂΂&'*+67:=@AJKRS\]_`giklz{ƒăŃу҃ԃՃۃ܃ $%02;<GHPQ[]_`ghvwĄńƄDŽڄ܄ބ߄ "#68:;?AIJSTjlpq…Å˅̅΅υ҅Ӆمڅ #$&'024578ABDEQR{|~ˆ͆׆؆߆ "#%&+,01<>@AHIWYdeghrs|}LJȇ·χч҇هڇ#$&'DELMUVˆÈ؈و߈,-/0=>BCMNVWYZbcikopyzȉɉЉщՉ։!"&'12=?FGYZg{|~ʊ̊͊ϊ؊ي !)+78EFHISTbclmopqrˋ̋؋ً  *+./56rs~njȌʌˌՌ׌ތߌ!"34;<@ACDFGZ[]^hituz{Ǎȍԍ֍׍؍܍ݍ"#-.23=AJLNOTUXY[\^_fgkpyzŽƎǎЎюԎՎ &'01;<>?HIKLTUWXbcefnowxyzǏȏ͏ΏҏӏՏ֏ۏ܏"#*,45<=CDJKop~ߐ !&(JKQRYZcdnowxyz֑ב -.89AR\]ghxzƒǒϒВҒӒڒے$%2389HI“œƓȓɓϓГғӓۓݓ  `aghrsz|”ǔȔՔ֔ٔڔ #$*+-.5678UVYZ]^`afhrsÕĕƕǕΕϕЕѕוٕەܕ$%2356=>@AYZ^`fgnoqr{|ÖȖɖږۖݖޖ GHJKVXZ[^_klmnrs}~ԗ՗ؗٗ02;<>?HILMTVXY`acdvwyz~ØĘɘʘ˘̘ҘӘ՘֘ݘޘ  $%./56IJNOQRXY[\^_xy{|řƙșəϙЙҙәיؙ#$()[\deghoptuƚǚ $&*+-.45=?DEGHMNPQUV]^`bjk›ϛЛכ؛ &'+,78:;TU`ahiopy{}~Ȝɜ˜̜ҜӜۜݜ %&1245?@BCEFHIikuvxy{|Ý˝̝͝Νڝ۝ !"$%()0189:;CFKMNO[\abijwx{|Þƞʞ˞̞͞ڞ۞ߞ !"(*./45<?DFGHJKUV[\`ahiprxyŸßʟ˟͟Οԟ՟؟ٟ!"*+-.0167;=?@MNTUabdeklz{~ǠȠʠˠؠ٠ߠ !./12<=KMYZbcpr|}ȡɡСҡۡܡ'(2356<=JKRSgjrsyzʢˢϢТҢӢۢܢ "#'(2367FGJKTU`bdeأ٣ !#$+,01=>?@LNVW[\fgijyzդ֤פؤ "$%&()019:<=JOXYfgmnz{ƥǥڥۥ (*,-78ABNOQR[\efhimnrsxz|}ĦŦǦȦϦЦܦަ "#,-79BCEFMNQT^_gist}ŧƧЧѧ֧ק  !#$+-78DEMNUVdeoqz{èĨͨΨ #$>?ABOQ\]_`bcjkopxy©ĩƩǩѩҩة٩ 3578EFLMoprswy{|ŪƪҪԪ֪ת ()57ABDESTVW]^efwxƫȫЫѫ׫ثޫ߫>?IKWX_`rstuڬ۬ݬެ+,569:GHNOVXZ[]^hiqr­í%&./01LMUWbckltv~ĮŮϮЮ֮׮!#'(*+12>?BCEFJKRT_`nosuz{ǯȯɯʯԯկ')@AHIJKQRTU_`npxy°ðŰưΰϰٰڰ !"#$*+-.89<=?@BCHIUWYZ±ıѱұ  !#+,/1y{}~ŲƲвҲزٲܲݲ߲  *,14=>GHJKSTXZ_`denpsv~³dzɳ˳̳ҳӳسڳ޳߳ &'/1:;FHNOfgijpqst}´ôŴƴδдܴݴߴ  !+,./9:DEGHMNTV^_dfghrsz|˵̵ҵӵܵ޵ '(./12:;BDLMUVXY`acdikoprsxy۶ݶ߶  "#$%&()12=>DEGHKLMOPQRSZ[\]deijopqrwx|}~ŷƷǷɷʷ˷̷ͷҷԷշַطٷ߷'(./45689:DEQRTU]^efghjkqry{|}~ʸ˸̸θиѸҸӸ۸ܸ޸߸  !"&'.0234578@ACDNOVWXY]^fgijuv~¹ʹϹҹԹٹڹܹ޹߹&')*<>@AYZmnstyzǺȺʺ˺ҺӺ!&'HIPQ]^hiklŻƻȻɻӻջ޻߻ ,-/023:;@AZ\`aefüżɼʼ+,1278:;<=ABKLPQWXZ[dflmvwĽŽʽ˽̽ͽֽ׽߽ #%-/9:@ACDLMTV^_ghuv{}ɾʾҾվ׾پ #%&'ABHIKLOPQSTU`ahimntuz{ƿǿȿʿ˿̿  ?@ACDE^_gh{|}~%&')+,CDHIPRTU`aefnoqr}~efnoqrwx}~ "%&'*,-.679:?@BCHJNPZ[_`bchjnpyz .067fgmovwyz~ !"34;=FGNOQRTUYZ^_gnps}~LMOPUV\]^`ab$&'(WXY[\]tu}~#%'(?@BCFGHJLMWX_`ij&(2345>?EFKLQRSU\]^_fgz{|~!-569:;<EGMNQRSTXY[\fgmntu}\xX k l|9F>8\ (D(3-;-Y7e778OOabddkkst-XjzbObTԪ,4Zv޵۶˷5:fѸ 3WY%/վ̿ 7EzanAb(Mu%R{-N Vasile Lauric Vasile Lauric Vasile Lauric Vasile Lauric Vasile Lauric Vasile Lauric Vasile Laurica1 Dodita DanDVDiD:\My Documents\NET\REFERATE\e-referate\medicina\Ingrijirea bolnavului cu fractura diafizara de femur.docATH (?$)! nW DF.N ns5 ]@ fcf b$ Lc  Qn0ll*Ps @a5 T0 1$ QN '[)&Y} ,v4R, QS/ PT2 <.^4  6 q< Z'= g1? Q@OXAFz"iHR7xI"&Kք]5L PXL}P}QAG:R,-S dY fU![ 8[ 7[ ;x\ +S\^XI] ;:\^&i`1b Jd{g 9c)g Ek ^mxZ&i3o ]wp >q ;. r8m}ubܹ2ub,nzT|Dzw hh^h`OJQJo(hh^h`o(.p0p^p`0o(..0^`0o(...^`o(....  ` ^ ``o( ..... !`!^!``o( ...... ((^(`o(....... //^/`o(........ p5p5^p5`o(.........hh^h`o(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(-0^`0o(.p0p^p`0o(..0^`0o(...^`o(....  ` ^ ``o( ..... !`!^!``o( ...... ((^(`o(....... //^/`o(........ p5p5^p5`o(......... hh^h`OJQJo(0^`0o() hh^h`OJQJo(0^`0o()hh^h`o(-^`o(.hh^h`6o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(-^`CJo(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o(^`o() hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( ^` o(.p0p^p`0o(..0^`0o(...^`o(....  ` ^ ``o( ..... !`!^!``o( ...... ((^(`o(....... //^/`o(........ p5p5^p5`o(.........^`CJo(. ^`OJQJo(hh^h`o(-M^`Mo() hh^h`OJQJo(hh^h`6o(-hh^h`o(-hh^h`o(-hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo( ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`6o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( ^` o(.p0p^p`0o(..0^`0o(...^`o(....  ` ^ ``o( ..... !`!^!``o( ...... ((^(`o(....... //^/`o(........ p5p5^p5`o(......... ^` o(.p0p^p`0o(..0^`0o(...^`o(....  ` ^ ``o( ..... !`!^!``o( ...... ((^(`o(....... //^/`o(........ p5p5^p5`o(......... hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(ww^w`o()^`o(.k^`ko(.hh^h`o(-^`o(.A]@ 3oQ@^m!Y} ,b$ Q(?2u&i` 60PXLZ'=;. r,nz]5L"&K}QR,]wpIP1b@1$TH7["iHns5 nWQS/sDJddYAG:R;x\;:\^llf 9c)g}P>qc }uT|+S\a5 XA,-S[)q<F.N {g8[<.^4XI]EkQN 'fU![PT2g1?AA\ٶڶ۶߶ !"$2LNOQ[]Ʒȷɷ˷578:fhz{}˸͸θѸ "/03WY˹̹Ծվݾ $%'6PRSU_aǿɿʿ̿ 7@BCEz|&(),BDQRU_aplmns~A]_`b%&(MXZ[]su$%(4GIJMVX~qq@Y{P '/>OP\]bcdnst00 0 0000000&0*0.040>0R0b0000000000000$0*0,0.00020406080F0P0\0`0r0v0z00000UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialABook Antiqua;Wingdings"1 hkF&KUdHXp!0d 2QH1 Vasile LauricDVDOh+'0X    ,8@HP1ssVasile Lauricoasi Normal.dotiDVD7DMicrosoft Word 9.0@G@6@nK՜.+,D՜.+,0 hp  HomearpdU  1 Title 8@ _PID_HLINKSADsarpe  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$&'()*+,./01234;Root Entry F o=1TableOWordDocumentFSummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-CompObjjObjectPool o o  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q