ࡱ> y{tuvwx7 NbjbjUU P7|7|vl9999,9q=====>>>}lllllll$ r *tl5>>>>>l`==p```>8==}l`>}l`6`ade == @u49u^Yeep0qoetu^>te` ISTORICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE Se fac referiri mai serioase la existenca unor diference de presiune arterial,abia dup ce s-au fcut demonstracii de determinare a acesteia. Astfel , cronologic , Stefan Hales (1677  1761) vicar din Teddington a fcut prima ncercare de a msura presiunea sngelui n artera femural la cal (1732).Sngele urca ntr-un tub de sticl conectat la  captul arterial cu o tranhee de gsc . Preotul a observat c variaciile coloanei de snge sunt sincroane cu btile inimii (a publicat observaciile n  Statistical Essays , 1769). Alte ncercri de recinut : Jean Marie Poisseville (1799  1869) tot cu un tub de sticl, n form de U in 1828 , celebrul fiziolog german Carl Ludwig din Leipzig (1816  1895) folose_te aparatul Poisseville adugndu-i o coloan de mercur. La om prima msurare a tensiunii arteriale a fost fcut n 1856 de ctre Jules Faivre la Lyon . El a apreciat valoarea sistolic 120 mm Hg . Cunoscutul ciclician parizian Pierre Potain a creat n 1802 pe stmo_ul tensiometrului de azi , respectiv peloata cu aer pe care o aplic pe artera radial _i apas pn la disparicia pulsului radialei era tensiunea maxim , pe care se citea pe cadranul unui manometru din metal. Medicul rus N. Korotov a unit tehnica cu ausculacia prin steteoscop in 1905 . DEFINIbIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Hipotensiunea arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor tensionale sub 100 mm Hg pentru tensiunea sistolic _i sub 65 mm Hg pentru cea diastolic . n funccie de durat , hipotensiunea poate fi trectoare sau de durat . n funccie de etiologie se deosebesc : - hipotensiunea arterial esencial ; - hipotensiunea simptomatic ; - hipotensiunea ortostatic ; CLASIFICAREA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Putem clasifica hipotensiunea arterial n : HIPOTENSIUNE ARTERIAL PRIMAR (ESENbIAL) HIPOTENSIUNE ARTERIAL SECUNDAR (SIMPTOMATIC) HIPOTENSIUNE ARTERIAL ORTOSTATIC Hipotensiunea arterial esencial nu are cauze precizate . II. Hipotensiunea arterial secundar poate fi declan_at de : BOLI CARDIOVASCULARE - Infart miocardic (IMA) - Miocardita acut Pericardit exudativ _i constructiv Valvulopatia (stenoz mitral _i aortic) Insuficienc cardiac cu debit sczut Varice voluminoase Embolie plumonar masiv Diseccie de aort BOLI ENDOCRINE - Insuficienc hipofizar anterioar (sindrom SIMMONDS) Insuficienc tiroidinal (Mixedem) Insuficienc corticosuprarenal (boala ADDISON) Insuficienc gonadic (Climaterium) BOLI NEUROLOGICE Scleroza multipl Siringo-Mielie Miopatii Neuropatii metabolice (diabet zaharat , anemia pemicios , ca_exie) Boli idiopatice (sindromul SHY  BROJER) INFECbII Stri postinfeccioase (septicemii diverse) INTOXICAbII alcool metilic nicotin benzol medicamente hipotensive - CLONIDINA - METIL-DOPA - GUANETIDINA ALERGIE - ^ocul astmatic 7.CAUZE CHIRURGICALE Simpatecomie dorso-lombar n general hipotensiunea arterial esencial este consecinca tulburrilor mecanismelor de auto reglare neuro-endocrine al homeostaziei arteriale. Hipotensiunea arterial esencial afectez 2-4% din populacia adult _i predomin la brbacii de vrst medie. Boala poate s aib un caracter simptomatic sau asimptomatic , dar o voi prezenta mai pe larg n rndurile ce urmeaz. 1.HIPOTENSIUNEA ARTERIAL ESENbIAL (PRIMAR) Vorbim de hipotensiune arterial cnd valorile tensiunii maxime , la adult , scad sub 100 mm Hg _i cnd persoanele cu aceste valori prezint fenomene subiective suprtoare. Se cunosc valori tensionale arteriale sczute la persoane care nu au nici un fel de suferince subiective , de obicei la vagotonici , adic la cei care au un debit circulator mai sczut , o rezistenc periferc ceva mai crescut _i cu tote acestea nevoile circulatorii sunt acoperite . De altfel , fenomenele clinice din hipotensiune pot apare _i la persoane cu valori tensionale normale , ceea ce nseamn c nu este vorba doar la nivelul tensiunii , ci , mai degrab , de o adaptare nepotrivit , n urma mecanismelor regulatorii insuficiente , mecanisme ce au ca urmare fenomene de insuficienc n irigacie , oboseal sete de aer , palpitacii , precum _i alte manifestri , rezultate ale deficiencei sistemului regulator al circulaciei . ASPECT CLINIC Senzacia de slbiciune este smnalul cel mai constant _i mai suprtor . Bolnavul se scoal dimineaca obosit , starea de oboseal cre_te n cursul zilei ceea ce duce la un randament sczut n activitate . Alteori starea de oboseal apare numai dup eforturi mici sau mijlocii , dar se mencine mult timp , situacie ce se rsfrnge asupra psihicului bolnavului dndu-i o stare de depresie , irascibilitate , tulburri de somn . LIPOTIMIILE ^I SINCOPELE Liptimiile si sincopele sunt accidente trectoare care survin cu ocazia unei emocii , efort violent , dup schimbarea brusc a poziciei . n aceste mprejurri bolnavul are vertij u_or , apoi pronuncat , tulburri de vedere , ameceli , zgomote n urechi. Uneori aceast stare evolueaz pn la pierderea , pentru scurt timp a cuno_tincei , alteori se opre_te la starea de ameceal _i vjieli n urechi . Acrocianoza este mai obijnuit la femei . Tegumentele minilor sunt roz cu pete violacee , adesea cu transpiracii reci , mai accentuate iarna . Este urmarea unor tulburri circulatorii locale _i a dilatrii anselor capilare venoase . Tulburrile amintite nu apar n mod obligatoriu , chiar daca tensiunea este mai sczut , ceea ce demonstreaz posibilitcile de adaptare a organismului. Semnul obiectiv l constituie scderea tensiunii arteriale sistolice la valori sub 100 mm Hg . Ceea ce este important este faptul c aceste valori se mencin sczute _i intereseaz att tensiunea maxim , ct _i pe cea minim _i medie . Efortul poate scdea _i mai mult tensinea , ceea ce duce la aparicia semnelor subiective amintite. Ct prive_te inima , relaciile sunt normale . Uneori exist o aritmie extrasistolic . Examenul radiologic poate pune n evidenc  inima n pictur . EVOLUbIE Evolucia hipotensiunii arteriale este relativ stacionar . Adesea pe fondul de hipotensiune permanent se agraveaz crize de hipotensiune paroxistic . Este contraindicat rahianestezia _i , n general , puncciile rahidiene trebuiesc executate cu precaucie , deoarece pot interveni scderi tensionale _i mai aceentuate cu colaps . Hipotensiunea arterial esencial se przint sub dou aspecte clinicopatogenice. ntlnim o form constitucional endocrino-neuro-negetativ accionat prin intermediul antehipofizei asupra centrilor mezencefalici , nsocit de multiple fenomene vegetative : pielea uscat cu reducerea secreciei de sudoare , constipacie , hipotermie ,lips de iniciativ , somnolenc . Se przint adesea n cadrul a_a numitei  slbiri endogene a fetelor _i a femeilor tinere cu dismenoree sau la persoanele longiline , astenice , unde apare o adevrat hipotonie general fiziv _i psihic . O alt form e hipotnia prin epuizare . Apare la brbaci sau la femei angajaci n activitci fizice sau psihice intense , fr suficient adaptare _i pregtire prealabil pentru aceste cerince . La ace_tia se instaleaz o stare de hipotonnie arterial cu astenie , cu incapacitatea de a face fac la cele mai mici efortri , cu impotenc sexual . Pe lng reglementarea activitcii se recomand _i un tratament sedativ , evitarea excitancilor iar la brbci se administreaz testosteron 10  25 mg pe sptmn timp de 1  2 luni. n esenc , hipotensiunea srterial esencial este caracterizat prin dereglarea neuro-hormonal a tensiunii arteriale , cu tendinc spre valori sczute , ce se afl n opzicie cu dereglrile din hipertensiunea arterial . Prognosticul hipotensiuni arteriale este bun . Se mencioneaz chiar longevitate . TRATAMENT HTA esencial n absenca unei crize cunoscute , are uneori un caracter familial _i se ntlne_te y la cei care fac mari eforturi intelectuale . Se datore_te mecanismelor nervoase _i endocrine care mencin reglarea circulaciei . Boala este y asimptomatic , depistarea fiind ntmpltoare . Exist _i forme clinice cu sintome atribuite de obicei unei nervroze : cefalee occipital , insomnii , palpitacii , transpiracii . n unele cazuri pot aprea manifestri liptimice , mai rar sincope . hTA esencial este permanent _i are un progres bun. Forma asimtomatic nu necesit vreun tratament . n formele cilinice cu manifestri subiective se recomand psihoterapia (lmurirea _i ncurajarea bolnavului asupra lipsei de pericol a bolii) , evitarea surmenajului fizic sau intelectual , un regim de viac igenic , cu ore suficiente de somn , plimbri n aer liber , practicarea moderat a culturii fizice , masaj , du_uri de nviorare , alimentacie de calitate _i complet . Dac nu exist alte contraindicacii , cafeaua _i alcolul sun permise n cantitci moderate . 2. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR SIMPTOMATIC hTA simtomatic se ntlne_te n insuficienc supra renal , intoxicacie cu alcol sau nicotin , boli cronice ca_ectizante pericardita constructiv , stenoza aortic sau mitral , tumori cerebrale . Prognosticul este al bolii de baz . Tratamentul se adreseaz ndeosebit afecciunilor cauzate _i n al doilea rnd hTA , pentru care msurile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiunii esenciale. HIPOTENSIUNEA CEREBRAL IZOLAT Hipotensiunea cerebral izolat poate fi permanent sau poate aprea sub form de crize , pe un fond de u_oar hipotensiune cerebral permanent . Caracteristic , la ace_ti bolnavi , este przenca fenomenului hTA n condiciile unei TA umerale cu valori normale . Este sczut numai tensiunea arterei centrale a retinei. Este vorba de o dereglare tensional regional . Cnd hTA apare n crize , manifestrile de hTA apar numai cnd bolnavul se scoal brusc din pat , la emocii sau la efort . Caracteristic pentru ace_ti bolnavi este mencionarea , ntre limite normale a tensiunii arterei centrale a retinei , atta vreme ct stau n decubit dorsal _i scade brusc n pozicia de ortostatism . Semnele clinice sunt asemntoare cu cele din hipotensiunea general. n crize de hipotensiune se poate administra ap distilat , intravenos 20 ml zilnic , timp de 10  15 zile INSUFICIENbA SUPRARENAL- BOALA ADDISON Boala Addison sau insuficienca cronic a glandelor suprarenale se datore_te incapacitcii suprarenalelor de a produce _i secreta hormonii n cantitatea cerut de nevoile organismului . ETIOLOGIE Insuficienca suprarenal este urmarea unui proces distructiv al auprarenalelor , cel mai adesea de natur tuberculoas , fapt pentru care orice addisonian trebuie ntrebat dac a avut o afecciune baciliar (infiltrat pulmonar , pleurezie , tuberculoz plumonar) , o cauz este y este _i atrofierea glandelor suprarenale , ca urmare a unui proces de auto-imunizare . Mai rar boala este provocat de sifilis sau de o hemorogie intraglanduar. SIMPTOME n faza de debut boala prezint urmtoarele simptome : oboseal , lipsa poftei de mncare , hipotensiune arterial , u_oar scdere n greutate , care nu au nimic caracteristic _i de aceea boala poate fi confundat cu afecciuni care au manifestri similare . Cu timpul ns , simptomele se accentueaz _i alarmeaz pe bolnav. Oboseala fizic _i cea intelectual devine intens , fiind mai pronuncat n cursul dimineci . Starea bolnavului se nviorez spre sear . o manifestare tipic a bolii este hiperpigmentarea tegumentelor _i mucoaselor . Hiperpigmentarea este cu att mai intens cu ct insuficienca supra renal este mai sever . Atencia este recinut de prezenca unor pete pigmentare de culoare brun-cenu_ie pe prcile descoperite ale corpului , pe fac , coate , genunchi , la nivelul liniilor palmare _i al eventualelor cicatrici operatorii . Este caracteristic , de asemenea , hiperpigmentacia brun a aerelor _i a organelor. Un semn important pentru recunoa_terea afecciunii l constituie prezenca petelor , pigmentarea pe mucoasa bucal Addison , fiind consecinca deshidratrii prin pierdere excesiv de clorur de sodiu , datorit tulburrilor digestive (anorexie , vrsturi , denutricie). n toate cazurile tensiunea arterial este sczut sub 100 mm Hg . Addisonienii au diverse manifestari nervoase : iritabilitate , apaticie , negativism , anxietate . Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu boala Addison . n astfel de cazuri , tratamentul cu cortizon trbuie fcut cu mult precaucie . Tulburrile n sfera sexual (scderea sau pierderea potencei _i a fertilitcii) sunt frecvente la brbacii addisonieni . La femei sarcina este un facor agravant al bolii . Tratamentul cu cortizon remediaz n bun parte tulburrile ivite n sfera sexual . Att bolnavul ct _i personalul sanitar care l ngrije_te trebuie s _tie c addisoniennii sunt foarte fragili . Numero_i factori ca eforturile fizice _i intelectuale , bolile febrile intervenciile chrurgicale , frigul _i cldura excesive dezechilibreaz u_or organismul . n aceste condicii pe care un organism sntos le suport cu u_urinc , starea addisonianului se nrutce_te brusc . Tensiunea general se prbu_e_te , apar vrsturi _i diaree , bolnavul nu se mai poate alimenta _i poate intra n com . DIAGNOSTIC Boala Addison trebuie suspectat la toci hipotensivii care se plng de oboseal , lips de poft de mncare _i de pirdere n greutate . Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator _i dozrile de hormoni steroizi suprarenali . ntre analizele de laborator , locul principal l decin dozrile de potasiu n snge _i urin . Concentracia sodiului _i a potasiului reflect activitatea hormonilor mineralocorticoizi ale potasiului n snge (peste 45 mEq/1) _i concentraciei sczute ale sodiului sanguin (sub 45 mEq/1) . TRATAMENT Aplicarea n ultimele decenii , pe scar larg , a preparatelor sintetice de glucocorticoizi (cortizon , acetat , Prednison ) a simplificat mult tratamentul bolii Adison , fcnd dintr-o boal grav o afecciune compatibil cu viaca . INTOXICAbIA CU ALCOOL METILIC Hipotensiune apare _i n intoxicacia cu alcool metilic. Aceast intoxicacie se caracterizeaz prin fenomene grave , rapid mortale , cu sau fr fenomene oculare . Fenomenele de intoxicacie apar dup o perioad de latenc de la 11 la 36 ore . Apar : starea ebrioas , alterarea srii generale , ameceli , senzacia de slbiciune , cefalee outernic , somnolenc , vrsturi , diaree , dureri abdominale , facies cianotic , transpiracii , tahicardie , dispnee , hipotensiune arterial . Intoxicatul acuz senzacia de constriccie toracic . Se instaleaz coma , nsocit de hipotermie , hipotensiune _i uneori , edem pulmonar acut . Apar destul de precoce tulburri de vedere ( vd ca prin ceac ) _i uneori , alterri ale perceperii culorii . Apar fenomene nervoase . Coma este agitat , nsocit de crize de contracturi tetaniforme sau / _i convulsii . Se instaleaz acidoza , care terbuie eficient corectat _i este un important element de prognostic . Bolnavul trebuie supravegheat minim 5 zile (timpul de eliberare a metanolului din organism ) . TRATAMENT Antidotul este alcolul etilic , care blocheaz metabolismul alcoolului metilic _i favorizeaz eliminarea acestuia din urm din organism . Se administreaz o solucie de alcool etilic 50% din 4 n 4 ore , cte 0,5 ml /Kg corp . INTOXICAbIA CU NICOTIN Se nregistreaz hipotensiunea arterial _i n cazul intoxicaciilor cu nicotin . Pe lng simptom se mai nregisteraz : arsuri-faringiene _i epigastrice , colici abdominale , vrsturi , diaree , tulburri respiratorii , prbu_irea tensiuii arteriale pn la deces , paloare , sudori , cefalee , ambliopie , vertij , plus accentuat , somnolenc , frisoane , respiracie superficial. De mencionat c n cazul tratamentului nu se _tie un antidot specific , dar se intervine cu splturi gastrice cu crbune activat , permanganat de potasiu , provocare de vrsturi , administrare de purgative , oxigenoterapie , tratament specific pentru insuficienca circulatorie acut , tratamentul convulsiilol , dac este cazul. CONCLUZII Hipotensiunea arterial poate apare , mai mult sau mai pucin accentuat n cadrul unui mare numr de boli cronice . Adesea sunt greu de precizat caracterul esencial sau secundar al hipotensiunii . Hipotensiunea arterial acut face parte din insuficienca cardio-circulatorie . Hipotensiunea arterial secundar se constituie ca un simtom n cadrul bolii respective. Hipotensiunea arterial poate aprea : dup unele boli infeccioase (febr tifoid , viroze ) , n anemiile severe , boli caracterizante ( tuberculoza , cancer ) , n cursul sindroamelor endocrine ( mixedem , insuficienc suprarenal ) , bolile ficatului (ciroz ) , scleroz cerebral , strile dup infart miocardic , n varice extinse ale membrelor inferioare , n visceroptot cu insuficienca peretelui abdominal , n depresia melancolic , psihastenie , n bolile carenciale , n distrofia alimentar . 3. HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC Ceea ce ete esencial n hipotensiunea artostatic este faptul c ace_ti bolnavi se simt bine _i cu tensiunea arterial normal n pozicie culcat , dar prezint o stare de ru care poate merge pn la starea sincop , cu scderea pronuncat a tensiunii arteriale cnd se ridic n pozicie ortostatic sau cnd rmn n picioare timp ndelungat. n mod normal , n ortostatism , tensiunea maxim oscileaz n jurul valorilor sale n pozictie culcat . Practic , vorbim de hipotensiune arterial ortostatic numai cnd maxima scade , n ortostatism , cu cel pucin 20 mm Hg . Cifrele cele mai obijnuite de scdere a maximei sunt ntre 40  80 mm Hg . Scderea tensiunii este brusc sau progersiv _i intereseaz n general att maxima ct _i minim . Scderile tensionale n ortostatism pot a_pare la orice valori tensionale provocnd aceea_i simptomatologie , chiar _i la persoane care au valori peste cele normale n pozicie culcat. Tulburrile subiective sunt multiple variind de la o simpl stare de ru , cu fatigabilitate , pn la starea de sincop . Fenomenul apare mai ales dup o stare prelungit de decubit , dimineaca la scularea din pat , sub forma tulburrilor de vedere , auditive , vjieli n urechi , vertij . Alte ori apar scurte absence sau pierderea memoriei pentru scurt timp . Bolnavii devin palizi , voce slab , _i dac nu se ntind pe pat poate surveni sincopa. Hipotensiunea ortostatic poate avea un caracter esencial sau poate apre ca o form secundar , consecutiv unor boli generale _i ale sistemului nervos. Semnele clinice sunt asemntoare n ambele mprejurri . PATOGENEZA HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE este mult discutat. n orice caz este vorba de o insuficient adaptare postural a sistemului regulator al tensiunii arteriale , o insuficienc a vasoconstricciei ortostatice. n mod normal ortostatismul produce prin mecanismul freflex o constriccie a vaselor splahnice _i astfel se mencine _i n pozicie ortostatic presiunea sanguin normal . La hipotensivii ortostatici acest mecanism lipse_te sau nu este suficient . TRATAMENT Se recomand bandaje elastice aplicate membrelor inferioare _i o centur abdominal , pe lng tratamentul expus la hTA esncial . S-a recomandat _i un tratament chirurgical , denervarea sinusului carotidian uni sau bilateral , dar e_ecurile au ntrecut succesele . Radio terapia sinusurilor carotidiene nu a dat rezultate scontate . CONCLUZII Hipotensiunea ortostatic este o form cinic nsocit de lipotimii , uneori de sincope , care apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism . Exist forme esenciale , ntlnite la bolnavii nalci _i slabi , _i forme simptomatice , observate n boli grave ca_ectizante , n unele afecciuni neurologice , n insufucienca suprarenal etc . Se consder c boala se datore_te insuficiencei reflexelor vasoconstrictoare , care face ca sgele s se acumuleze n vasele membrelor inferioare , rezultnd o ischemie cerebral trectoare . Trecera de la clinostatism la ortostatism se nsoce_te de o scdere a tensiunii arteriale cu peste 20 mmHg . Pulsul scade si apar ameceli , lipotimii sau chiar sincope . Tulburrle survin la cteva minute dup schimbarea poziciei . O form particular a fost descris la indivizii de peste 40 de ani , caracterizat prin hipotensiune . ETIOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Hipotensiunea arterial poate apare n cadrul unui mare numr de boli cronice _i atunci lum n discucie factorii etiologici care au generat afecciunea de baz , care a determinat aparicia hipotensiunii arteriale ca simptom , dar hipotensiunea arterial poate apare ca boal de sine stttoare a crei cauze sunt mai greu de precizat . n acest caz vorbim de hipotensiune arterial esencial . Este foarte greu de precizat caracterul esencial sau secundar al hTA . n general hTA acut are ca mecanisme declan_atorii insuficienca cardio-circulatorie sau perturbarea mecanismelor endocrinoneurovegetative . Nu trebuie negat nici aspectul traumelor emocionale avnd n vedere c o mare eficienc n tratarea hTA , s-a dovedit a fi psihoterapia . n cadrul capitolului consacrat clasificrii hTAacesta s-a realizat avnd la baz chiar factori etiologici , a_a c ne vom rezuma numai a-i aminti pe cei care privesc hTA simptomatic . Ace_tia sunt : - factori cardio-vasculari ; - factori endocrini ; - factori neurologici ; - factori infeccio_i ; - factori alergici ; - factori toxici ; - factori chirurgicali ; TABLOU CLINIC TABEL NR.1 TABLOUL CLINIC AL HIPOTENSIUNI ARTERIALE SIMPTOME OBOSEAL FATIGABILITATE MARCAT RANDAMENT PSIHIC ^I FIZIC SCZUT DEPRESIE PSIHIC INSOMNII IRASCIBILITATE LIPOTIMI ^I SINCOPE AMEbELI TULBURRI DE VEDERE VERTU ZGOMOTE N URECHI ACROCIANOZ TEGUMENTE ROZE CU PETE VIOLACEE TRANSPIRAbII STAREA GENERAL ALTERAT SCURTE ABSENbE VOCE SLAB TEGUMENTE PALIDE IMPOTENb SEXUAL DISMENOREE HIPOTONIE FIZIC ^I PSIHIC Am concentrat n tabloul przentat mai sus inventarul simptomelor aprute n hTA Nu este obligatoriu ca ele s apar n cadrul unei afecciuni de hTA fiind la o hTA esencial , ortostatic sau simptomatic , de aceea am insistat asupra aspectului tabloului clinic n cadrul prezentrii separate a celor trei tipuri de hTA .De recinut este faptul c numrul crescut al simptomelor indic gravitatea afecciunii acesteia. DIAGNOSTICUL POZITIV ^I DIAGNOSTICUL DIFERENbIAL Diagnosticul pozitiv _i diferencial impune tehnici specifice ghidndu-se n primul rnd dup tabloul clinic . Prioritar este s se stabileasc delimitarea clar a formei hipotensiunii arteriale , respectiv hipotensiune arterial esencial n cazul n care nu se deceleaza o cauz clar , hipotensiunea ortostatic  avnd un simptom caracteristic scderea de T.A. la schimbarea poziciei culcate n pozicie ortostatic , _i n sfr_it hipotensiunea arterial simptomatic , care apare n cadrul unor afecciuni cronice , ca simptom . n general , este dificil de precizat caracterul esencial sau secundar al hipotensiunii arteriale . n stabilirea diagnosticului de hipotensiune arterial trebuie s se aib n vedere efectuarea unui diagnostic diferencial cu : virozele , anemiile severe , tuberculoza , cancerul , insuficienca suprarenal , hipotiroidismul , mixedemul , ciroza hepatic , scleroza cerebral izolat , strile de dup infarct miocardic , depresiunea melancolic , psihastenia , bolile carenciale , distrofia alimentar . Deci , n general diagnosticul se bazeaz pe circumstancele declan_atoare , starea bolnavului , valorile tensiunii arteriale . Hipotensiunea arterial esencial poate fi cu un caracter permanent _i s fie caracteristic familiei _i s nu deceleze o alt cauz . DIAGNOSTICUL DIFERENbIAL Hipotensiunea arterial esencial (primar) se va deosebi de hipotensiunea arterial secundar (simptomatic) n cadrul anamneziei , semnele clinice _i paraclinice vor conduce la precizarea diagnosticului . Hipotensiunea ortostatic are un caracter interminent _i apare la trecerea brusc din clino n ortostatism _i apar modificri de vertij , tulburri de vedere , palpitacii , paliditate _i greac . EVOLUbIE ^I PROGNOSTIC n ceea ce prive_te evolucia _i prognosticul hipotensiunii arteriale trebuie privit diferit , astfel n hipotensiunea arterial esencial remarcm o evolucie relativ stacionar . Uneori pe fondul de hipotensiune arterial permanent se genereaz crize de hipotensiune paroxistic . n ceea ce prive_te prognosticul hipotensiunii arteriale este bun . Se mencioneaz chiar longevitate . n ceea ce prive_te evolucia hipotensiunii ortostatice este bun cu condicia ca afecciunea s fie descoperit la timp _i s se stableasc _i s se respecte planul terapeutic . De asemenea _i prognosticul este pozitiv . Astfel stau lucrurile n ceea ce prive_te hipotensiunea arterial simptomatic . n acest caz verdictul l d afecciunea de baz , spre exemplu dac este o intoxicacie acut cu nicotin, att evolucia ct _i prognosticul trebuie s se fac cu precaucii . Dac hipotensiunea arterial apare pe fondul unei afecciuni cronice cu posibilitci de ameliorare n urma unei strategii terapeutice corespunztoare la care _i organismul s rspun , atunci _i evolucia _i prognosticul hipotensiunii se regleaz la parametrii daci de afecciunea de baz . O parte din bolnavii cu hipotensiune arterial esencial pot trece cu timpul n categoria bolnavilor hipotensivi. Mai putem preciza c persoanele cu hipotensiune arterial sunt longevive _i pot tri mai mult dect cei cu tensiune crescut sau chiar normal . COMPLICAbIILE HIPOTESIUNII ARTERIALE ^OCUL , SINCOPA ^I LE^INUL ^OCUL Este un sindrom clinic cu etiologie variat , caracterizat printr-o insuficienc circulatoie acut , avnd ca expresie clinic prbu_ire tensiuni arteriale . ^ocul trbuie deosebit de colaps , primul fiind o manifestare hemoclinamic _i maetabolic , o perturbare grav _i durabil , iar ultimul o manifestare exclusiv hemodinamic , scderea TA , de obicei tranzitorie . Cu alte cuvinte colapsul este rsunetul hemodinamic al _ocului . ^ocul poate fi , n fuccie de etiopatogenie , de mai multe feluri _i anume : _ocul hipovolernic datorit pierderii masive de snge ; _ocul septic datorat diferitelor infeccii ; _ocul hipoxic care este produs de afecciuni pulmonare care produc hipoxemie ; _ocul neurogen care apare n treaumatisme craniene , anestezii , embolia gazoas , cardiogen ce este produs de infarctul miocardic urmat de scderea brusc a TA , aritmii cu ritm rapid . Caracteristic pentru nceputul _ocului este fie reducerea masei sanguine circulante , fie reducerea debitului cardic . Dar _i ntr-un caz _i n altul , rezultatul este acela_i  scderea TA . Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare : vasoconstriccie generalizat , cu redistribuirea sngelui spre organe de importanc vital (coronare , creier) _i tahicardie , cu men_inerea TA la un nivel care permit aprovizionarea creierului _i a inimi cu oxigen . Ct timp TA _i aprovizionarea cu snge a creierului _i a coroanarelor se mencin n limitele normalului , _ocul este compensat . Cnd starea de _oc se prelunge_te , mecanismele compensatoare devin insuficiente , debitul cardiac _i tensiunea arteril scad progresiv _i apare anorexia generalizat . Se crede c factorii care genereaz decompensarea se datoresc vasoconstrucciei compensatoare prelungite , care contribuie la aparicia leziunilor metabolice _i toxice tisulare . Hipoxia , acidoza _i descrcarea enorm de histamin _i urotonic produc vasodilatacie _i decompensarea _ocului . SIMPTOME Se descriu obi_nuit trei stadii : n stadiul compensat , de obicei reversibil , bolnavul este vioi , uneori agitat _i anexios , puls rapid , TA normal , chiar crescut , atrage atencia paloarea , transpiracia , polipneea , tegumentele palide _i reci , cianoza unghial , oliguria , mioza . Adeseori evolueaz spre stadiul de _oc decompensat , de obicei ireversibil , cnd bolnavul este apatic , obnubilat , dar con_tient , tegumentele sunt palide  cianotice , umede _i reci , pulsul este rapid , de obicei peste 100 , mic ,filiform , uneori imperceptibil , tensiunea arterial este sczut sub 100 mm Hg , venele superficiale colabate , fiind dificil punccionarea lor , respiracia este frecvent _i superficial , pupilele dilatate , anuria este obijnuit . n ultima faz , ireversibil , bolnavul intr n com , tegumentele sunt cianotice , pmntii , marmorate , pulsul rar _i slab , tensiunea 0 , venele periferice destinse , pupilele prezint midriaz fix . DIAGNOSTICUL Se bazeaz pe circumstanca declan_atoare , starea bolnavului , valorile tensiunii arteriale . PROFILAXIA presupune tratamentul corect al afecciunii cauzale . TRATAMENTUL n faza unei stri de _oc supravegherea pulsului , a diurezei orale , a TA _i a presiunii venoase centrale este obligatorie . Se va trata corect afecciunea cauzal , iar bolnavul va fi a_ezat pe spate , cu capul mai jos dect piceoarele (numai pe o perioad limitat de timp _i dac exist certitudinea c nu prezint_i un traumatism cranian) . Temperatura trebuie s fie constant _i mediul lini_tit . Tratamentele generale constau , dup caz , n masaj cardiac extern , nsocit de respiracie artificial  gur la gur , ventilacie asistat , administrare de O2 , compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo sau hipertonic sau THAM 150 ml , injeccie rapid i.v. Pentru combaterea hipovolemiei se folose_te , dup caz , Dextran 70 n solucie de NaCl , 1000  1500 ml solucie Ringer lactat , gelatini , snge , plasm sau albumin . Glucoz 5  10 % _i serul fiziologic au efect redus . Rolul asistentei medicale seste important . n ceea ce prive_te primul ajutor , n afara spitalului , trebuie s calmeze bolnavul , s combat durerea cu analgetice , sa-l a_eze n pozicie decliv , s acopere bolnavul , dar s nu uzeze de mijloace de nclzire energetic (pentru a nu mri vasodilatacia periferic) . S controleze TA _i s anunce salvarea sau pe cel mai apropiat medic . n spital trebuie s transporte bolnavul la serviciu de terapie intensiv , dezbrcndu-l cu grij _i a_ezndu-l cu capul n pozicie decliv . Asistenta trebuie s pregteasc tot ce trebuie pentru tratamentul bolnavului : perfuzi cu noradrenalin , analgetice . Urmrirea evoluciei bolnavului este o ndatorire fundamental . SINCOPA ^I LE^INUL DEFINIbIA Sincopa este un sindrom clinic caracterizat prin pierderea brusc , de scurt durat , a cuno_tincei _i a fucciilor vitale , datorit opririi trectoare _i reversibile a circulaciei cerebrale. Lipotimia sau lesinul este o pierdere de cunon_tinc u_oar , incomplet , care apare la persoane emotive , cu labilitate psihic , dup emocii puternice , avnd un fond favorizant patogenic : stenoz aortic , hipotensiune arterial , infartul miocardic , tulburrile de ritm rapid , cardiopatiile congenitale cianogene . SINCOPA  SIMPTOME Bolnavul este inert , imobil , palid , nu reaccioneaz la excitacie , nu respir , nu are puls , nu se aud btile inimii , TA este sczut sau prbu_it , pupilele sunt midriatice . Bolnavul se afl ntr-o stare de moarte aparent  moarte clinic  care se termin fie prin revenirea con_tincei , fie prin moarte real  moarte biologic . Dac _i revine faca se coloreaz , pulsul _i zgomotele inimii reapar , con_tinca revine . De obicei dup 5 secunde apar tulburri de vedere , dup 15 secunde bolnavul _i pierde cuno_tinca _i dispar reflexele , iar dup 20  30 de secunde se opre_te respiracia , apar convulsi generalizate , pierderea urinii _i a materilor fecale , iar peste 4  5 minute urmeaz moartea . LIPOTIMIA n cazul lipotimiilor , bolnavul se afl ntr-o stare de obnubilare , fr pierderea complect a cuno_tincei _i fr abolirea total a funcciilor vegetative , pulsul , btile cardiace _i respiracia sunt perceptibile , iar TA msurabil este precedat de ameceli , sudori reci , tulburri vizuale , bolnavul avnd timp s se a_eze nainte de a se prbu_i ; dureaz cteva minute sau mai mult _i se termin progresiv . TRATAMENT Primul gest terapeutic este a_ezarea pacientului n decubit cu picioarele u_or ridicate . Se combate mecanismul de producere  hipotensiunea arterial , rrirea ritmului , ortostatismul . Nu se administreaz lichide pe cale oral . Tratamentul de reanimare const n aplicarea a 2  3 lovituri de pumn violente n regiunea precordial , masajul cardiac extern , respiracie  gur la gur . Se cheam medicul de urgenc _i se respect toate indicaciile terapeutice . TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE Tratamentul hipotensiunii arteriale const din urmtoarele mijloace , n cazul celei esenciale : Psihoterapie Se va explica bolnavului nesemnificacia patologic a hipotensiunii esenciale . 2.Cultura fizic medical care amelioreaz tulburrile neuro vegetative _i cre_te nesemnificativ valorile tensiunii . 3.Medicamentele vasopresoare - acestea pot fi clasi ficate n : - SIMPATOMIMETICE ANGIOTENSINA n cazul medicamentelor simpatomimetice amintim : Efedrina , Noradrenalina _i Efortilul . Medicamentele simpatomimetice produc vasoconstriccia arterial periferic prin stimularea a (alfa) receptorilor adrenergici. Mod de preparare: EFEDRINA cp 50 mg 1  3 / zi sau fiole 1 mg 1 2 / zi injectabil , subcutanat sau i.m. 7  10 zile NORADRENALINA (NORATRINAL) Fiole 2 _i 4 mg /250 ml solucie glucoz 5 % , perfuzie i.v. sub controlul continuu al TA EFORTIL capsule _i fiole 10 mg x 1  3 / zi oral , i.m sau i.v. n ceea ce prive_te administrarea ANGIOTENSINEI aceasta se administreaz 2  5 mg perfuzie i.v. cu solucie de glucoz 5 % . Angiotensina produce vasoconstriccie prin acciune direct asupra peretelui arterial . De recinut un amnunt foarte important : NU SE MAI RECOMAND urmtoarele medicamente : ADRENALINA ca fiind a (alfa) _i b (beta) stimulent adrenergic , odat cu efectul vasoconstrictiv cre_te _i consumul de oxigen al miocardului . Nu se mai recomand nici ANALEPTICELE CENTRALE ca : Pentetrazol , Cofein , Lobelin , Stricnin cu acciune asupra centrilor nervo_i vasomotori respectivi , avnd eficacitate redus . n hipotensiunea arterial secundar tratamentul este identic cu cel di hTA esencial _i _ocul decompensat (hipovolemic , cardiogen , toxico-septic , anafiliactic). Tratamentul de mai sus I se adaug _i tratamentul bolii determinante : tratament antiinfeccios , tratament antitoxic , tratament specific endocrin . Bolnavul trebuie s _tie la plecare , modul de a lua medicamentele , semnele preliminare ale supradozrilor de medicamente , datele de prezentare la control medical. n general tratamentul se adreseaz ndeosebi afecciunii cauzale _i n al doilea rnd hipotensiunii arteriale pentru care msurile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiuii esenciale . PROFILAXIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Profilaxia hipotensiunii arteriale urmre_te , n primul rnd , educarea n vederea unui comporament de viac adecvat , cunoa_terea simptomelor legate de hipotensiunea arterial _i a strategiilor de prevenire a complicaciilor . De exemplu , cei cu hipotensiune arterial ortostatic trebuie s _tie _i s respecte tehnicile de ridicare din pat , dietele hipercalorice , oxigenarea _i evitarea substancelor toxice. Tratarea cu seriozitate a fiecrui simptom _i prezentarea la medic pentru prevenirea instalrii cronicizrii unor afecciuni care apoi s determine _i aparicia hipotensiunii arteriale. Cooperarea bolnavului cu medicul _i asistenta medical pentru a ncelege ct mai multe despre lancul vicios declan_at prin veriga primului simptom care neluat n seam adaug alt verig  alt simptom  celui incipient _i astfel ar _ti s prentmpine aparicia caracterului cronic al afecciunii. Tot n perimetrul profilactic se recomand clirea organismului , alimentacia echilibrat pentru a preveni anemierea , slbirea organismului _i ca urmare , vulnerabilitatea la factorii infeccio_i . S nu uitm c virozele , tuberculozele sunt asociate cu hipotensiunea . n acest ultim aspect , putem sublinia aspectul profilactic , necesitatea asanrii focarelor de infeccie . ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N RECUNOA^TEREA ^I NGRIJIREA BOLNAVILOR CU HIPOTENSIUNE ARTERIAL 1.CONDIbII DE SPITALIZARE Asistenta medical decine o pozicie foart important n ngrijirea acestor categorii de bolnavi . Justificarea rolului ei rezid n caracterul unor boli ce pot s se ncadreze chiar n cadrul urgencelor medicale , s ne gndim , de exemplu , numai la hTA ce urmeaz un infarct miocardic , care reclam att o internare de urgenc dar _i o internare ndelungat . Dar pentru a-_i ndeplini menirea nu trebuie s se mulcumeasc s cunoasc _i s aplice , chiar perfect , diferitele tehnici de ngrijire a bolnavului , ci trebuie s cunoasc nociuni teoretice care s-i permit depistarea unui semn precoce , interpretarea acestuia _i dac este nevoie chiar intervencia n sitaciile n care viaca bolnavului depinde de cuno_tincele sale . Asistenta medical este obligat s noteze toate datele referitoare la puls , TA , diet , medicacie . Ea trebuie s asigure repausul fizic _i psihic al bolnavului , care aproape n toate aceste categorii de afecciuni este indispensabil . Nu trebuie ns s uite dezavantajele repausului ndelungat la apt , fapt pentru care este necesar s se recomande alegerea poziciei _eznde sau semi_ezute . Asistenta este datoare s le asigure bolnavilor confortul _i lini_tea , asigurarea condiciilor de efectuare a toaletei personale . La fel de important este _i asigurarea repausului psihic . Vizitatorii numero_i , discciile cu voce tare , chemrile la telefon , ca _i nencelegerile familiale sau profesionale sunt tot attea cauze care pot frna evolucia favorabil a afecciunii. Tabloul clinic trebuie fcut clar _i foarte sistematizat , memorat , cunoscnd mecanismele de intercondicionare a simptomelor . ^i nu este necesar s le cunoasc numai teoretic ci _i s le recunoasc practic. Avnd aceste cuno_tince temeinice referitoare la tabloul clinic poate s determine diagnosticul pozitiv sau s stabileasc diagnosticul diferencial . Cunoscnd toate aceste aspecte va _ti s prentmpine complicaciile _i chiar s educe pacientul n ceea ce prive_te regimul de viac , tratamentul dietetic , medicamentos , n cadrul sarcinilor de serviciu ncadrate n educacia sanitar . n mare parte se face observacia c ngrijirea bolnavilor , n esenc , cuprinde acelea_i verigi generale . Totu_i felul mbolnvirilor , caracterul infirmitcilor pe care le imprim vremelnic sau definitiv bolnavului , gradul suferincelor acestuia ca _i particularitcile psihologice ale fiecrui bolnav aparte fac ca pe lng sarcinile generale de ngrijire  comune tuturor bonavilor  s apar un numr tot att de mare de alte sarcini , care sunt mult mai pucin specifice numai unor grupe de boli , unor anumite boli sau eventual numai unor bolnavi . Di acest motiv sarcin a orcrei ngrijiri este cunoa_terea bolnavului  n funccie de gradul urgencei  n complexitatea sa psihosomatic , boala de care sufer , faza n care se gse_te aceast boal , modul cum bolnavul suport suferinca lui , ca _i problemele lui psihosociale , familiale sau profesionale care eventual l frmnt _i sub tensiunea lor ns_i spitalizarea constituie o suferinc major . ntruct hTA se repercut n mod specific asupra psihicului bolnavului ,particularitcile de ngrijire ale bolnavilor la seccile de specialitate privesc numai natura investigaciilor _i a tratementelor curente ci _i unele particularitci de comportare fac de bolnav , ceea ce trebuie individualizat . Este bine ca din informaciile culese de la bolnav , din sarcinile curent _i cele specifice n cauz  cunoscte de asistent  prcu _i din sarcinile primite de la medic n legtur cu cazul dat , ea s _i alctuieasc un plan complex de ngrijire pentru fiecare bolnav n parte . Aceasta s cuprind ngrijirea curent a bolnavului , planul de investigacie _i msuri terapeutice , ornduite n ordinea fireasc a urgencri _i ndeplinirii lor . Volumul _i densitatea sarcinilor ca _i ritm de executare a lor se acomodeaz n primul rnd la gravitatea _i urgenca cazului dar _i la la particularitcile psihologice _i gradul de epuizare a bolnavului . Acest plan de complex de ngrijire se pred apoi schimburilor urmtoare , ceea ce asigur continuitatea ngrijiri bolnavilor . Durata pentru care se execut planul de ngrijire este foarte diferit , putnd varia de la ctev ore la cteva zile _i chiar mai mult . Concinutul lui ns se modific pe msur ce bolnavul intr din faza diagnostic n faza de tratament , respectiv de covalescenc a bolii sau pe msura sosirii rezultatelor examinrilor paraclinice . Planul se consemneaz pe foaia de temperatur a bolnavului sau n condica de predare  de preluare a serviciului . El cuprinde n esenc , urmtoarele probleme : asigurarea condiciilor adecvate de mediu ; ngrijirile generale ; alimentacia ; supravegherea bolnavului ; recoltarea produselor biologoce pentru analiza _i pregtirea explorrilor paraclinice; prevenirea _i recunoa_terea complicaciilor msurilor de urgenc pn la venirea medicului ; regimul de viac n spital ; medicacia _i alte metode de tratament ; pregtirea bolnavului pentru externare _i probleme de educacie sanitar . 2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICAREA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Asistarea medicului n timpul examinrii clinice a bolnavului Participarea asistentei la examenul cilnic medical al bolnavului este o obligaie profesional . Ajutnd medicul _i bolnavul la examenul cinic , asistenta contribuie la crearea unui cliumat favorabil pentru relacia medic  bolnav . Pentru aceasta asistenta are urmtoarele sarcini : pregtirea psihic _i fizic a pacientului : - asistenta anunc bolnavul _i l lmure_te asupra caracterului inofensiv al examinrii - se ajut bolmavul s ia poziciile indicate de medic pentru examinare - se ajut la dezbrcare _i mbrcare - pregtirea materialelor _i a instrumentelor necesare examinrii : termometru , tensiometru , stetoscop - se verific starea de funccionare a instrumentelor - se nmneaz medicului instrumentele solicitate pregtirea documentelor medicale (fi_ , foi de observacie , rezultatul analizelor) asistenta trebuie s asigure lini_tea necesar desf_rrii examenului se noteaz toate indicaciile _i prescripciile medicului din timpul examinri (medicacie , doze , aerul , modul de administrare , alimentacie , hidratare , examene de laborator _i examene paraclinice) b)Explorri paraclinice Colaborarea _i examinarea clinic a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei . Ajutorul acordat medicului _i bolnavului n cursul examinrii clinice degerveaz pe aceasta din urm de eforturi fizice _i previne o serie de suferince inutile , contribuie la crearea unui climat afectiv favorabil ntre bolnav  medic  asistent , face accesibil medicului exporarea tuturor regiunilor organismului , servindu-l _i cu instrumentarul necesar , toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii bolnavului n stare fizic _i psihic precar la traumatismul examinrilor _i recoltarea produselor biologice n vederea examinrii. Bolnavul trebuie pregtit pentru recoltare , pentru buna reu_it a examenelor de laborator , n primul rnd trebuie s i se explice ce urmeaz s i se fac . Pentru aceasta ar trebui s se foloseasc metode ct mai blnde _i mai pucin traumatizante , alese de la caz la caz . Bolnavii mai suspicio_i sau agitaci vor trebui lini_tinci prin cuvinte potrivite sau , la nevoie , chiar pe cale medicamentoas . Li se va explica bolnavilor necesitatea analizelor . Ei trebuie s fie convin_i c recoltarea se face n interesul lor , c aceasta contribuie hotrtor la stabilirea diagnosticului _i tratamentului . Rezultatele bune se vor obcine numai dac aceast munc de lmurire este nsocit de manopere ct mai pucin dureroase _i neplcue , respectndu-se , pe ct posibil , pudoarea bolnavului . Avnd n vedere c de multe ori acelea_i recoltri trbuiesc repetate pe cursul bolii , bolnavii bine pregtici vor ajuta ei ns_i asistenta n efectuarea lor . Pe lng pregtirea artat , mai sunt necesatre _i alte precaucii pentru fiecare recoltare n parte . Unele recoltri se fac pe nemncate , _tiut fiind c alimentacia provoac secrecie de suc gastric , influenceaz numrul globulelor albe _i modific compozicia chimic a sngelui. Aceste recoltri vor fi deci executate dimineaca cnd bolnavul nu s-a ridicat din pat . Pn la luarea probelor resprctive bolnavii nu trebuie s fac mi_care , s nu se spele cu ap rece , s nu fumeze , s fie ferit de influenca impresiilor noi ale zilei , condicii care pot falsifica n mare msur analiza respectiv . Nerespectarea normelor de pregtire atrage dup sine rezultate false de laborator , cu urmri foarte grave pentru bolnav . Din acest motiv , asistenta trebiue s aib o evidenc a bolnavilor care vor fi pregtici pentru examene de laborator _i s i supravegheze nainte de recoltare . Recoltarea se face dup ce tot materialul necesar a fost pregtit. Vasul n care se face recoltarea trebuie s fie curat , uscat , _i sterilizat , seringile s fie de unic folosinc . nainte de recoltare vasele se vor eticheta , indicndu-se numrului bonului nsocitor . Bonu nsocitor trebuie s cuprind numele _i prenumele bolnavului , numrul salonului _i al patului , diagnosticul clinic , natura produsului , analiza cerut , data recoltrii _i numele celui care a fcut recoltarea . n unele cazuri este bine dac se indic _i scopul pentru care se cere examenul. Etichetarea vaselor trebuie fcut cu mare grij , asistenta s se asigure c eticheta este bine lipit , nu s-a ptat cu produsul recoltat fcnd invizibile cele scrise. Produsele biologice vor fi recoltate n cantitate suficient pentru analiza cerut , dup normele indicate pentru fiecare produs _i analiz n parte . n cazul hipotensiunii arteriale se indic mai multe analize n primul rnd pentru a se preciza cauza , astfel pentru a se confirma sau infirma o infeccie ( n cazul unor viroze , febr tifoid) se indic : FORMULA LEUCOCITAR 3 nurul leucocitelor 6  8000 /mm - neutrofilie nesegmentate 3  5 % eozinofilie 2  4 % neutrofilie segmentate 60  65 % limfocite 25  35 % monocite 5  10 % - VSH - la 1 h - la brbaci 5  8 mm - la femei 8  12 mm - la 2 h - la brbaci 10  14 mm - la femei 12  20 mm Pentru a cerceta starea de nutricie a organismului : HEMOGLOBIN BRBAbI - n grame 16 gr % - n procente 100% HEMOGLOBIN FEMEI - n grame 14 gr% - n procente 80% VALOAREA GLOBULAR 0,9 1,1 CALCEMIA 9 11 mg% GLICEMIA 80 120 mg% PROTEINE TOTALE (prin precipitare) 7,2 g% ALBUMINE (prin preceipitare) 5,2 g% GLOBULINE (prin precipitare) 2,0 g% COLESTEROL 150 250 mg% LIPIDE TOTALE 500 700 mg% T3 T4 TSH TGO 8 4 unit y/nl TGP 5 35 unit y /nl TRANSAMNIAZA G.O.T. 8 10 unit y/ml/or TRANSAMNIAZA G.P.T. 3  35 unit y/ml/or ELECTROFOREZA FIBRINOGEN 0,2  0,4 g% EXAMEN TOTAL DE URIN Volum 1200  1500 ml 17  CS Densitate 1002  1025 17  OHCS Reaccia pH 5,60  6,4 Ureea 26 g Acid uric 0,5  0,6 g Urobilina 0 K Na EXAMEN Rx PULMONAR Ex Doppler  vase cerebrale EKG EEG Flebografie Ecografie n boala Addison deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator _i dozrile de hormoni steroizi suprarenali , locul principal l decin dozrile de sodiu _i potasiu n snge _i urin . Concentracia sodiului _i a potasiului reflect activitatea hormonilor mineralocorticoizi supra renali . Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozeaz n urin din 24 de ore . 17  CS _i 17 OHCS 17  CS reprezint metabolici hormonilor andrgeni (2/3 provin din supra renal, iar 1/3 din testicul) . 17  OHCS sau 17 hidrocorticosteroizi reprezint metabolicii urinari ai cortizonului n special , dar _i altor hormoni glucorticoizi din suprarenal . 3) Supravegherea funccilor organismului _i a comportamentului bolnavului cu hipotensiune arterial n ngrijirea bolnavului asistenta medical este obligat sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general _i evolucia bolii acestuia , comunicnd medicului tot ce a observat la bolnav , n cursul zilei sau nopcii .Astfel va trebui s urmrim : comportamentul bolnavului (starea psihic , reactivitatea general , somnul) funcciile vitale _i vegetative ale organismului aparicia unor manifestri patologice Urmrind comportamentul bolnavului , vom culege observaciile , n mod _tiincific _i obiectiv , care redau fidel tabloul patologic aprut . Datele culese din supravegherea bolnavului , prin msurarea funcciilor vitale le vom nota n foaia de temperatur , component a foii de observacie . PREZENTAREA A DOU TEHNICI UTILE N HIPOTENSIUNEA ARTERIAL : LUAREA PULSULUI ^I A TENSIUNI ARTERIALE PULSUL Cu ocazia sistolei , sngele este mpins din cavitcile ventriculare n arterele mari . Aceast mas de snge ntlne_te n sistemul arterial o alt mas de snge de care se love_te sub influenca contracciei puternice a mu_chiului cardiac . Conflictul care ia na_tere ntre cele dou volume de snge sub forma unei unde vibratorii _i se exteriorizeaz prin detinderea ritmc a arterelor , sincron cu sistolele ventriculare . Aceast destindere poate fi palpat (apsnd u_or arterele pe suprafacele dure osoase ) sub forma unor zvcnituri u_oare , ritmice , pulsatile , de unde numele de puls . ntruct la aparicia pulsului intervin att inima ct _i vasele , el va reflecta , att starea funccional a inimii , ct _i pe cea a arterelor , dnd n acela_i timp indicii precioase asupra strii anatomice a arborelui arterial . LUAREA PULSULUI Pulsul poate fi luat pe orice arter acesibil palpaciei , care poate fi comprimat pe un plan osos : radial , superficial , carotid , humeral , femural , pedioas etc .n practica curent , pulsul se ia la nivelul arterei radiale din care motiv , n limbajul cotidian , prin puls se ncelege pulsul arterei radiale . La luarea pulsului bolnavul trebuie s fie n repaus fizic cel pucin 5  10 minute nainte de numrtoare , ntruct un effort sau o emocie oarecare , n timpul sau naintea lurii pulsului , ar putea modifica valorile reale . Bracul bolnavului trebuie s fie sprijinit , pentru ca mu_chiul antebracului s se relaxeze . Se repereaz _ancul radial ( denumit _i _ancul pulsului) pe extremitatea distal a antebracului , n continuarea policelui . n apropierea marginii externe a fecei anterioare a antebracului dm de un _anc mrginit de tendoanele mu_chilor flexor radial al corpului _i brahioradialul n profunzimea cruia se gse_te artera radial . Palparea pulsului se face cu vrful degetelor inelar , mediu _i index de la mna dreapt . Dup ce s-a repetat lancul se va exercita o u_oar presiune asupra peretelui arterial (echivalent , aproximativ , cu presiunea din interiorul vasului) cu cele trei degete palpatoare , pn la perceperea zvcniturilor pline ale pulslui . Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui , cu care se mbrci_eaz antebracul la nivelul respectiv . Uneori artera radial prezint anomalii de pozicie _i nu va fi gsit n _ancul pulsului . n aceste cazuri , ea va fi cutat n tabachera anatomic . Pulsul arterei temporale superficiale se ia deasupra _i n afara unghiului temporal al fantei palpebrale , la o distanc de 3  4 cm de aceasta . Pulsul artrerei femurale se palpeaz n partea superioar triungiului Scarpa , sub arcada curural . Se u_ureaz palparea dac se ridic _oldul cu o pern . Pulsul arterei perioase se va cuta pe faca dorsal a piciorului , deasupra primului spaciu intermetatarsian pe traiectoria arterei , iar pulsul arterei carotide la gt , n _ancul format ntre marginea anterioar a sternochidomastoidianului _i laringe . Pulsul poate fi nregistrat _i pe cale instrumental . n unele institucii exist aparate speciale pentru nregistrarea grafic continu a pulsului . Dintre acstea , unele recepcioneaz pulsul prin intermediul unei man_ete , l nregisteraz electronic _i l transmite y pe un cadran . Exist aparate care nregistreaz concomitent cu frecvenca pulsului _i tensiunea medie , iar cardiotahimetrul sesizeaz personalul de ngrijire prin semnale acustice _i luminoase asupra modificrilor de y a pulsului . Pulsul se va lua , la bolnavii spitalizaci , n mod regulat de dou ori pe zi , iar y lui va fi notat pe foaia de temperatur , n cadrul rubricii ce-i este rezervat . La cererea medicului sau n scop de orientare , luarea pulsului se poate efectua _i de mai multe ori . La luarea pulsului se va cine cont de : frecvenc , ritmicitate , volum , tensiune _i claritate . TENSIUNEA ARTERIAL Presiunea exercitat de sngele circulant asupra perecilor arteriali constituie tensiunea arterial . Valoarea ei este determinat de forca de contraccie a inimii ( care asigur propulsarea sngelui n arborele arterial ) , de rezistenca _i calibrul sistemului vascular _i de vscozitatea sngelui . TA scade n mod progresiv de la centru la periferie . Aceast scdere pn la arterele la nivelul crora se obijnuie_te n mod curent , s se determine TA nu este prea nsemnat , scderea accentut se produce numai n arteriole . Valoarea TA fiind determinat , n primul rnd , de forca de contraccie a inimii , ea variaz n mod fiziologic n raport cu fazele revoluciei cardiace . TA przint valoarea cea mai nalt n cursu sistolei cnd , alturi de cantitatea de snge existent n arborele vascular , inima mai pompeaz nc o cantitate de snge peste cel existent n vase . Aceast tensiune poart numele de TENSIUNE MAXIM sau SISTOLIC . TA va avea cea mai mic valoare n cursul diastolei cnd forca de contraccie a inimii fiind absent presiunea va fi determinat numai de actoalizarea energiei potenciale din pereci vaselor care , gracie elasticitcii lor , vor cuta s-_i revin la echilibrul lor anterior sistolei . ntruct n cursul diastolei o parte a sngelui din arter trece ctre sistemul capilar , valorile cele mai joase ale TA se vor obcine la sfr_itul diastolei . Acest presiune poart numele de TENSIUNE MINIM sau DIASTOLIC . Ea ne indic rezistenca pe care trebuie s o nving inima cu ocazia contracciei ventriculare , la care se adaug , n timpul sistolei presiunea rezultat din forca de contraccie a inimii . TEHNICA MSURRII VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE Trebuie s fie cunosct de asistenta medical . nregistrarea acestora pe foaia de temperatu a bolnavului , la intervale stabilite de medic , cade n sarcina ei . TA poate fi apreciat dup tensiunea pulsului care este n funccie de TA . Pentru aceasta se vor aplica degetele index , mediu _i inelar de la mna dreapt pe artera radial , la nivelul _ancului pulsului , n a_a fel ca inelarul s aib o pozicie periferic . Cu acesta se va exercita o presiune mai mare asupra arterei , pentru a mpiedica reflexul sngelui de la periferic spre centru . Se va exercita apoi cu indexul o presiune crescnd asupra arterei , pn ce unda pulsatil dispare de sub degetul mediu care palpeaz foarte fin artera . Presiunea digital a indexului exercit n momentul dispariciei undei pulsatile de sub degetul mediu echivaleaz aproximativ cu valoarea tensiunii arteriale de la nivelul arterei radiale . Acest procedeu necesit o experienc ndelungat din partea examinatorului _i cu toate acestea , aprecierea rmne pur subiectiv , din acest motiv nu serve_te dect pentru o orientare aproximativ . Determinarea exact , _tiincific a TA se face cu manometre speciale , denumit tonometre _i sfigmomanometre . n practica curent msurarea TA se face dup metoda indirect . n loc s se determine direct tensiunea sngelui din arter , se va determina n mod indirect forca necesarea pentru comprimarea complet a unei artere , care practic echivaleaz cu valoarea tensiunii din arter . n acest scop se comprim cu o man_et pneumatic legat la un manometru segmentul membrului la nivelul cruia se face determinarea , pm ce dispar complet pulsaciile arterei de sub nivelul compresiei . se decomprim apoi treptat pesiune din man_et , pn ce apare prima und pulsatil . Presiunea existent n man_et n acest moment echivaleaz cu presiunea maxim a sngelui din artera comprimat , valoarea ei se poate citi pe tonometrul legat cu circuitul man_etei . Tensiometrul este format dintr-o man_et pneumatic n continuare cu o par de cauciuc . Lumentul man_etei este n legtur cu monometrul cu mercur gradat pn la 300 mm . Aparatul este prvzut cu o supap reglabil de la para de cauciuc , prin care concinutul de aer al man_etei pneumatice poate fi evacuat . Pentru determinarea TA bolnavul va fi a_ezat culcat sau _eznd ntr-un fotoliu , rezemndu-_i bracele . Manometrul , dac nu este fixat pe man_et se fixeaz lng bolnav . Se fixeaz bracul de lng manometru n extensie _i se aplic man_eta . Cu ajutorul parei de cauciuc se introduce aer n man_eta pneumatic iar cu celalt mn exminatorul palpeaz pulsul radial al bolnavului de la aclea_i membru . Prin introducerea aerului n man_et , aceasta se umfl _i comprim n mod circular bracul , din ce n ce mai mult , pn ce nchide complet lumenul arterei , cnd dispare pulsul . Din acest moment , cu ajutorul ventilului , se face decomprimarea aerului din man_et . n momentul n care trece prima und pulsatil se noteaz valoarea tensional de pe manometrul cu mercur , acesta echivalnd cu tensiune maxim . Continund decomprimarea man_etei unda sanguin sistolic destinde perecii arteriali din ce n ce mai mult dnd na_tere la oscilacii din ce n ce mai ample . n momentul cnd presiunea din man_et a devenit egal cu cea din timpul diastoliei , artera _i recapt calibrul ei normal _i n diastol _i astfel mi_crile perciilor devin brusc mai reduse , ceea ce se nregistreaz la acul indicator prin scderea brusc a amplitudinii oscilaciilor . Prin deschiderea butonului se va msura presiunea din man_et , n acest moment care echivaleaz cu presiunea intraarterial din timpul distolei , adic cu tensiunea minim . Valoarea tensiunii din man_et , n momentul cnd amplitudinea oscilaciilor scade brusc , reprezint valoarea tensinii minime , diastolice . Reducnd mai departe presiunea din man_et sub nivelul tensiunii minime , vom constata prezenca unor oscilacii determinate de expansiunea sistolic obijnuit a perecilor arteriali . Aceste oscilacii determinante poart numele de inflaminimale . Valorile tensinii maxime _i minime vor fi nregistrate pe foaia de observacie iar TA va fi luat n timpul spitalizrii ori de cte ori medicul sau situacia o cere iar la internare _i externare este obligatorie . Tehnica de luare a TA este accea_i indiferent dac aceasta se va face cu oscilometrul Pachou , Uskov , Reeklinghausen sau oscilometrul Razumov . Nivelul TA variaz n raport cu sexul , vrsta , precum _i orarul activitcii fiziologice n cursul zilei. Astfel : - n primii ani ai viecii TA maxim variaz ntre 75  90 mm Hg TA minim variaz ntre 50  60 mm Hg - n copilrie TA maxim variaz ntre 90  110 mm Hg TA minim variaz ntre 60  65 mm Hg - la pubertate TA maxim variaz ntre 100  120 mm Hg TA minim variaz ntre 65  75 mm Hg - la adulci TA maxim variaz ntre 115  140 mm Hg TA minim variaz ntre 75  90 mm Hg - peste 50 de ani TA maxim variaz pn la 150 mm Hg TA minim variaz pn la 90 mm Hg Cunoa_trea raportului dintre tensiune maxim _i minim este , de asemenea , foarte important . Diferenca de tensiunea sistolic _i cea diastolic poart numele de tensiune diferencial . CONCLUZII Hipotensiunea arterial apare odat cu scderea forcei decontraccie a inimii (miocardite , endocardite , afecciuni vulvare stabilizate) , apoi n caz de insuficienc circulatorie periferic , prin relaxarea perecilor vasculari (ca n vasodilatacia paralitic a bolilor infeccioase) , n caz de reducere a masei sngelui (hemoragii , diaree , vrsturi , transpiracii abundente) , precum _i n unele tulburri endocrine (de exemplu insuficienca glandelor supra renale) . n orele de prectic _i apoi elabornd aceast lucrare am nceles c dialogul bine condus cu pacientul este o ntlnire _i o scurt conspiracie contra bolii . Asistm azi la un rzboi declarat mpotriva suferincei n general de_i domeniul su nu este omogen ca semnificacie , intensitate _i nivele . Umilitoarea suferinc fizic nu egaleaz _i desigur , nu are  forca distructivei dureri morale . n prima faz , cnd i se aduce la cuno_tinc unui bolnav c are hipotensiune arterial acesta intr n panic datorit  nrudirii termenului de cu hipertensiunea arterial al crui risc _i pericol este cunoscut de mare majoritate a oamenilor . De aceea se impune s i se explice bolnavului diferenca dintre HIPER _i HIPOtensiunea arterial , amintind chiar concluzile de longevitate ale hipotensiunii arteriale . n concluzie , vorbim de hipotensiune arterial cnd valorile tensiunii maxime , la adut, scad sub 100 mm Hg _i cnd persoana cu aceste valori tensionale arteriale sczute prezint fenomene subiective suprtoare . Se cunosc valori tensionale sczute la persoane care nu au nici un fel de suferinc subiectiv , de obiciei la vagotonoci , adic la cei care au un debit circulator pe minut sczut, o rezistenc periferic ceva mai cresct _i , cu toate acestea , nevoile circulatorii sunt acoperite . Hipotensiunea arterial poate fi primar , secundar _i ortostatic . hTA secundar se constituie ca un simptom n cadrul bolii respective _i poate aprea dup unele boli infeccioase , n anemiile savere , boli ca_ectizante (cancer , TBC) n cursul sindroanelor endocrine (boala Addison , mixedem) , n boli ale ficatului (ciroz) , n sceroze cerebrale , pot aprea de asemenea n infarct miocardic , n varice extinse ale membrelor inferioare , n distrofie alimentar . Tratndu-se afecciunea de baz , valorile TA tind s se normalizeze . Impotant pentru paciencii cu hTA esencial este s li se explce diagnosticul , prevenire accenturii afecciuii prin psihoterapie . Psihoterapia are o mare eficienc n tratamentul paciencilor cu hipotensiune arterial , astfel , ace_tia vor nvca s nu se panicheze la aparicia unei u_oare indispozicii , vor _ti s-o dep_easc _i vor nvca importanca respectrii unui program echilibrat de viac . BIBLIOGRAFIE 1.BURUNDEL C. MANUAL DE MEDICIN INTERN PENTRU CADRE MEDII Editura ALL , Bucure_ti 1996 2.BRUCKNER I. ION BOLILE CARDIOVASCULARE LA TINERI Revista de cardiologie , 1993 3.DASCLU R. BOLILE ENDOCRINE Editura medical , 1978 4.FODOR O. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR BOERILIU I. N. Editura Dacia , Cluj 1976 5.GHERASIM L. MEDICIN INTERN vol. II Editura medical , Bucure_ti 1995 6.GAVRILESCU S. MEDICAMENTE VASOPRESOARE N CRISTODORESCU R. MEDICAbIA APARATULUI STREIANC CARDIOVASCULAR pg.34 DRGULESCU I. Editura medicl , Bucure_ti 1974 7.HATEIGANU I. TRATAT ELEMENTAR DE SEMIOLOGIE ^I GOIA I. PATOLOGIE MEDICAL Editura Academiei , Bucure_ti 1972 8.EFTIMOVICI R. ISTORIA MEDICINEI Editura ALL , Bucure_ti 1955 , pg.300  301 9.IONESCU TRGOVI^TE DIETA ALIMENTAR N BOLILE CONSTANTIN CARDIOVASCULARE Revista de Medicin Intern , iunie 1987 10.FODOR O. TRATAMENT ELEMENTAR DE MEDICIN INTERN Editura Dacia , Cluj 1974 11.MINCU I. ALIMENTAbIA OMULUI BOLNAV Editura Medical , Bucure_ti 1980 12.MOZES C. TEHNICA NGRIJIRII BONAVULUI vol. I _i II Editura Medical , Bucure_ti 1976 13.NEGOIb C. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL N CLINIC pg. 257 Editura Didactic _i Pedagogic , Bucure_ti 1983 14.NEGOIb C. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC N NDREPTARE DE DIAGNOSTIC ^I TRATAMENT AL BOLILOR CARDIOVASCULARE Editura Medical , Bucure_ti 1989 15.PUN R. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL N TERAPEUTICA MEDICAL Editura Medical , Bucure_ti 1982 vol. II , pg. 133 PREZENTAREA A TREI CAZURI DE BOLNAVI CU HIPOTENSIUNE ARTERIAL -NUME : G.G. -VRSTA : 30 ani -SEX : feminin -STAREA CIVIL : cstorit -CONDIbII DE VIAb ^I MUNC : - locuie_te n apartament cu trei camere cu socul este _omer bea _i fumeaz -RELIGIE : ortodox DIAGNOSTIC MEDICAL : PNEUMONIE INTERSTIbIAL BILATERAL Dup administrarea de agocalmin bolnava preznt semne de _oc anafilactic . CULEGREA DE DATEANALIZA ^I INTERPRETARE OBIECTIVE EVALUARE1.Nevoia de a respira _i de a avea o bun circulacie -frecvenca respiratorie 13a/min -respiracie anevoioas timpul respiraciei  costal superior -puls 100 b/min -TA 60/40 mm Hg -tuse cu expectoracie 2.Nevoia s bea _i a mnca -bolnava prezint grecuri _i vrsturi 3.Nevoia de a elimina : -transpiracii reci -vrsturi -diaree1.Resoiracie dificil cu scderea frecvencei respiratorii : dspnee cu bradipnee , tahicardie, hipotensiune arterial tuse cu expectoracie 2.Nevoia este afectat datorit grcurilor _i vrsturilor.Vrsturi cu concinut alimentar 3.Eliminarea inadecvat a materiei fecale . Scaunele sunt de consistenc moale.1.Pacientul s aib o respiracie liber pe nas -se umeze_te aerul ncperii -pacienta s prezinte cile respiratorii permeabile _i o bun respiracie -pacienta s prezinte o circulacie adecvat 2.Pacienta s aib o stare de bine fr grecuri _i vrsturi -s fie echilibrat psihic 3.Pacienta s aib un tranzit intestinal n limite fiziologice -s aib mucoase perinale curate _i integre -s fie echilibrat hidroelectroliticBolnava n vrst de 30 de ani, fumtoare ,se interneaz cu diagnosticul de pneumonie intersticial bilateral Prezint n urma injectrii cu Algocalmin semne de _oc anafilactic. n urma tratamentului instituit simptomele de _oc se remit. Bolnava urmeaz n continoare tratamentul cu antibiotice , antialergice.n urma acestuia starea general se CULEGERI DE DATEANALIZ ^I INTERPRETARE OBIECTIVE EVALUARE 4.Nevoia de a mi_ca _i a avea o bun postur -junghi toracic 5.Nevoia de a dormi _i a se odihni 6.Nevoia de a se mbrca _i desbrca -bolnava este capabil s se nbrace _i s se dezbrace 7.Nevoia de a-_i mencine temperatura corpului n limite constante t =38 grade C 8.Nevoia de a-_i pstra tegumentele curate _i integre -tegumente curate _i integre 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 4.Nevoia este afectat -dificultate n mi_care din cauza junghiului toracic puternic 5.Nevoia nu este afectat.Bolnava doarme 6-8 ore/zi 6.Nevoia nu este afectat -pacienta este independent 7.Sindromul febril cu cefalee , tahicardie , sete din cauza pneumoniei 8.Nevoia este satisfcut -pacienta este independent 9.Dificultate n satisfacerea nevoii datorit alterrii itegritcii psihice 10.Comunicare ineficient -anexitate -devalorizare-s fie menajat fizic n timpul vrsturilor 4.Pacientul s-_i mencin integritatea tegumentelor _i activitatea articular 5.Pacienta s-si mencin starea de independenc 6.Pacienta s-_i mencin starea de independenc 7.Paciente s-_i mencin temperatura corpului n limite constante -s fie echilibrat hidroelectrolitic 8.Pacienta s-_i mencin starea de independenc 9.Pacienta s-_i satisfac nevoile n funccie de sntate _i gradul de independenc -s benificieze de siguranc psihic _i nlturarea anxitcii 10.Pacienta s fie echilibrat psihic -s aib percepcii pozitivembuntce_te. Pacienta se externeaz n stare ameliorat cu recomandrile : -reducerea sau oprirea fumatului -control peste 10 zileCULEGEREA DE DATEANALIZ ^I INTERPRETARE OBIECTIVE EVALUARE11.Nevoia de a acciona conform propriilor credince _i valori 12.Nevoia de a se recrea -anexitate -tristece 13.Nevoia de a se realiza 14.Nevoia de a nvca cum s-_i pstreze sntatea -pacienta are cuno_tince insuficiente despre aceast boal Motivele internrii : -febr 38 grade C -astenie -tuse cu expectoracie -junghi toracic puternic -TA 120/70 mm Hg 12.05.2002 - iternare11.Nevoia este satisfcut -pacienta este independent , crede n existenca lui Dumnezeu 12.Dificultate n satisfacerea nevoii din cauza anexitcii _i tristecii 13. Dificultate n satisfacerea nevoii datorit strii de anexitate 14.Pacienta dore_te s afle ct mai multe informacii despre aceast boal 11.Pacienta s-_i pstrteze imaginea pozitiv de sine 12.Pacienta s przinte o stare de bun dispozicie -s-si recapete ncrederea n forcele proprii 13.Pacienta s fie con_tient de propria valoare _i competenc 14.Pacienta s acumuleze noi cuno_tince ROLUL ASISTENTEI MEDICALE  ROLUL PROPRIU ROLUL DELEGAT1.Asistenta va asigura o camer luminoas, cu umiditate constant _i temperatura cuprins ntre 18  20 grade C -aerisirea salonului -curcarea salonului (_tergere , aspirare) -asistenta nvac bolnava tehnici de relaxare -favorizeaz circulacia prin exercicii active _i pasive 2.Asistenta va ajuta bolnava n timpul vrsturilor sprijinind-o _i spunndu-I s respire profund -la indicacia medicului se va administreaz antimetice -alimentele vor fi servite la oere regulate , la temperatur moderat _i prezentate atrgtor -se poate recurge _i la alimentacie paranteral la indicacia medicului 3.Asistenta urmre_te _i noteaz n foaia de observacie numrul _i aspectul scaunelor. n caz de diaree serve_te bolnavului ceai de ment u_or ndulcit , sup de morcov , de orez , pine prjit . -protejeaz patul cu mu_ama sau alez -curc _i usuc regiunea anal dup fiecare scaun -aplic crme protectoare -d dovad de ncelegere _i rbdare menajnd pudoarea bolnavei 4.Pentru o bun postur asistenta planific exercicii active _i pasive -schimb pozicia bolnavei -maseaz _i pudreaz zonele expuse escarelor Asistenta are rol n investigacii _i tratament 12.05.2002 VSH la 1 h 15 mm (V.N. 5-8 mm) Fibrinogen  0.8g% (V.N. 0.2-0.4g%) Acid uric  3 mg% (V.N. 2-4 mg%) Creatin  2mg% (V.N. 1-2 mg%) Uree  24 mg% (V.N. 24mg%) TP 85% (V.N. 85-100%) Proteina C reactiv przent Se stabile_te tratament astfel : AMPICILIN 500 mg 1 fl/6h BROMEXIN 3 cp/zi PARACETAMOL 3 cp/zi ALGOCALMIN fiole i.m. Se instaleaz _ocul _i se intervine urgent cu : -HHC 8 fi.v. -ROMERGAN 1 fiol i.m. perfuzie cu : Glucoz 5% 500 ml Ser fiziologic 1 flacon -oxigenoterapie (O2 la o presiune de 1-3 atmosfere umidificat) 13.05.2002 AMPICILIN 500 mg 1fl/6 h BROMEXIN 3 cp/zi PARACETAMOL 3 cp/zi HHC 100 mg ROMERGAN 1 fiol i.m.ROLUL PROPRIUROLUL DELEGAT5.Asistenta urmre_te calitatea somnului _i satisfacerea celorlalte nevoi -stimuleaz ncredera pacientei _i o nvac tehnici de relaxare -nocme_te un program de odihn coresounztor 6.Acord timp suficient pentru mbrcat _i dezbrcat -indic folosirea hainelor largi _i a nclcmintei comode -i explic pacientei legtura dintre stima de sine _i vestimentacie -educ pacienta n legtur cu importanca vestimentaciei 7.Asistenta aerise_te salonul , clze_te bolnava n caz de frisoane , msoar dimineaca _i seara temperatura , _i o noteaz n F.O. Este impotant ca rezervorul termometrului s fie a_ezat nmijlocul axilei timp de 10 minute cu bracul strns lng corp -se face toaleta zilnic pe regiuni _i se schimb lenjeria de pat dac este umed -se face bilancul ingesta-excreta/24 ore 8.Bolnava este ajutat s se dezbrace _i este suscinut _i ajutat n timpul igenei curporale. Este ajutat s se mbrace. Tierea unghilor se face n fiecare sptmn, pieptnatul prului n fiecare zi _i splatul dincilor _i a fecei n fiecare dimineac. 9.Asistenta ncurajeaz pacienta s comunice , ia msuri profilactice pentru prevenirea complicaciilor septice , determin pacienta s participe la luarea deciziilor privind ngrijirile . 10.Asistenta i ofer posibilitatea sa-_i exprime nevoile, s ia decizii singur, s se relaxeze, este pus n contact cu alte bolnave care au evoluat pozitiv,  14.05.2002 AMPICILIN 500 mg 1 fl/6 h BROMEXIN 3 cp/zi PARACETAMOL 2 cp/zi ROMERGAN fiol i.m. ROLUL PROPRIUROLUL DELEGATi se administreaz antidepresive, tranchilizante 11.ncurajeaz pacienta s-_i exprime sentimentele, faciliteaz satisfacerea convingerilor sale 12.Asistenta planific cu pacienta activitci recreative -evit suprasolicitrile -este determinat s-_i exprime sentimentele _i emociile 13.Asistenta observ _i noteaz orice schimbare -ajut bolnava s se adapteze la noua situacie -este antrenat n desf_urarea activitcilor preferate 14.Asistenta con_tientizeaz bolnava despre boala sa _i despre importanca educaciei sanitare ce are un rol deosebit -indetific obiceiurile gre_ite,le corecteaz _i ntocme_te un program de recuperare 12.05.2002 -asistenta pregte_te bolnava pentru investigaciile paraclinice Pentru recoltarea angelui asistenta lini_te_te bolnava _i i explic n ce const tehnica rugnd-o ca n dimineaca recoltrii s nu bea nimic _i s nu mnnce -pentru urin _i materii fecale bolnava este rugat ca dimineaca imediat dup ce se treze_te s-_i efectueze toaleta organelor genitale _i s depun produsele n vase curate , uscate -asistenta eticheteaz _i trimite la laborator produsele recoltate -msoar funcciile vitale : puls , TA , respiracie dimineaca _i seara dup care le trece n foaia de observacie CAZUL II NUME : C.M. VRSTA : 66 ani SEX : feminim STARE CIVIL : cstorit CONDIbII DE VIAb ^I MUNC :-nu bea _i nu fumeaz -locuie_te n apartament cu du camere mpreun cu socul -este pensionar RELIGIE : ortodox DIAGNOSTIC MEDICAL : INSUFICIENb VENTRICULAR STNG INFARCT MIOCARD ACUT ANTEROSEPTAL RECENT CULEGERI DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUARE1.Nevoia de a respira _i a avea o bun circulacie -frecvenca respiratorie 18 r/min -dispenee la eforturi mici -tuse seac iritativ -puls 80 b/min -TA 85/55 mm Hg 2.Nevoia de a bea _i mnca -senzacie de vom 3.Nevoia de a elimina -transpiracii 4.Nevoia de a se mi_ca _i a avea o bun postur -absenca mi_crii -dureri retrosternale cu caracter de 1.Respiracie groaie din cauza dispeneei _i a tusei . Bolnava are puls bine btut cu pauze egale ntre pulsacii , este hipotensiv. 2.dup administrarea unui antivomitiv (Emetiral) nevoia este satisfcut 3.Nevoia nu este afectat -pacient independent 4.Nevoia este afectat n totalitate din cauz c pacienta a suferit un infarct miocardic _i prezint dureri retrosternale cu 1.Pacienta s respire liber pe nas -s prezinte cile respiratorii permeabile -s prezinte o circulacie adecvat -s fie echilibrat psihic 2.Pacienta s aib o stare de bine fr grecuri _i vrsturi -s fie echilibrat psihic 3.Pacienta s-_i mencin starea de dependenc 4.Pacienta s-_i mencin integritatea tegumentelor -s aib tonusul _i funccia muscular pstratBolnava n vrst de 66 de ani cu I.M.A. arterospetal recent se interneaz pentru: -dispnee nocturn , febr , stare general alterat, dureri retrosternale. Examenul clinic _i paraclinic stabile_te diagnosticul de insuficienc ventricular stng. n urma tratamentului simptomele dispar. Bolnava devine afebril se externeaz cu urmtoarele recomandri: -regim alimentar fr sareCULEGERI DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUAREApsare 5.Nevoia de a dormi _i a se odihni -somn ntrrupt n timpul nopcii -nelini_te -oboseal 6.Nevoia de a se mbrca _i dezbrca -incapacitaea de a se deplasa din cauza repausului absolut la pat 7.Nevoia de a mencine temperatura corpului n limite constante t= 38,8 grde C 8.Nevoia de a-_i pstra tegumentele _i fanerele curate -tegumente acoperite de transpiracie 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a acciona conform propriilor convingeri _i valori, de a practiac religiaCaracter de apsare declan_ate dup effort de tuse _i care cedeaz la Nitroglicerin 5.Dificultatea de a dormi _i de a se odihni din cauza nelini_tii , a obselii 6.Dificultatea n satisfaceri nevoii din cauza c pacienta trebuie s stea n repaus absolut la pat 7.Nevoia este afectat din cauza sindromului febril 8.Dificultate n satisfacera nevoii din cauza imposibilitcii deplasrii 9.Nevoia nu este afectat -pacient independent 10.Comunicare ineficient din cauza bolii pe care o are pacienta (infarct miocardic) 11.Nevoia este satisfcut pentru c pacienta are credinc-pacienta s aib o postur adecvat 5.Pacienta s beneficieze de somn calitativ _i cantitativ -s fie odihnit _i cu tonus bun 6.Pacienta se poate mbrca _i dezbrca singur 7.Pacienta s-ci mencin temperatura corpului n limita normal 8.Pacienta s prezinte tegumente _i mucoase curate -s nu devin surs de infeccie 9.Pacienta s-_i mencin starea de dependendenc 10.Pacienta s se foloseasc de mijloacele de comunicare adecvate 11.Pacienta s-_i pstreze imaginea pozitiv de sine-tratament medicamentos cu : -TROMBOSTOP 1tb/zi -CAPTOPRIL tb/zi -FUROSEMID 1 tb x 2/zi -DIGOXIN 1 tb/zi -ASPACARDIN 2 tb/zi -MAYCOR 2 tb x 2/ziCULEGERI DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUARE12.Nevoia de a se recrea -tristece 13.Nevoia de a se realiza 14.Nevoia de a se nvca cum s-ci pstrezi sntatea Motivel internrii: -dispnee la eforturi mici -tuse seac iritativ -dureri retrosternale cu caracter de apsare declan_at dup effort de tuse _i care cedeaz la Nitroglicerin -brusc n timpul nopcii prezint alterarea strii generale cu dispnee intens, continund cu : -febr -frison -senzacie de vom -TA 85/55 mm Hg -puls 80 b/min Data internrii: 16.03.2002 Data externrii: 29.03.200212.Dificultci n satisfacerea nevoii din cauza tristecii 13.Dificultate n a participa la activitcile noi sau obijnuite , sentiment de intilitate 14.Pacienta dore_te s afle ct mai multe informacii despre boala sa12.Pacienta s prezinte o stare de bun dispozicie -s-_i recapete ncrederea n forcele proprii 13.Pacienta s fie con_tient de propria valoare _i competenc 14.Pacienta s acumuleze noi cuno_tince -pacienta s-_i recapete ncrederea _i stima de sine ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ROLUL PROPRIUROLUL DELEGAT1.Asistenta va asigura o camer luminoas _i bine aerisit -umeze_te aerul ncperii -asigur un aport de lichide suficient pe 24 h -nvac pacienta s tu_asc , s expectoreze -administreaz medicamente antitusive , expectorante , bronhodilatoare -aplic tehnici de favorizare a circulacie 2.Asistenta ajut bolnava n caz de vrsturi -face bilancul lichidelor ingerate _i eliminate -asigur un climat confortabil -ncurajeaz pacientul -i expic scopul intervenciilor 3.Asistenta urmre_te _i noteaz n F.O. numrul _i aspectul scaunelor . Serve_te bolnava cu bazinet cnd este cazul -la nevoie _i la indicacia medicului efectueaz o clism evacuatorie sau n caz de diaree serve_te bolnavului o sup de morcovi, de orez , pine prjit , carne slab fiart -protejaz patul cu mu_ama sau alez -curc _i usuc regiunea anl dup fiecare scaun -aplic crme protectoare -d dovad de ncelegere _i rbdare menajnd pudoarea bolnavei 4.Pentru o bun postur asistenta planific exercicii active _i pasive , plimbri , masaje -schimb pozicia bolnavei la 2-3 h , maseaz _i pudreaz zonelor expuse escalelor RORUL PROPRIUAsistenta particip la : -investigacii -tratament VSH la 1h 54 mm (V.N. 8-12 mm) la 2h 88 mm (V.N. 12-20 mm) Fibrinogen  4,7 g% (V.N. 0,2-0,4 g%) Glicemie - 1,33 mg% (V.N. 0,9 mg%) Acid uric  3,7mg% (V.N. 2-4 mg%) Creatinin  0,95 mg% (V.N. 1-2 mg%) Uree - 33mg% (V.N. 24 mg%) TGO 7 UI (V.N. 8-4 UI) TGP 5 UI 3 (V.N. 5-35 UI) 3 Leucocite  6500 mm (V.N. 6-8000 mm ) Administrarea medicamentelor dup urmtoarea schem de tratament : 16-17-18.03.2002 TROMBOSTOP 1 tb x 3 CAPTOPRIL 25 mg 1 tb(1/4 x 2 ) x 3 NITRODERM 3 buc FUROSEMID 1 tb x 3 ASPACARDIN 2 tb x 3 DIAZEPAM 1 tb x 3 CODENAL 2 tb x 3 ISODINIT 20 mg 2 tb x 3 ROLUL DELEGAT5.Asistenta urmre_te calitatea somnului _i satisfacerea celorlalte nevoi -ntocme_te un program de odihn corespunztor _i administreaz tranchilizante la indicacia medicului 6.Asistenta acord acord timp suficient pentru mbrcat _i dezbrcat , indic folosirea hainelor largi _i a nclcmintei comode , fr _ireturi 7.Asistenta aerise_te ncperea , aplic comprese reci , nclze_te bolnava n caz de frisoane -msoar dimineaca _i seara temperatura _i o noteaz n F.O. -se face toaleta zilnic pe anumite regiuni _i se schimb lenjeria de pat dac este umed 8.Bolnava este ajutats se mbrace , s se pieptene , s-_i fac toaleta cavitci bucale , s-_i taie unghiile -n timpul efecturii igenei corporale asistenta o va servi cu spun ,prosop , o va suscine _i o va ajuta pe pacient 9.Asistenta asigur condiciile de mediu adecvate, amplaseaz pacienta n salonn funccie de stare , afecciune _i receptvitate -mpreun cu pacienta stabilesc planul de recuperare a strii de sntate _i cre_terea rezistencei fizice 10.Asistenta lini_te_te pacienta referitor la starea sa , o familiarizeaz cu mediul , explic scopul intervenciilor, administreaz medicamentele prescrise 11.ncurajeaz pacienta s-_i exprime sentimentele sentimentele n legtur cu problema sa , o asigr de confidencialitate , comunic des cu pacienta , caut modalitci de practicare a religiei19-20-21.03.2002 TROMBOSTOP 1 tb x 3 CAPTOPRIL 25 mg 1 tb(1/4 x 2 ) x 3 FUROSEMID 1 tb x 3 ASPACARDIN 2 tb x 3 DIAZEPAM 1 tb x 3 CODENAL 2 tb x 3 ISODINIT 20 mg 2 tb x 3 22-23-24.03.2002 TROMBOSTOP 1 tb x 3 CAPTOPRIL 25 mg 1 tb(1/4 x 2 ) x 3 FUROSEMID 1 tb x 3 ASPACARDIN 2 tb x 3 DIAZEPAM 1 tb x 3 CODENAL 2 tb x 3 ISODINIT 20 mg 2 tb x 3 DIGOXIN 2 tb x 3 25-26-27.03.2002 TROMBOSTOP 1 tb x 3 CAPTOPRIL 25 mg 1 tb(1/4 x 2 ) x 3 FUROSEMID 1 tb x 3 ASPACARDIN 2 tb x 3 DIAZEPAM 1 tb x 3 CODENAL 2 tb x 3 ISODINIT 20 mg 2 tb x 3 DIGOXIN 2 tb x 3 RORUL PROPRIUROLUL DELEGAT 12.Asistenta planific cu pacienta activitci recreative , i asigur un mediu corespunztor , evit suprasolicitrile -i c_tig ncrederea _i o ajut _i o ajut s-_i dep_easc dificultcile -o nvac tehnici de relaxare , planific _i organizeaz activitci recreative cu consecvenc _i persevereaz n cele care corespund constituciei psihosomatice a pacientei 13.Pacienta este antrenat n desf_urarea activitcilor preferate -este ndrumat spre activitci atractive _i utile -este ajutat n reevaloarea aspiraciilor , sentimentelor _i capacitcilor sale 14.Asistenta stimuleaz pacientei dorinca de cunoa_tere , motiveaz importanca acesteia , con_tientizeaz bolnava despre boal _i sntate -verific nsu_irea cuno_tincelor de ctre pacient , i c_tig ncrederea acesteia -o orienteaz spre activitci corespunztoare capacitcilor sale28-29.03.2002 TROMBOSTOP 1 tb x 3 CAPTOPRIL 25 mg 1 tb(1/4 x 2 ) x 3 FUROSEMID 1 tb x 3 ASPACARDIN 2 tb x 3 DIAZEPAM 1 tb x 3 CODENAL 2 tb x 3 ISODINIT 20 mg 2 tb x 3 DIGOXIN 2 tb x 3CAZUL III NUME : B.M. VRSTA : 49 ani SEX : feminin STARE CIVIL : cstorit CONDIbII DE VIAb ^I MUNC : -locuie_te n apartament cu 3 camere mpreun cu socul _i cei 2 copii -profesia : vnztoare -bea _i fumeaz ocazional RELIGIE : ortodox DIAGNOSTIC MEDICAL : CARDIOMIOPATIE DISMETABOLIC TULBURRI PAROXISTICE DE RITM N ANTECEDENTECULEGEREA DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUARE1.Nevoia de a respira _i a avea o bun circulacie -frecvenc respiratorie 16 r/min -tipul respiraciei costal superior -puls 80 b/min , bine btut -TA 85/50 mm Hg -dispnee 2.Nevoia de a bea _i de a mnca -scderea poftei de mncare -dureri abdominale1.Nevoia este perturbat din cauza dispneei care se manifest prin lipsa de aer _i a tensiunii arteriale care este mic (hipotensiune arterial) 2.Alimentacie inadecvat prin : -tulburrilor de digestie -inapetenc -scderea n greutate1.Pacienta s respire bine pe nas -s prezinte o circulacie adecvat -s fie echilibrat psihic 2.Pacienta s fie echilibrat hidro  electrolitic _i nutricional - s fie echilibrat psihic -s aib greutate n funccie de nlcime , vrst,sexBolnava n vrst de 49 de ani diagnosticat cu cardiomiopatie dismetabolic se interneaz acuznd : -ameceli -dispnee -palpitacii -parestezii -dureri precordiale sub form de apsare n urma tratamentului simptomele se remit _i se recomand la externare urmtoarele : -regim hiposodat _i hipolipidic -inerzicerea efortului fizic , fumatul _i alcolul -tratament medicamentos cu : Propanolol 40 mg tb x 2/zi CULEGEREA DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUARE3.Nevoia de a elimina -scaune de consistenc tare ce prezint dificultate la eliminare -eliminarea scaunelor are loc la 3-4 zile 4.Nevoia de a se mi_ca _i a avea o bun postur -durri precordiale sub form de anguas -ameceli 5.Nevoia de a dormi _i a se odihni -somn ntrerupt n toiul nopcii -nelini_te -oboseal 6.Nevoia de a se mbrca _i dezbrca -bolnava este capabil s se mbrace _i s se dezbrace parcial 7.Nevoia de a mencine temperatura corpului n limite constante t=36,9 grade C 8.Nevoia de a-_i pstra tegumentele _i fanerele curate3.Eliminarea inadecvat caltativ _i cantitativ di cauza alimentaciei inadecvate _i a constipaciei 4.Nevoia nu este satisfcut din cauza amecelilor _i durerilor precordiale pe care bolnava le prezint. Pacient dependent. 5.Dificultate n a dormi _i a se odihni din cauza nelini_tii , oboseli _i a durerilor care o chinuie 6.Nevoia nu este satisfcut n totalitate din cauza amecelilor _i durerilor care o chinuie 7.Nevoia este satsfcut . Pacient independent. 8.Nevoia nu este satisfcut n totalitate datorit durerii prezente3.Pacienta s aib un tranzit intestinal n limite fiziologice -s aib mucoasa perineal curat _i integr 4.Pacienta s-_i pstreze funccia _i tonusul muscular -s-_i mencin integritatea fizic 5.Pacienta s beneficieze de somn calitativ _i cantitativ -s fie odihnit _i cu tonus bun 6.Pacienta s se poat mbrca _i dezbrca singur 7.Pacienta s-_i mencin starea de dependenc 8.Pacienta s prezinte tegumente _i mucoase curate CULEGEREA DE DATEANALIZ ^I INTERPRETAREOBIECTIVEEVALUARE-tegumente acoperite de transpiracie 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a acciona conform propriilor convingeri _i valori , de a practica religia -depresie (furie mpotriva lui Dumnezeu) 12.Nevoia de a se recrea -anexitate -durere 13.Nevoia de a se realiza 14.Nevoia de a nvca cum s-ci pstrezi sntatea Motivele internrii : -ameceli -dispnee -dureri precordiale -TA 85/50 mm Hg Data internrii : 12.05.2002 Data externrii : 15.05.2002  9.Dificultate n satisfacerea nevoii datorit integritcii fizice 10.Nevoia nu este satsfcut n totalitate din cauza anxietcii . Pacienta este se devalorizeaz 11.Crede n existenca lui Dumnezeu dar crede c asupra ei se revars toate pcatele familiei 12.Nevoia nu este satisfcut n totalitate din cauza durerii _i anexietcii 13.Dificultatea n a participa la activitcile noi sau obijnuite, sentiment de inutilitate 14.pacienta are cun_tince suficiente despre aceast boal-s nu devin surs de infeccie 9.Pacienta s-_i satisfac nevoile n funccie de sntate _i gradul de dependenc 10.Pacienta s fie echilibrat psihic -s aib percepcii de sine pozitive 11.Pacienta este s-_i pstreze imaginea pozitiv de sine 12.Pacienta s przinte o stare de bun dispozicie -s-_i recapete ncrederea n forcele proprii 13.Pacienta s fie con_tient de propria valoare 14.Pacienta s-_i recapete ncrederea _i stima de sine ROLUL ASISTENTEI MEDICALE RORUL PROPRIUROLUL DELEGAT 1.Asistenta nvac pacienta s intrerup consumul de tutun , alcool , cafea . S aib o alimentacie bogat n fructe , zarzavaturi . -administreaz medicacia prescris -urmre_te efectul medicamentelor -aplic tehnici de favorizare a circulacie , exercicii _i masaje 2.Asistenta va recurge la alimentacia parental bogat n vitamine -face bilancul lichidelor ingerate _i cele eliminate -serva_te pacienta cu alimente la temperatur moderat , la ore regulate _i prezentate atrgtor -alctuie_te un regim alimentar hipocaloric 3.Rolul asistentei const n urmrirea _i notarea n F.O. a consistencei scaunelor , frecvenca lor _i eventual clisma evacuatorie -curc _i usuc regiunea anal dup fiecare scaun -aplc creme protectoare -protejeaz patul cu alez _i mu_ama 4.Planific un program de exercicii n funccie de cauza imobilitcii _i capacitatea pacientei -supline_te nevoia _i l serve_te cu cele necesare 5.Asistenta nvac pacientul tehnici de relaxare , exercicii de respiracie -noteaz n F.O. numrul orelor , calitatea somnului _i satisfacerea celorlalte nevoi 6.Asigur timp suficient pentru mbrcat _i dezbrcat , asigur pozicia _eznd dac bolnava amece_te -educ bolnava s foloseasc haine largi _i nclcminte comod fr _ireturi 7.Asistenta aerise_te ncperea , face bilancul ingesta-excreta pe 24 h , schimb lenjeria de pat _i de corp , mencine igiena tegumentelor 8.Asistenta face toaleta bolnavului , ajut pacienta s se mbrace , s se dezbrace , s se pieptene , s-_i taie unghiile , s fac toaleta cavitcii bucaleRecoltarea sngelui pentru analize de laborator VSH la 1h 40 mm (V.N. 8-12 mm) la 2h 55 mm (V.N. 12-20 mm) Colesterol-150mg% (V.N. 150-250 mg%) Lipide-530mg% (V.N. 500-700 mg%) Glicemie-1,01 mg% (V.N. 0,9 mg%) Acid uric-3,22 mg% (V.N. 2-4 mg%) Creatin-0,6 mg% (V.N. 1-2 mg%) Uree-70 mg% (V.N. 24 mg%) Hemoglobin-13,2% (V.N. 80%) Hematocrit-41% 3 (V.N. 42%) 3 Leucocite-8400 mm (V.N. 6000-8000 mm Tratamentul medicamentos se administreaz dup urmtoarea schem de tratament : 12-13-14.04.2002 PROPANOL 40 mg tb (1/4 x 3) x 3 / zi 15.04.2002 PROPANOL 40 mg tb 1/4 x 3 / zi CIOCOLAX tb III/zi DIGESTIN tb 3/zi DIAZEPAM tb 1/zi  RORUL PROPRIUROLUL DELEGAT -ncurajeaz permanent pacienta , i explic necesitatea intervenciilor 9.Asigur condicii de mediu adecvate , mpreun cu pacienta stabilesc planul de recuperare a strii de sntate _i cre_terea rezistenci fizice 10.Lini_te_te pacienta referitor la starea sa , o familiarizeaz cu mediu -pune n valoare capacitcile _i talentele pacientei 11.Asistenta ajut bolnava s identifice cauza , o ncurajeaz s-_i exprime sentimentele _i nevoile , o asigr de confiden_ialitate 12.Asistenta planific mpreun cu bolnava activitci recreatve , evit suprasolicitrile -determin pacienta s-_i exprime sentimentele _i emociile 13.O antreneaz n desf_urarea activitcii preferate , o ndrum spre activitci atractive _i utile -aplic tehnici de ngrijire adaptate la nevoile pacientei 14.Asistenta stimuleaz dorinca de cunoa_tere , motiveaz importanca acesteia , organizeaz activitci educative , verific nsu_irea cuno_tincelor de ctre pacient ANATOMIA ^I FIZOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR INIMA (COR) Inima este considerat ca organ central al ntregului aparat cardiovascular , a crui funccionare asigur circulacia sngelui , limfei _i a lichidului intersticial . A^EZARE Inima se gse_te a_ezat n cavitatea toracic , n etajul inferior al mediostinului anterior . FORM , DIMENSIUNI Inima are form aproximativ a unui con turtit antero-posterior , cu nlcimea mai mic dect diametrul bazei ; nlcimea este de aproximativ 89 mm , iar diametrul bazei de aproximativ 105 mm . Greutatea sa este aproximativ 300 g . PERICARDUL Inima este nvelit ntr-o formaciune membroas care poart denumirea de pericard . Percardul este format din dou prci : cea fibroas _i cea parietal Percardul seros cptu_e_te pericardul fibros _i , fiind o seroas , este format dintr-o foic visceral (epicard) _i cea parietal. ntre foicele pericardului seros exist o cavitate virtual , numit cavitate pericardic . Foicele pericadice sunt umezite de lichidul pericardic , care u_ureaz lunecarea acestora in timpul mi_crilor inimii . n cazuri patologice , cnd cre_te cantitatea de lichid pericardic , el ngreuneaz mi_crile acesteia. CONFIGURAbIA EXTERN A INIMII Inima prezint : o fac anterioar , o fac posterioar , dou margini , un vrf _i o baz. Faca anterioar este orientat spre stern _i coaste , din care cauz se mai nume_te faca sternocostal . Pe aceast fac sunt dou _ancuri : _ancul longitudional anerior sau _ancul inerventricular anterior _i _ancul atrioventricular sau _ancul coronar . Faca posterioar mai este numit _i faca dietragnetic , pentru c este orientat spre diafragn . pe aceast fac sunt se asemenea dou _ancuri : _ancul interventricular posterior _i _ancul coronar . STRUCTURA INIMII Inima este un organ cavitar musclos , cu o structur caracteristic , potrivit funcciilor pe care le ndepline_te . n structura ei , avem : cavitcile inimii _i peretele inimii . CAVITbILE INIMII Din punct de vedere anatomic , fiziologic _i patologic se deosebesc o inim (cord) stng _i o inim dreapt . Inima stn_a este alctuit din atriul _i ventricolul stng , separate prin orificiuul atrioventricular . Atriul stng prime_te snge arterial , care vine prin plmn prin cele patru vene pulmonare . Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu dou valve , care l nchid n timpul sistolei _i l las deschis n timpul diastolei . Ventricolul stng prime_te n diastol sngele care vine din atriul stng , iar n sistol l evacueaz n arter prin orificiul aortei , prevzut cu tri valve de aspect semilunar (valva sigmoid aortic). Orificiul mitral _i cel aortic constituie sediul de eleccie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitral _i insuficienca aortic) . Inima dreapt este alctuit din atriul _i ventricolul drept , separete prin orificiul arioventricular drept . Atriul drept prime_te snge venos din marea circulacie prin orificile venei cave superioare _i al venei inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu trei valve , care nchi orificiul n sistol _i l deschid n diastol . Ventricolul drept prime_te sngele din atriul drept n timpul diastolei _i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar , prin orificiul pulmonar , prevzut  ca _i orificiul aortic  cu trei valve cu aspect similar . Inima dreapt este motorul micii circulacii . Exist deci o mare circulacie sau circulacie sistematic _i mic circulacie sau circulacie pulmonar . Perecii artriilot _i ai ventriculilor se contract ritmic : mai ni cele du atrii , apoi cei doi ventriculi , sincron , expulznd aceia_i cantitae de snge pe care o primesc . Atriul drept prime_te snge venos din ntregul organism prin venele cave _i l mpinge n ventricolul drept , de unde , prin arterele pulmonare , ajunge n plmni , unde se oxigeneaz , pierznd CO2 .Prin venele pulmonare ajunge n atriul stng , de unde trece n ventricolul stng _i de aici  prin artera aort  este distribuit n toate cesuturile _i organele . Peretele inimii este alctuit din trei tunici : endocardul , miocardul _i pericardul . *Endocardul sau tunica intern cptu_e_te interiorulinimii , iar pliurile sale formeaz aparatele valvulare. *Miocardul sau mu_chiul cardic este tunica mijlocie , fiind alctuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil _i din cesutul specific sau excitoconductor . Miocardul contractil are o grosime diferit n cei doi ventriculi . Astfel , ventricolul stng , cu rol de a pulsa snge n tot organismul , are un perete mult mai gros dect cel drept , care mpinge sngele numai spre cei doi plmni . Atriile au un perete mult mai subcire dect al ventriculilor . besutul specific este constitit dintr-un mu_chi cu aspect embrionar , foarte bogat n celule nervoase , _i mai cuprinde : -nodul sino-atrial Keith-Flack , situat n peretele atriului drept , aproape de orificiul de vrsare al venei cave superioare ; -sistemul de conducere atrio-ventricular , alctuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara , situat n partea postero-inferioar a septului interatrial fasciculul His , care ia na_tere din nodul Aschoff-Tawara , coboar n peretele interventricular _i se mparte n dou ramuri (dreapta _i stnga) , care se termin prin receaua anastomic Purkinje n miocardul ventricular *Pericardul este tunica extern a inimii  o seroascare cuprinde , ca _i pleura , dou foi : una visceral , care acoper miocardul , _i alta parietal , care vine n contact cu organele din vecintate . ntre cele dou foi se afl cavitatea pericardic . n starea patologic , cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita , endocardita sau periocardita) sau simultan (panacardit) . Vascularizacia inimii este realizat prin cele dou artere coronare . Venele coronare urmeaz traiectul arterelor _i se vars n sinusul coronar , care se deschide n atriul drept . Intervencia inimii se face prin firi_oare nervoase primite de la sistemului simpatic _i parasimpatic . FIZIOLOGIA INIMII ACTIVITATEA INIMII Iima fiind un organ musculos , activitatea sa sa caracterizeaz prin contraccii _i relaxri ,ce se suced cu regularitate . Contraccia inimii se nume_te sistol , iar relaxarea diastol. O sistol , mpreun cu diastola care i urmeaz reprezint o revolucie cardiac sau un ciclu cardiac . ntr-o revolucie cardiac , sistola _i diastola se succed la un interval de timp bine determinat . Numrul revoluciei cardiace pe minut este determinat de vrsta _i de starea organismului; aceasta determin _im durata revoluciei cardiace . A_a , de exemplu , la adult , numrul revolucilor cardiace n repaus este de 70  80 /min , pe cnd la copil este mult mai mare ; de exemplu , la nou- nscut ajunge pn la 150 /min . Revolucia cardiac ncepe cu sistole atrial , care dureaz 0,1 secunde , timp n care sngele este mpins n ventricule . Dup terminarea sistolei atriale , atriile intr n distol , distola atrial , care dureaz 0,7 secunde . n timpul diastolei atrial , presiunea n atrii scade foarte mult _i sngele trece din vene n atrii , cuplndu-le din nou . n momentul n care ncepe diastola arterial , ncepe _i contraccia ventriculelor , adic sistola ventricular care dureaz 0,3 secunde . Dup ce se termin sistola ventricular , ncepe diastola ventricular , care dureaz 0,5 secunde . Dac urmrim revolucia cardiac , constatm c din 0,8 secunde , ct dureaz ea . Inima , n totalitate , se gse_te n sistol 0,4 secunde _i n diastol 0,4 secunde . Acest ritm n care activeaz inima ne explic de ce aceasta poate funcciona toat viaca frp s oboseasc . CIRCULAbIA SNGELUI N INIM n timpul unei revolucii cardiace , sngele prin cavitciile inimi , ntr-un sens bine determinat . Putem s n_elegem u_or aceasta , dac cinem seama de faptul c circulacia este dirijat de valvele atrioventriculare _i de valvele sigmoide , precum _i de faptul c sistolele _i diastolele atriale _i cele ventriculare nu au loc n acela_i timp (nu sunt sincroane) Circulacia n inim este strict dirijat _i schimbarea ei se face numai n stri patologice . CIRCULAbIA ARTERIAL Circulacia arterial este circulacia sngelui n artere _i este determinat de sistolele ventriculare , care realizeaz presiune mare . PRESIUNEA ARTERIAL Starea de tensiune sub care se gsesc arterele , ntrecinut de forca de propulsie a sngelui _i de rezistenca periferic a vaselor , poart denumirea de presiune sau tensiune arterial . Forca mu_chiului cardiac face s apar presiunea , iar rezistenca sistemului arterial o face s se manifeste cu ajutorul sfigmanometrului s-a determinat la un adult normal , o valoare de 110  125 mm Hg , pentru presiunea sistolic (maxim) _i 60  85 mm Hg , pentru presiunea diastolic (minim) Presiunea arterial fizologic este n funccie de vrst . Este de remarcat c presiunea arterial variaz cu starea funccional a organismului , n timpul activitcii musculare intense sau sub acciunea unor stri emocionale , presiunea arterial cre_te , pe cnd n timpul somnului ea scade ; acestea sunt variacii mici _i sunt considerate normale . Pot s aib loc variacii patologice care atng valori mai mari sau mai mici dect cele fiziologice . A_a , de exemplu uneori , presiunea cistolic atinge valori ntre 70  95 mm Hg aceast scdere se nume_te hipotensiune arterial , sau poate cre_te _i s ating valori ce dep_esc 150  270 mm Hg , ceea ce poart numele de hipotensiune arterial. CIRCULAbIA VENOAS Circulacia n vene se face centriped , adic de la periferia corpului spre inim , n timp ce circulacia arterial _i cea capilar se fac centrifug , adic de la inim spre organe . Sensul circulaciei venoase , pozicia venelor n sistemul sanguin , precum _i caracterele structurale ale venelor fac ca circulacia venoas s fie asigurat prin contribucia mai multor factori : contraccile ventricolului stng , aspiracia toracic , comprimarea abdominal , contraccile musculare , forca gravitacional _i induccia undei pulsatile arteriale . Circulacia venoas are o mare importanc pentru asigurarea circulaciei n general . Se _tie c forca contraccilor ventriculare este condicionat de gradul de ntindere a fibrelor musculare , deci de afluxul de snge din sistemul venos , iar inima trimite prin sistola ventricular , tot att snge , ct prime_te din sistemul venos din atrii . CIRCULAbIA CAPILAR Circulacia sgelui prin capilare se face continuu _i foarte lent . Viteza _i presiunea sngelui sczute , peretele subcire unistratificat , suprafaca mare de schimb favorizeaz schimburile de substance . MAREA ^I MICA CIRCULAbIE n sistemul vascular se realizeaz circulacia mare _i circulacia mic (pulmonar) . Circulacia mare asigur transportul oxigenului _i al substancelor nutritive la celule prin sistemul arterial _i sistemul capilar . Acestea asigur schimburile nutritive _i gazoase la nivelul cesuturilor . Sistemul venos asigur , ntoarcerea sngelui cu CO2 la inim . Circulacia mic ncepe din ventricolul drept _i se continu spre artera pulmonar care transport snge ncrcat cu CO2 la plmni . dup oxigenare sngele este readus la inim prin venele pulmonare . "fl  . l0 p2B4Vh~0@b !!((0,d,f6h6z6|69DD0D2DDDFFLRMTMVMPPP5CJ mHsHCJOJQJmHsHCJ 5CJmHsH CJ mHsH CJmHsH5CJ$5CJ$mHsH CJ$mHsHLfjl jlnprtvxz|~`v`v`NNz|~0 >```>@~&nprt$P & F  & F`*P<bF4Vz2 & F $ p & F $ 8^8` & F $ ppL^p`L^` & F$6D.0@b @ & F $ @pL^p`L *@*^* *^ p^^ & F $ ppL^p`L & F $ p@pL^p`L & F * **^* *!!!(%(((((h)p**,,,.,0,b,d,b.//f1` @ @`f12r4855f6h6z6|699==J@AvCDD0D2DzGHpHK$ *a$ $ *`a$ * * *^KLLLLLRMTMVMN.OPPPPQLSST4VVWWW * $ *^a$ $ & F *a$ $ *`a$PQVWWWWXXYYYY[[]"]oooTshslsFuuuu}}Bf~X`*ƜڜFޱ*^$8Dp0r68mH sH CJCJ 5CJ$5CJCJOJQJmHsH5CJmHsH5CJ mHsH5CJ$mHsHCJ$5CJ CJmHsHJWWXXYYYY]]"]$]*__fa~dgVhhRjooooo $ *`a$$ *a$ * $ *^a$ & Fo,pRsTshsjsls@uBuDuFuuuuuvjw,|}}}}}}` * $ *^a$$ *a$ $ *`a$}Ђfz|~ZRTVX`4  $ `a$$ a$`$`a$*ؚĜƜڜ~Rң&rtvxz|$a$ * $`a$|~BDF&X  $ ^$ `   ^ `  @ ^ ` $`a$ Pbdf  `  ^`  @fܱޱ`ڲBZ Z$If]Z`X$$Ifl_([(04 lap  $If`<`vR~~~~  Zv]Z^v`X$$Ifl _([(04 lap Z$If]Z`Pڹ(&(*\^  *`*  ` 4   *`*  `  "$~468DH"h  p@*`* & F $ p@pL^p`L  & F $ p  & F $ p@ & F   *`*hjlnp0npr< FHJ^`  & F p@  p@*`*  p@`F^h2FL $       &(&Z((ZP\QQ^4_d_n_8bfb~@DrtuwDžȅlp(<؉jZ,HZ؝nr48r:T"%%&~1Z22CJOJQJCJmH sH OJQJ55CJ$CJ 5CJ Whj02FHvH J L  " $ (     @h^h`  & F @  p@`  p@*`*   X r t "h*`6t:  @*`* @^` & F $  @VL^V`L  @`  `:  @*`*  l #&&&&&&&&&&&  @*`*&&&&&&&&&&&&@'''X(Z((f+j1f46479n=B IK  @`  @*`*KLLHMvMMMvN.OhOOLPNPPPRPTPVPXPZPPZQ\QQQS  & F @  @`  & F @  @*`*STJUVVzWXBxdV6|~ @  @`  @`  @*`*RT>ZBn  @`  @` @NPpr8:*> B  b    T V  8     @*`*  @` @ P 68BbFp  @` @ "@b  @`bXp& &B^ @$If`$ @$If`a$ & F $ @`  @`^` 8$rk,\\\\\\\\\ @$If`$$Ifl \> r!*L   6 04 la^ rt  bL v    `!!"l"$ @$If`a$ @$If`l""#$r%t%v%%%%\<VPP$If $If$$Ifl\> r!*L   6 04 la^ @$If` %%&&&&r&&&&$'c]]]]]]]$If$$Ifl44\ L@WVWjXXXX]]Jbbqs&s(sVsXs PR‚f։؉ƒڗ-JȤuư(fjh0\jtvCJ5CJ CJ$ CJmHsHCJ CJ55CJ$Y;;F;; @$If`\$$Ifl4*+04 la^;;j<<<F==z>>?2@ABnBB  @$If`o$$Ifl4$0*(04 la^B CCCDDDDEbEEF|FF$G&GhGjGGH6HtHvHxHH,IxII @$If`IJJJJJ:KpKKLL$L@Ltnn$ @$If`a$o$$Ifl45-0*(04 la^ @$If` @LBLLVMMNNOOQ.RRTU>WP @$If`o$$Ifl40.*<z04 la^>W@WVWWWXhXjXXXtnn$ @$If`a$o$$Ifl420.*<z04 la^ @$If` XXYY8ZjZZ:[[\\L]]]]L @$If`o$$Ifl440*04 la^]2^r_`faFbHbJbbbbb c@cc8 o$$Ifl4.0*04 la^ @$If`cd eee4ffffg8gLg^gnn$ @$If`a$ @$If`\$$Ifl4l*+04 la^ @$If` ^g`ggh@bx$&(*ކh·*b @$If`bdf։؉VK= $ @*`*a$  @`$$Ifl2\2 |) |   0B4 la^$ @$If`a$؉tXR rrrrrrrrrr $If`k$$Ifl0t*$x04 la$ @$If`a$ Rhƒ0R d~NP @$If`$ @$If`a$ $If`PRؗڗRoҘ-$ @$If`a$ @$If`-.`BpP<8 DȤ# $If`n$$Ifl   l0t*$x t0  4 la Ȥ(֥ .Rtuڦ?bڧb @$If`.pܩxooo$ @$If`a$n$$Ifl   10t*$x t0  4 la @$If` ڬ`ƭf|&İưl( @$If`n$$Ifl   0t*$x t0  4 lal6~²$&( ooo$ @$If`a$n$$Ifl   <20t*$x t0  4 la @$If` (@`|PHnpԶt^$$Ifl   |f)) t0  4 la @$If`$ @$If`a$@Tfh̸5$$Ifl   \8 f)`  , R  t0  4 la$ @$If`a$$ @$If`a$ @$If`̸T6\L~Ļ<ȼ $ @$If`a$ƽ2 8PL*Nh$ @$If`a$hjhYG55$ @$If`a$$ @$If`a$ @$If`$$Ifl   \8 f)`  , R  t0  4 laH0hVVVVVVVV$ @$If`a$$$Ifl   \L f)t     t0  4 la 0FZ$.rtd<>@ @$If`$ @$If`a$@Bl |~$ @$If`a$$ @$If`a$ @$If`BVhhYG55$ @$If`a$$ @$If`a$ @$If`$$Ifl   N2\L f)t     t0  4 lahj&(*,.j XXXXXXXXX$ @$If`a$$$Ifl   \` t*     t0  4 la ..`v(*,.0\n(> @$If`$ @$If`a$>@BDF`FHJLRTD @$If`$ @$If`a$  t246 @$If`$ @$If`a$ @$If`j [[ @$If`$$Ifl    \` t*     t0  4 la  @$If`n$$Ifl   Z0t*$x t0  4 la    @$If`n$$Ifl   d0t*$x t0  4 la $n$$Ifl   d0t*$x t0  4 la @$If`]$$Ifl4   dt** t0  4 la 7[$$Ifl   dt** t0  4 la]$$Ifl4   dt** t0  4 la @$If` "$&(*,.02468:<>@B @$If`[$$Ifl   dt** t0  4 laBDFHJLN88[$$Ifl   dt** t0  4 la[$$Ifl   dt** t0  4 la @$If`NPRTVX$ @$If`a$[$$Ifl   dt** t0  4 la @$If`XZ\^`5[$$Ifl   t** t0  4 la$ @$If`a$[$$Ifl   t** t0  4 la`bdfh9[$$Ifl0)4 la$ @$If`a$X$$Iflt**04 lahj$ @$If`a$ $ @*`*a$X$$Ifldt**04 la*nvd$ @$If`k$$Ifl0=+04 laD^`l^L $ @dh$If`a$ @dh$If` @$If`6<vf~@b <%b%%10256\77@@GHJ6JLLNCJCJ 5CJ$5CJ 5-46x8:<Xtvdd$ @$If`a$  @*`*k$$Ifl.0=+04 la @dh$If` tvx&$.Z$rrrrrrrrrrr @$If`k$$IflX0@p+D004 lah$ @$If`a$ zzzzzzzzzzz $ @*`*a$  @*`*k$$Ifl"0@p+D004 lah Dbdf~bnpr  @*`*  @` $ @*`*a$rtvxz|~tp     @*`*  @` $&(*,.02468:<>@Bdfh>   @` $ @*`*a$  @*`*>   XZ\^`bdfhjlnprtvxz|~  @*`*nH  @*`*!"V$$%&%(%*%,%.%0%2%4%6%8%:%<%`%b%%  @` $ @*`*a$ $ @*`*a$ @Z^`Z  @*`*%%&' +,111.202 55555555556777777  @*`*  @`777 7"7$7&7(7*7,7.70727476787:7<7>7@7B7D7F7H7J7L7N7P7R7  @*`*R7T7V7X7Z7\7777R;>@@@@@`B.EGGGGGGGGGG  @`  @*`*GGGHHIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII  @`  @*`*IIIIIIIIIIIIIIIJJ4J6JJLNNNN $ @*`*a$*`*  @`  @*`*NNN $ @*`*a$/ =!"#$v% i0@0 Normal_HmH sH tH D@D Heading 1$@&`CJmHsHuD@D Heading 2$@& *CJ mHsHuJ@J Heading 3$$ *@&a$CJ mHsHuT@T Heading 4$$ *@&`a$5CJ mHsHuL@L Heading 5$$ *@&a$5CJmHsHuT@T Heading 6$$ & F *@&a$5CJ$mHsHuFF Heading 7$@&`5CJ$mHsHuL@L Heading 8$$@&`a$5CJ$mHsHu0 @0 Heading 9 $@&CJ<A@< Default Paragraph FontNC@N Body Text Indent `5CJmHsHuXR@X Body Text Indent 2 @`CJmHsHu^S@^ Body Text Indent 3$ @`a$CJmHsHu*B@"* Body TextCJ.U@1. Hyperlink >*B*phyyP356NA56789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQPQxy789:g( g |  1 J \ k  + = L U    " K X t Z[\][\]kl8121M934=>%    !"8"#B$C$D$E$w$$$$r%%B&d&e&f&&''R()`)))))******,,,,--.?01+2{2)35555567777788888888f99<<<<<<<=======h?@@@@A-B)D*D+D,DUDVDWDEFFCGGI[JJJlKbLcLmLpLLzMMMMM)OOP9Q:Q;QQ?Q@QAQBQCQDQEQFQGQHQuQvQQQQtSTTEU|UUUUV(VQVRVSVTVUVVVWVXVYVZV[V\V]V^V_V`V{V|V}VVVVVVVW0WAWJWYWmWuWWWWWWWWX XX0X;XWXXXYXXYYYYYY(ZUZ}Z~ZZZ\\^ ______`CaDaEaFaGaHaIaJaKaLa}a~aabccenffggggggggg g g g g gggggg?gkglgggggWiiijVjkklfm4o5o6o7o8oAo s s ssvswsssssCtuBwzz#z$z%z/z0zz4|5|I|J|#$ƀǀҀӀ܂uуGdх0ɆE:tuvw6bcdH\]^_`abcdefghijklmnopqԑ,-G3}֣Jyɤ;ܥ&'()*+,-nz00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 000 00 000 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0  0  0  0  0  0 00 0 0 0 0 0000 000 00000000000000000000000000000000000004040404040404040404(040 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0)0)0)0)H0)0*0*0*H0)0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,H0)0505050505H0)070707070707X 07080808080808080808H0)0<0<0<0<0<0<X 0<0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=0=H0)0cL0cL0cL0cL0cLH0)0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0Mx0M0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQ0HQ0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0HQ 0 HQ 0!HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ0HQ 0HQP2N>f1KWo}|fh :&KSp_~B`֝ b^rl"%$'+2.3B49:;;BI@L>WX]c^giBoXss zB.b؉P-Ȥl(̸h0@h.> BNX`htr > %7R7GINN      !"#$%&'Nl,b$8IYkj,0@0(  B S  ?y365PQxy7: J K X Z{[]kl1234=>    ! !""B$\$w$$$$%%a&f&))))))******++,,,,..4455557777778888<<<<<<<<<<<<= ===#=$=.=/=6=7=9=:=E=F=P=Q=Y=^=b=u=============@@)D8DUDWDIIbLcLmLpLzM{MMMMM9QkQuQQQQTT|U}UUUUUUUVV(V8VQVmV{V}VVVVVWXYXYZ(ZRZUZdZ}ZZ____Cafa}aacceef1g?gTgkggggiikk4o8oqq s svswsssuuwwwwzz#z%z/z0z||4|5|I|J|}}#$ƀȀҀӀЂ܂dqnqZ^fgjpyzÆĆdžɆˆ̆ІцӆԆ܆݆#$',37>EQZijnovw~؇ tw+6Jbd\ёԑؑ,-&PnMhg̪ݪ$n+rӬ7Q35|QSgiw¾ؾݾAhԿz} *- DYsz@Qm{QrUV891g*+doJ(bS T   P v         ! & / 0 9 : rs "%),018:@AHW\]_ek~ (*+12=EGHOQZbdel{   "#)24>@AEFNPXY]^jz  %&129MXZceqsuz )./67=AM\abijuv~ $%'(.2>@BCNR[\cdfgrs|  "#,6;?CES[x~!#PQ)*Rk!!N!O!"""":#<###$$H$I$%%%%%!%''))****++4+5+B+C+P+R+--#0R0[0\00 1B11112H2q2s2223344444444668888888888U:V:n:o:g;i;;;<<N<P<4=6=====>>Z>[>>>??????????@@M@N@a@b@AABBCCCCD DEEHHHHHHJJZJdJJJJJJJLLLL-L.L=N>NQQRRRR=SASSSSS UU*U,U=V>VXX=Y@YYYYYVZZZZZ8[e[f[[[[\#\$\=\>\a\b\=]>]]]]]^^`` a!a=c>ccc=d>dddddeeee(f*fffffff"g%gbgcgggggqhrhhhhhiiMiQiQjTjjj=k>kWkXkkk0l6lllmcmmm=p>pssttiupuuuuuvvHvIvvvvvzzzzzz={>{{{{{{||||| } }emρ߁=>=>35ڊ efҋӋ=@=>̒ޒߒ=>&(EF-.ܛ(<= /HItuuvwz6gg k U B&f&)*88==VVggy0zuSB,   0 R x 6\ ?rEk%!%5+R+H22g88::??AAC DcHqHL.LU,U\b\`!a%gcg%iNicmmvvuuvzrazvanrazvanrazvanrazvanRAZVANRAZVANRazvan1 Dodita DanDVDLD:\My Documents\NET\REFERATE\e-referate\medicina\Hipotensiunea arteriala.doceYa  kQ?! ̯,_FB<salI jyU 6*c 5Ts¾hh^h`.!^`!o(.$ $ ^$ `o(-^`o(.0^`0o(.hh^h`o()hh^h`o(. _ _ ^_ `5CJ o(.kalIFB?! 5Ts6*ceYa jyU 3mVVVVVVWXXX      ! / 0 x \  rDE`xQRST!%%% %!%*4+5+C+Q+R+#0$0%0r2s2222224578888888:=????????ABCCCCCCCD DqH-L.LQ UUU+U,UXYY#\$\6\N\X\a\b\\]L^G_``` aa a!aEc`e#g$g%g7gOgYgbgcgNi7km*m+m,m-m.m/m0m1m2m3m4m5m6m7m8m9m:m;mm?m@mAmBmCmDmEmFmGmHmImJmKmLmMmNmOmPmQmRmSmTmUmVmWmXmYmZm[m\m]m^m_m`mambmcm}mmmmsvvvvvvzzz(./z @uuxYwuu{0 !"*236BTVXZ_cgk| "#$%+-345:<?@DEIJK.L.R.T.Y.\.a.g.h.i.m.t.u.v...y0000D0F0H0X0h0j0p00000000000 00000 060T0V0\0`000@0000000000000000"0&0(0*06080F0H0J0L0X0\0h0j0l0v0z00000000@00L@000000000000 0,0JUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& z!Tahoma"1h/u&A=+]C?h!0dͬݧ3H2 ISTORICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALErazvanDVDOh+'0   < H T`hpx3 ISTORICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE razvan azv Normal.dot DVD7DMicrosoft Word 9.0T@^в@@nA=+]՜.+,0 hp|   ͬ 3 ISTORICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrszRoot Entry F釒|1Table)tWordDocumentPSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObjjObjectPool釒釒  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q