ࡱ> 7 bjbjUU /G7|7|Rul6666666JDJDJDJ8|JLJ JDKKKKKKKKWYYYYYY$> ^}6KKKKK}{66KK{{{K.6K6KW{KW{{|V@66CKK JHDJz+ C0D7 lz"lC{JJ6666 4. Influenca aportului sangvin _i a forcei de ncrcare asupra procesului de formare a oaselor _i a articulaciilor Munca noastr clinic _i experimental a demonstrat influenca aportului sangvin _i a forcei de ncrcare asupra procesului de formare a oaselor _i a articulaciilor. n mod specific, att forma, ct _i masa osoas sunt dependente de interacciunea dintre ncrcarea mecanic _i aportul sangvin. O cre_tere simultan a ncrcrii _i a aportului sangvin determin cre_terea masei osoase. n situacii n care aportul sangvin este adecvat, dar ncrcarea este minim, masa osoas se reduce (osteoporoz de neutilizare). n mod identic, scderea aportului sangvin cu pstrarea unei ncrcri normale conduce la reducerea masei osoase. De exemplu, s lum n considerare fibula. Acest os este mai subcire dect tibia, de_i este nconjurat de o mas voluminoas de cesuturi moi. Astfel, fibula beneficiaz de un aport sangvin bun, de_i suport o ncrcare mai redus dect tibia. Dac, totu_i, fibula este transferat, n cazul unui defect tibial, diametrul su va cre_te progresiv, pn la cel al tibiei, de vreme ce ncrcarea pe fragmentul transferat este egal cu cea a osului nlocuit. Astfel de modificri ale formei fibulei sunt ilustrate de evolucia unei paciente de 16ani cu un defect tibial diafizar subtotal (fig.4.1). Prezenta o subciere sever a porciunii tibiale proximale _i o ngro_are a fibulei intacte, ca rezultat al suprancrcrii mecanice. n acest caz, strategia noastr terapeutic a fost aplicat fr o intervencie chirurgical. Prin tracciune gradual, capul fibulei a fost tras inferior, sub captul distal al fragmentului tibial superior. Purtarea unor greutci a stimulat fuzionarea oaselor _i a determinat fibula s creasc n grosime, pn ce a egalat tibia contralateral. La un alt pacient cu defect tibial _i subciere fibular concomitent (fig.4.2), am eliminat defectul tibial prin osteosintez bilocal tracciune-compresie. Restaurarea integritcii tibiale a diminuat ncrcarea pe fibul, iar aceasta a sczut n dimensiuni. n acela_i timp, tibia s-a ngro_at, ca rezultat al restabilirii ncrcrii aplicate. O pacient de 21 de ani prezenta un defect tibial subtotal _i dislocare a ambelor capete ale fibulei, nsocite de o scurtare de 18 cm a membrului ca o consecinc a unei osteomielite hematogene (fig.4.3). Refacerea lungimii membrului _i a rezistencei la ncrcare a fost obcinut prin alungirea treimii medii a fibulei _i a fragmentului tibial distal. Apoi s-a realizat o osteotomie a fibulei la nivelul captului inferior al fragmentului tibial proximal. Fragmentul fibular mijlociu a fost translatat medial n mod gradat, iar capul fibulei a fost mpins inferior, ctre pozicia sa anatomic. Consolidarea dintre fragmentul fibular mijlociu _i epifiza tibial a fost urmat de ngro_area jumtcii proximale a fibulei _i de alungirea fragmentului tibial distal, sub acciunea unei ncrcri n ax longitudinal. Aplicarea variantelor acestui principiu ne-a oferit ocazia de a controla procesele de formare _i de reparare a cesutului osos, ntr-un numr mare de deformri _i de afecciuni ale sistemului locomotor. ncelegerea principiului influencei aportului sangvin _i a ncrcrii face posibil modificarea formei _i elimin ntr-o manier nechirurgical deformrile oaselor lungi, ale picioarelor _i ale coloanei vertebrale. n mod similar, coxarthrosis deformans poate fi tratat nechirurgical. Modificrile non-chirurgicale ale formei osoase sunt obcinute prin utilizarea aparatului nostru pentru a crea o ncrcare asimetric asupra oaselor lungi sau asupra coloanei vertebrale, n direccii longitudinale sau transversale. Spre exemplu, cifoscolioza experimental a coloanei poate fi creat fr intervencie direct asupra osului, prin crearea unei semi-ischemii la nivelul unei vertebre lombare adiacente. De asemenea, este posibil modificarea formei unui os lung prin crearea unei ncrcri de flexie n direccie transversal, prin utilizarea unei baionete _i a unor cabluri arcuite (fig.4.4). Cnd survine o astfel de modificare, exist o reconstruccie osoas cu travee osoase orientate de-a lungul vectorului curb de stres. Pe faca concav a osului modificat, traveele capt treptat o orientare transversal e axul longitudinal al osului, ca rezultat al forcelor de compresie. Astfel de modificri osoase sunt ntlnite n practica medical, sub influenca ncrcrilor de ndoire. Dup cum am artat mai sus, fibula se hipertrofiaz, n cazul unui defect tibial (fig.4.5). Partea medial a fibulei suscine o ncrcare compresiv mare, n timp ce partea lateral a osului rspunde la vectorii de stres, ca o consecinc a orientrii n afara axului a fibulei, cu respectarea axului longitudinal al membrului. Ca un rezultat al acestei distribucii inegale a ncrcrii, fibula este transformat ntr-o structur curb. Influenca aportului sangvin _i a ncrcrii pe os este de asemenea ilustrat de modificrile de form ale tibiei, cnd articulacia _oldului este anchilozat n adduccie (fig.4.6). n aceast situacie, partea lateral a tibiei sufer o ncrcare excesiv, n timp ce partea medial nu are ncrcare. n prezenca unui aport sangvin normal, tibia se curbeaz la nivelul condililor femurali, devenici modificaci. O grav deformare valg agenunchiului poate produce o modificare similar. Asimetria facial n torticolisul congenital este cauzat de ncrcarea asimetric asupra oaselor fecei. O alt ilustrare a aplicaciilor clinice ale acestui principiu este dat de corectarea unei deformri tibiale angulare, concomitent cu o osteosintez nchis cu compresie monolocal a unei pseudartroze a aceluia_i os (fig.4.7). Tibia proximal s-a modificat treptat, fr osteotomie. Informaciile despre influenca aportului sangvin _i a ncrcrii asupra procesului de formare a oaselor _i a articulaciilor ne permite s construim aparate cu configuracii funccionale, care permit refacerea treptat a oaselor deformate, la copii _i la adulci. Adeseori, efectul poate fi obcinut fr intervencie chirurgical sau n paralel cu o intervencie minim. n piciorul strmb congenital, de exemplu, aplicarea de greutci duce la ncrcarea prcii laterale a piciorului, n special pe osul cuboid. Partea medial a piciorului rmne fr ncrcare. n prezenca unui aport sangvin normal, osteogeneza este deficitar pe partea medial a piciorului, n comparacie cu partea lateral (care este stimulat de greutci). Ca rezultat, apare deformarea structurilor osoase ale piciorului. Un pacient de 7 ani cu picior strmb congenital pe partea dreapt prezenta concomitent _i o scurtare sever a membrului (fig.4.8). Deficitul de cre_tere afectase nu numai piciorul, ci _i tibia, care era cu 4 cm mai scurt. Deformarea a fost corectat _i piciorul a fost alungit cu 3 cm nonchirurgical, iar tibia a fost alungit cu 4 cm. Corectarea deformrii a durat 100 de zile; dup aceea, aparatul a fost modificat ntr-o configuracie destinat tracciunii longitudinale a piciorului, aceea_i tracciune fiind aplicat _i tibiei. Un mod similar de modificare osoas a fost aplicat la corectarea unei deformri a piciorului unui pacient de 6 ani (fig.4.9) Relacia dintre cuboid _i cuneiform s-a normalizat, dup corectarea non-chirurgical cu aparatul nostru. n cele din urm, un pacient de 5 ani cu picior strmb congenital a fost corectat nonchirurgical, cu aparatul nostru (fig.4.10). Radiografiile comparative anterioare _i ulterioare tratamentului au demonstrat normalizarea dimensiunilor oaselor tarsiene, cu elongarea concomitent a primelor metatarsiene, ca rezultat al modificrii non-chirurgicale. Acela_i principiu se aplic _i deformrilor mai severe. O pacient de 14 ani cu picior strmb congenital bilateral a fost tratat cu succes n aceea_i manier (fig.4.11). Studiile experimentale efectuate pe coloan vertebral de cine au confirmat principiul (fig.4.12). ncrcarea asimetric asupra vertebrelor n direccie transversal a generat aparicia unor force de compresie excesive pe faca concav a deformrii _i a unor force de tracciune pe partea concav. n cele din urm, cinele a dezvoltat o cifoscolioz din cauza ncrcrii asimetrice. Noi am aplicat principiul nostru _i n tratarea coxartrozei deformante. Se _tie c unul dintre motivele pentru care capul femural se deformeaz n coxartroz este alterarea aportului sangvin, de diverse etiologii. De exemplu, n necroza avascular progresiv, deformarea apare datorit unui dezechilibru ntre ncrcare _i aportul sangvin. Noi am dezvoltat o metod de reconstruccie articular a femurului proximal, care permite preluarea ncrcrii pe articulacia _oldului, prin crearea unui suport osos n regiunea subacetabular a pelvisului (fig.4.13). Principiul este ilustrat clinic de cazul unui pacient de 30 de ani, cu un istoric de 13 ani de osteonecroz a _oldului stng _i osteoartroz deformant (fig.4.14). Cnd a venit la institutul nostru, pacientul mergea n crje. n decurs de un an de la osteotomia de suport pelvic, pacientul a fost capabil s mearg fr suport extern, fr s _chiopteze _i fr s acuze dureri. n mod similar, am tratat o pacient pentru osteonecroz sever _i defect de cap femural (fig.4.15). Spaciul articular era ngustat _i neregulat. n unele regiuni, spaciul articular nu mai era vizibil deloc. Pacienta mergea n crje _i acuza dureri mari. La un an dup ncheierea tratamentului, forma sferic a capului femural fusese refcut, iar articulacia era lrgit _i congruent. Pacienta nu mai suferea dureri la mers _i nu se mai ajuta de sprijin extern. Am utilizat un model de coloan vertebral de cine pentru a studia influenca aportului sangvin diminuat asupra osteogenezei. n acest caz, ncrcarea natural a fost pstrat. Aportul sangvin a fost diminuat prin creearea unei semi-ischemii la nivelul vertebrelor lombare, prin blocarea arterelor vertebrale de pe o parte (fig.4.17). n primele cteva zile dup intervencie, necroza focal a mduvei osoase ne-a indicat localizarea arcadelor vertebrale ischemice. Mduva osoas de partea ischemic era edemaciat _i concinea osteobla_ti, n timp ce, de partea neafectat, mduva _i pstrase structura _i concinutul normale. La 17 zile dup intervencie, corticala vertebrelor era sensibil subciat n zonele afectate, fapt demonstrat printr-o resorbcie osteoclastic pronuncat. n a 139a zi a experimentului, revascularizarea zonelor ischemice sa nsocit osteogenez _i de ngro_area corticalei. Aportul sangvin _i ncrcarea exercit o influenc _i asupra cartilajelor de cre_tere. Att presiunea excesiv ct _i presiuni mult prea diminuate pot ntrzia cre_terea n lungime a oaselor. Exist o ncrcare optim care, aplicat pe cartilajele de cre_tere, asigur o rat maxim de cre_tere. Cercetrile noastre clinice _i experimentale au confirmat c viteza de cre_tere osoas depinde, ntr-o mare msur, de presiunea exercitat n mod specific asupra cartilajelor de cre_tere. 5. Osteogenez _i hematopoiez n datele prezentate n capitolele anterioare, am demonstrat c osteogeneza din timpul vindecrii fracturilor depinde de gradul de prezervare a elementelor osteogene ale mduvei osoase _i de integritatea arterelor _i a ramurilor lor. Lund n considerare potencialul osteo-formator al mduvei osoase, am considerat c merit s cercetm relacia dintre potencialul osteo-formator al mduvei osoase _i activitatea sa hematopoietic. Osteogeneza activ este nlocuit de hematopoiez activ, n decursul normalizrii funcciei medulare osoase din timpul fazei de remodelare a neoformrii osoase. n timpul celei dea 2a sptmni de tracciune aplicat asupra unei zone de corticotomie, celulele hematopoietice medulare au fost prezente n cavitcile regenerate, n mai multe linii celulare, inclusiv eritrobla_ti n diverse stadii de dezvoltare (fig.5.1) _i monobla_ti (fig.5.2). Au mai fost prezente mielocite (fig.5.3). Hematopoieza n osul regenerat continu n stadiul de fixare _i n stadiul de remodelare regenerativ (fig.5.4). Aceast relacie strns ntre elementele celulare hematopoietice _i osteogenetice medulare sugereaz o origine genetic comun a acestor populacii celulare. Pentru a verifica aceast posibilitate, am realizat urmtorul experiment, pe dou grupuri de iepuri. Mai nti, am creat un defect de 5 mm n fibulele animalelor din ambele grupuri. n primul grup, defectul fibular a fost creat la 1 or dup evacuarea unei cantitci de snge egal cu 1% din masa corporal. n cel deal doilea grup, defectul fibular a fost creat fr o flebotomie preoperatorie. Apoi au fost studiate procesele osteogenetice n ambele grupuri (fig.5.5). n grupul experimental, defectul fibular a fost reparat mai rapid dect n grupul de control (fig.5.6, 5.7). Mai exact, n grupul cu flebotomie preoperatorie, defectul fibular a fost reparat n a 21a zi postoperator, iar n grupul de control, nu nainte de a 35a zi. Testele radioimunologice au confirmat faptul c stimularea osteogenezei prin pierdere sangvin prealabil a fost caracterizat de cre_terea concentraciei de AMPc, comparativ cu grupul de control (fig.5.8). Cu ct concentracia de AMPc a fost mai mare, cu att mai rapid a fost refacerea osoas. Cre_terea concentraciei de AMPc a fost nsocit de activarea elementelor medulare osteogenetice _i hematopoietice. Studiile histologice ale elementelor medulare n timpul primelor 2 sptmni ale experimentului a confirmat faptul c, n grupul experimental, cre_terea celulelor stromale medulare a fost mai rapid dect n grupul de control (fig.5.9). n plus, aeast cre_tere a numrului celulelor stromale a implicat att linia celular osteogenetic ct _i cea hematopoietic. Culturile celulare din celule obcinute n timpul studiului au demonstrat c activitatea de formare a coloniilor celulare a fost de 2,5 ori mai mare la grupul experimental, dect la grupul de control (fig.5.10). Coloniile celulare din grupul experimental au fost mai compacte dect cele din grupul de control (fig.5.11). Am remarcat un numr substancial mai mare de celule din seria eritroid, n grupul experimental (fig.5.12). Aceste studii confirm relacia strns dintre osteogenez _i hematopoiez, n timpul regenerrii osoase. 6. Alungirea segmentar a membrului superior _i a membrului inferior nc de la sfr_itul secolului trecut au fost propuse numeroase tehnici de alungire a membrelor, dar nici una dintre acestea nu a putut rezolva cu succes problemele complexe asociate cu alungirea segmentar a membrelor. Optimizarea condiciilor biologice _i mecanice necesare pentru a asigura un rezultat bun necesit respectarea urmtoarelor condicii: (1) traum chirurgical minim, att asupra cesuturilor moi ct _i asupra osului; (2)prezervarea cesuturilor osteoformatoare _i a irigaciei acestora; (3)fixarea rigid a fagmentelor osteotomizate; (4)rat _i ritm adecvate de tracciune; (5)pstrarea funcciei locomotorii a membrului, n timpul procesului de alungire. Dispozitivele de fixare extern cu cabluri transfixiante sau cu tije inserate n vecintatea situsului de osteotomie pot genera traumatisme ale tegumentului _i ale cesuturilor moi. Acestea au drept rezultat durere, vasospasm reflex _i osteogenez ntrziat. n plus, inserarea de tije cu diametru mare ntr-un os poate distruge mduva osoas _i artera aferent. Cercetrile din ultimele 4 decenii de la Centrul Unional Kurgan pentru Traumatologie Restaurativ _i Ortopedie au confirmat importanca factorilor mencionaci mai sus. De asemenea, au fost descoperite cteva principii biologice care formeaz baza tehnicilor noastre pentru alungirea oaselor membrelor. besuturile vii supuse unei tracciuni continue devin metabolic active att d.p.d.v. al biosintezei ct _i din cel al proliferrii celulare, conform legii tensiunii de stres. Aplicarea corect a acestui principiu, mpreun cu tehnici chirurgicale ce limiteaz traumele tisulare _i osoase, neau permis dezvoltarea tehnicilor de alungire a tuturor segmentelor membrelor superioare _i inferioare, cu corectarea concomitent a deformrilor preexistente, ntro procedur ce dureaz un timp limitat. Acest lucru ne permite cre_terea taliei nanicilor _i a altor persoane ce doresc s devin mai nalte. Am realizat dispozitive de alungire automate, care alungesc membrele conform unui program prestabilit. n general, fiecare segment al unui membru este alungit la dou nivele, folosind fie tehnica epifiziolizei cu tracciune, fie metoda corticotomie/osteoclazie (fig.6.1). Corticotomia se realizeaz prin seccionarea corticalei pe 2/3 n jurul osului (fig.6.2); apoi, osteotomia este completat de osteoclazie, prin contrarotacia inelelor fixate pe fragmentele osoase, de oricare parte a zonei de corticotomie. Osteoclazia cu contrarotacie ntre inelele superior _i mijlociu trebuie urmat de stabilizarea celor dou inele adiacente, cu tije de fixare; apoi, o corticotomie/osteoclazie se va face ntre inelele mijlociu _i inferior, ntr-o manier identic. Alungirea membrelor la adulci poate fi realizat nonchirurgical, dup osteoclazia de flexie nchis sau dup osteoclazia de torsiune (fig.6.4), cu pstrarea arterei aferente _i a circulaciei medulare (fig.6.4). Alungirea simultan a dou, trei sau mai multe segmente ale membrelor reduce substancial durata tratamentului, cu un factor cuprins ntre 4 _i 8. Acela_i principiu tensiunii de stres aplicat n ortopedie permite ngro_area _i alungirea simultan a unui os (fig.6.5). Un bont tibial dup o amputacie poate fi alungit _i chiar modificat, dac se dore_te acest lucru, permicnd pacientului s renunce la utilizarea protezei _i a nclcmintei ortopedice. Legea care guverneaz relacia dintre aportul sangvin _i forca de ncrcare ne permite s controlm att procesul reparator ct _i pe cel de formare, n timpul alungirii membrului _i a corectrii deformrilor. Am dezvoltat tehnici chirurgicale n scopul de a modifica forca de ncrcare pe o articulacie, concomitent cu alungirea unui membru, pentru a stimula procesele reparatorii _i de remodelare n cesuturile intraarticulare. Aceste tehnici permit tratarea coxartrozei la pacienci de orice vrst, de la copii la btrni. 6.1 Tehnici non-chirurgicale de alungire a oaselor lungi 6.1.1 Copii: epifizioliza cu tracciune Epifizioliza cu tracciune poate fi realizat la un nivel (monolocal) sau la dou nivele (bilocal) (fig.6.6, 6.7). Tracciunea monolocal este utilizat pentru alungiri mici, n timp ce tracciunea bilocal este utilizat pentru alungiri mari. nc din 1957, noi am utilizat epifizioliza cu tracciune prin cre_terea treptat a forcelor de tracciune (cu un dispozitiv), dup intervencia chirurgical. Separarea epifizar efectiv avea loc la 37 zile postoperator _i era nsocit de dureri severe. Acest lucru s-a dovedit a fi un impediment major. Din 1970, epifizioliza cu tracciune s-a realizat pe masa de operacii, pin cre_terea rapid a forcei de tracciune prin epifiz, utiliznd dispozitivul nostru. Pentru a preveni separarea rapid a epifizei de metafiz, cu traumatizarea mduvei osoase, am nceput s utilizm un cablu de limitare trecut prin epifiz, curbat ctre diafiz _i fixat de inelul de fixare (fig.6.7). nainte de separarea efectiv a epifizei, cablurile de limitare sunt slbite treptat. Dup separare, cablul de limitare este fixat transversal de inelul de fixare de la nivelul su. Principiul epifiziolizei cu tracciune monolocal este ilustrat de cazul unui pacient de 12 ani cu o scurtare de 5 cm a radiusului, dup traumatizarea cartilajului de cre_tere distal (fig.6.8). Alungirea radiusului s-a realizat prin tracciune asupra cartilajului de cre_tere distal. Tracciunea a fost aplicat la o rat de 1 mm pe zi, n patru etape echivalente. Un alt caz ce demonstreaz acela_i principiu este acela al unui biat de 9 ani cu o scurtare de 6 cm a femurului drept, dup o osteomielit hematogen (fig.6.9). Femurul a fost alungit cu 8 cm n decurs de 90 de zile, urmat de fixare neutr timp de 60 de zile. n mod similar, am aplicat principiul epifiziolizei cu tracciune pentru a trata o fat de 11 ani cu o scurtare congenital de 9 cm a membrului inferior stng, asociat cu genu valgum _i cu simptome de compartiment anterior (fig.6.10). n timpul tracciunii, a survenit o subluxacie tibial. ncercarea inicial de a reduce subluxacia, utiliznd tije ntre femur _i tibie, nu a dat rezultat. A fost aplicat apoi un mecanism mobil pentru a reduce subluxacia, cu o balama ntre femur _i tibie. Articulacia genunchiului a fost cinut n pozicie redus timp de 3 luni, dar mi_crile n articulacie au fost ncurajate. Alungirea femural a durat 94de zile, urmat de 60 de zile de fixare neutr. Tehnica epifiziolizei cu tracciune pate fi aplicat pentru a corecta o deformare _i pentru a obcine o alungire n zona juxtaepifizar a osului. De exemplu, o fat de 12 ani cu o scurtare tibial de 3 cm _i o deformare varus (fig.6.12). Deformarea a fost corectat prin epifizioliz cu tracciune, dup care a urmat tracciunea longitudinal pentru egalizarea membrelor. Deformrile de rotacie n zona unui cartilaj de cre_tere pot fi eliminate prin rotacia treptat, orar sau antiorar, a inelelor de fixare, unul fac de cellalt. Contrarotacia se obcine prin mutarea tijelor de legtur c unul sau dou orificii, n direccia dorit, o dat pe sptmn. O fat de 6 ani cu o scurtare de 3 cm a tibiei, asociat cu varus _i deformri de rotacie a fost tratat cu epifizioliz cu tracciune _i cu corectarea deformrilor de rotacie prin rotirea n sens orar a inelului distal fac de cel proximal, cu o rat de dou orificii pe sptmn (fig.6.13). Corectarea defectului de rotacie a nceput dup alungire _i corectarea varus-ului. Acela_i principiu poate fi aplicat la corectarea unor deformri mai severe. De exemplu, o fat de 7 ani cu scurtare tibial _i varus _i cu o deformare de rotacie, iar deformrile erau situate n dou locuri diferite ale osului (fig.6.14). Componenta varus a fost corectat prin epifizioliz cu tracciune angular, n timp ce rotacia intern a fost corectat cu un dispozitiv special ce permite rotirea treptat a inelului distal fac de cel proximal. Tracciunea epifizar _i corectarea deformrii au precedat corectarea defectului de rotacie. Pentru a scurta prioada de tratament, este posibil utilizarea epifiziolizei bilocale simultan la cele dou capete ale unui segment al unui membru (fig.6.15). Un pacient de14 ani cu o scurtare congenital de 12 cm a membrului inferior drept, prezenta o scurtare femural de 5 cm _i o scurtare tibial de 7 cm (fig.6.16). Tibia a fost alungit prin tracciune epifizar prin ambele cartilaje de cre_tere, iar fibula a fost alungit prin epifizioliz cu tracciune proximal. Tracciunea a durat 45 de zile, urmat de o fixare neutr de 50 de zile. Alungirea femural sa realizat ulterior, prin corticotomie. Alungirea femural a durat 115 zile, urmat de fixare neutr de 59 de zile. Epifizioliza cu tracciune poate fi aplicat nu numai n scopul alungirii oaselor intacte, ci _i pentru tratarea pseudartrozelor _i a defectelor scheletale - chiar dac sunt nsocite de osteomielit cronic. Este posibil nu doar restabilirea lungimii normale, ci _i eliminarea infecciei prin tehnici percutane. Metodele de epifizioliz cu tracciune pot fi utilizate pentru corectarea unui defect de pozicie al unei articulacii anchilozate sau sudate, la copiii ale cror cartilaje de cre_tere sunt nc active. Acest fapt este ilustrat de cazul unui biat de 14 ani cu anchiloz 90% a articulaciei genunchiului, cu cartilaje de cre_tere active _i cu o scurtare de 3 cm (fig.6.17). Dispozitivul utilizat includea balamale conectate la structura principal. Fixatorul era utilizat simultan pentru a corecta deformarea _i pentru a obcine alungirea membrului. 6.1.2 Adulci: metafizioliza _i osteoclazia Pentru alungirea membrelor la adulci, am utilizat dou tehnici: metafizioliza _i osteoclazia nchis. Metafizioliza, pe care noi o mai numim _i osteoclazia cronic, reprezint aplicarea unei tensiuni de stres pe o parte a metafizei unui os, avnd ca efect o distrugere osoas parcial. Tensiunile generate de dispozitiv produc o restructurare treptat a metafizei osoase. Ca exemplu, metoda a fost utilizat pentru tratarea unui pacient de19ani cu o scurtare de 9 cm, produs de boala Ollie (fig.6.18). Att metafizioliza de restructurare ct _i alungirea au fost realizate cu acela_i dispozitiv. Osteoclazia acut reprezint o fractur creat fie prin metode manuale (ca parte a procedurii de corticotomie/osteoclazie), fie prin tehnici de osteoclazie nchis, n care osul este fracturat cu ajutorul dispozitivului din fig.6.19. 6.2 Alungirea oaselor lungi prin corticotomie/osteoclazie parcial 6.2.1 Alungirea humerusului Un exemplu tipic de alungire a humerusului prin corticotomie este oferit de cazul unui pacient de 15 ani cu o scurtare humeral de 12 cm, asociat cu o deformare varus (fig.6.20). Recineci faptul c mobilitatea articulaciei cotului a fost pstrat pe ntreaga durat a procesului de alungire. 6.2.2 Alungirea femurului Cazul unui pacient de 27 de ani cu o deformare varus a colului femural _i o scurtare de 6cm, asociat cu subluxacia capului femural _i cu dureri n articulacia coxo-femural ilustreaz tehnica reconstrucciei femurale proximale, prin care femurul este translatat ctre marginea inferioar a cavitcii acetabulare, cu prevenirea migrrii superioare ulterioare a capului femural (fig.6.21). n acest fel, se obcine diminuarea ncrcrii pe suprafaca articular proximal femural. Simultan, femurul a fost alungit n treimea sa distal. Acela_i principiu este ilustrat de cazul unei paciente de 26 de ani. La vrsta de13ani a suferit o osteomielit hematogen acut, tratat chirurgical prin drenarea abceselor, sechestrectomie _i rezeccia aripii iliace superioare, a capului _i a colului femural drept. Drept urmare, prezenta un defect de cap _i de col femural _i o scurtare a membrului de 7 cm (fig.6.22). S-a realizat o osteotomie femural n balama imediat inferior de trohanterul mare, urmat de angularea fragmentului proximal spre lateral _i translatarea medial a fragmentului distal, pentru a crea un suport pubian, n zona imediat subacetabular. Fragmentele au fost fixate n aceast pozicie prin dou suporturi arcuite. Apoi s-a efectuat o corticotomie n vederea alungirii _i a corectrii deformrii, n treimea inferioar a femurului. Fragmentul distal a fost stabilizat cu cabluri ncruci_ate peste articulacia genunchiului _i fixate pe un inel care, la rndul lui, era legat la arcul inferior cu tije de tracciune. Tracciunea a fost aplicat cu o rat de cte 0,25 mm de patru ori pe zi, timp de 72 de zile, urmat de o perioad de fixare pasiv de 106 zile. Rezultatele clinice au fost satisfctoare. La pacientele cu articulacia coxofemural anchilozat n adduccie excesiv, spaciul perineal poate fi lrgit _i scurtarea membrului corectat simultan, ca n cazul unei paciente de 28 de ani cu anchiloz coxofemural stng _i scurtare de 7 cm (fig.6.23). 6.2.3 Alungirea artrodezelor Cazul unei paciente de 31 de ani cu un defect de 16 cm al femurului proximal ilustreaz acest principiu (fig.6.24). Pacienta a suferit 8 intervencii chirurgicale, ncepnd cu vrsta de 15 ani, inclusiv intervencii pentru luxacie congenital, urmate de artroplastii, atrodez _i implantul unei endoproteze. Dup ce a venit n institutul nostru, alungirea femurului s-a realizat concomitent cu artrodeza compresiv ntre captul proximal al femurului _i pelvis, n regiunea acetabular. Pentru a lrgi spatiul perineal, femurul proximal a fost fixat n abduccie. Apoi s-a efectuat o osteotomie de alungire reconstructiv, la 8 cm de captul proximal al femurului. Fragmentul distal a fost angulat medial. n acest fel, sau obcinut 16 cm de alungire femural, stabilizare _i lrgire perineal. O metod alternativ de alungire a membrelor la adult poate fi adoptat n cazul n care o articulacie a unui membru cu scurtare trebuie artrodezat. n aceast situacie, dup ndeprtarea cartilajelor de pe suprafecele articulare, se aplic o presiune pe articulacie timp de 7 zile, urmat de tracciune. besut osos nou se formeaz n spaciul creat de tracciune. De exemplu, luaci n considerare tratamentul aplicat unei paciente de 21 de ani cu poliomielit, care a dezvoltat o contractur de flexie a genunchiului _i o scurtare de 7cm, cu un membru inferior care nu i putea suscine greutatea (fig.6.25). Pe durata unei singure etape terapeutice, s-au obcinut artrodeza _i alungirea membrului, folosind tehnica descris mai sus. 6.3 Alungirea membrelor n acondroplazie Am mencionat mai sus faptul c alungirea poate fi obcinut prin corticotomie/osteoclazie la dou nivele ale unuia sau mai multor segmente, simultan. Obiectivul intervenciei chirurgicale - realizate printr-o incizie de 45 mm - este acela de a conserva mduva osoas, artera aferent _i ramurile sale, precum _i elementele osteogenetice din cesuturile moi periosoase. Tehnica chirurgical este combinat cu fixarea extern a fragmentelor osoase, pentru a asigura condiciile necesare unei osteogeneze rapide. Datorit intervenciei chirurgicale minime, este posibil mobilizarea precoce a pacientului, n vederea conservrii mobilitcii articulare. Ca un exemplu, noi am tratat un copil de 7 ani, care avea o talie de numai 97 cm (fig.6.28). n prima etap, ambele tibii au fost alungite prin corticotomie la dou nivele. Tracciunea a fost aplicat timp de 89 de zile, cu o rat de 1 mm pe zi, n patru etape egale. Fixarea pasiv ulterioar a durat 8 zile pentru tibia dreapt _i 90 de zile pentru cea stng. Fiecare tibie a fost alungit cu 18 cm. Un alt pacient, n vrst de 24 de ani, avea o talie de numai 113 cm (fig.6.29). n acest caz, tibiile au fost alungite cu 17 cm, femurele cu 7 cm, iar humerusurile cu 7 cm. Fiecare alungire s-a realizat n etape separate, la intervale de 67 luni. Adeseori, ambele tibii sunt alungite simultan, umate de alungirea simultan a ambelor femure. Cu toate acestea, uneori, utilizm o tehnic de alungire ncruci_at (fig.6.30): tibia de pe o parte este alungit simultan cu femurul contralateral. De obicei, tibia este alungit la dou nivele, iar femurul, la unul singur. ntr-o a doua etap, celelalte dou segmente sunt alungite, egaliznd nivelele genunchilor. 6.4 Alungirea tibial cu corectarea simultan a unei deformri adiacente complexe n mod frecvent, scurtrile tibiale se asociaz cu deformri complexe ale piciorului _i ale gleznei. Acest lucru este ilustrat de cazul unei paciente de 39 de ani cu o scurtare tibial de 5 cm, asociat cu absenca oaselor mijlocii _i posterioare ale piciorului drept (fig.6.32). Prima etap a constat din alungirea tibial _i formarea piciorului, prin rotirea gradat a unei porciuni desprinse din partea posterioar a tibiei distale. (Fragmentul tibial a creat cesut osos de regenerare ntre el _i patul su inicial.) ntr-o a doua etap, piciorul a fost alungit _i corectat printr-o osteotomie n V _i aplicarea dispozitivului. 7. Corectarea deformrilor oaselor tubulare lungi, cu alungire simultan a membrului Deformrile oaselor tubulare lungi sunt adeseori asociate cu scurtarea membrului. Metodele tradicionale de corectare a deformrilor severe sunt profund traumatizante _i departe de a fi perfecte, datorit faptului c aceste metode nu includ ntinderea treptat a cesuturilor moi scurtate, de pe partea concav a deformrii. Din acest motiv, la corectarea unor asemenea deformri, chirurgul trebuie s rezece un segment de os n form de pan, pentru a evita tracciunea excesiv asupra cesuturilor moi, a vaselor sangvine _i a nervilor. n prezenca unei scurtri iniciale a unui membru, o astfel de rezeccie poate conduce la o inegalitate accentuat ntre cele dou membre. Noi considerm c rezeccia n pan n scopul corectrii unei deformri este o abordare iracional. n schimb, noi am pus la punct o strategie terapeutic n care deformarea este corectat prin modificarea angulrii _i a malrotaciei osului dup corticotomie/osteoclazie, combinat cu o alungire lent a cesuturilor moi de partea concav a osului deformat. n acest mod, att deformarea, ct _i scurtarea inicial a membrului pot fi corectate, fie simultan, fie secvencial, ulterior unei proceduri chirurgicale simple. n plus, intervencia chirurgical este de obicei efectuat percutanat, diminund trauma asupra osului _i asupra cesuturilor moi. Particularitcile mecanice ale dispozitivului nostru face posibil corectarea deformrilor la mai mult dect un singur nivel - sau la mai mult dect un singur segment - simultan. Deformri de pn la 15 pot fi corectate manual, ulterior osteotomiei, prin translatarea corespunztoare a fragmentelor osoase, dup aplicarea dispozitivului n configuracie adaptat planului de deformare. n cazurile cu deformri severe ale oaselor lungi, am utilizat tije de tracciune prevzute cu balamale _i cu alte articulacii care s permit angularea reciproc gradual sau rotacia inelelor (mpreun cu fragmentele osoase de care sunt fixate) n orice direccie, dup corticotomie. n cazul unei deformri de rotacie, folosim articulacii care permit rotirea inelelor n direccii opuse unul fac de cellalt (fig.7.1). n cazul deformrilor angulare ntr-un singur plan, se utilizeaz o articulacie cu balama uniplan (fig.7.2, 7.3). n cazul deformrilor n mai multe planuri, sunt utilizate articulacii cu balamale dubluplan (fig.7.4). Pentru anumite tipuri de deformri, articulaciile ata_ate inelelor de fixare pot fi folosite n diferite combinacii, dar axul articulaciei cu balama trebuie s fie coaxial cu apexul deformrii. Pentru a ilustra utilizarea corect a articulaciilor cu balama, urmtoarele principii biomecanice trebuie avute n vedere: Cnd axa de rotacie a balamalei trece prin apexul deformrii, se formeaz o porciune de os n form de pan, dac linia de contact dintre fragmentele osoase trece prin centrul unghiului de deformare. Rata de alungire a membrului pe partea concav a deformrii depinde de diametrul fragmentelor osoase _i de unghiul deformrii. Acest unghi poate fi calculat matematic. Se formeaz o porciune de cesut osos de form triunghiular, n pan (fig.7.5). Cnd deformarea angular este combinat cu o scurtare, axa de rotacie pentru coreccie se gse_te pe proieccia liniei centrale a deformrii, la o anumit distanc de apexul deformrii. n timpul corectrii deformrii, segmentul de membru se alunge_te de ambele prci, zona concav alungindu-se mai mult dect cea convex. Aceast situacie poart numele de pan de tracciune (fig.7.6). n cazul n care axa de rotacie a corecciei deformrii trece printr-un punct situat dea lungul liniei de centru a deformrii, la o anume distanc de apexul deformrii, dar n interiorul liniei de contur osos, eliminarea deformrii angulare poate fi obcinut prin ajustarea fragmentelor osoase att pe partea convex ct _i pe cea concav a deformrii (fig.7.7). Un astfel de efect se poate ntlni doar n cazuri extreme de osteoporoz. n cazul n care sunt plasate sub un unghi _i prezint, concomitent, _i o deplasare relativ unul fac de cellalt, corectarea simultan a deformrii _i a deplasrii se va produce cnd centrul de rotacie a fragmentelor se gse_te pe o ax situat pe o linie ce intersecteaz marginea osului, pe faca convex a deformrii (fig.7.8). Dac angularea _i deplasarea sunt asociate cu scurtare, corectarea se va face n cazul n care punctul de rotacie este mutat mai departe de punctul de interseccie a fecelor convexe ale fragmentelor osoase (fig.7.9). Experienca noastr clinic ndelungat a artat c corectarea deformrilor angulare cu un fixator circular extern n tensiune trebuie aplicat treptat, cu o tracdciune aplicat asupra osului pe partea concav a deformrii, cu o rat de 0,81,2 mm pe zi, n patru etape egale. 7.1 Corectarea deformrilor membrului superior cu alungire simultan 7.1.1 Deformrile humerusului O deformare angular ntr-un singur plan a humerusului proximal poate fi corectat cu un dispozitiv n care balamalele sunt montate dea lungul aceleia_i axe (fig.7.10). Un exemplu este cazul unei fete de 10 ani cu o deformare varusantecurvatum pronuncat a membrului superior stng, asociat cu o scurtare de 13 cm (fig.7.11). Configuracia demonstreaz metoda de corectare a deformrii, la un singur nivel. Este posibil corectarea deformrilor proximale _i distale _i alungirea humerusului la dou nivele, simultan (fig.7.12). Principiul corticotomiei la dou nivele _i alungirea este ilustrat d cazul unui biat de 11 ani cu o deformare sever a humerusului _i o scurtare de 10 cm (fig.7.13). 7.1.2 Deformrile antebracului Cazurile severe de mn strmb cu radius absent pot fi tratate cu tehnicile noastre. Principiul abordrii chirurgicale este prezentat n fig.7.16. De vreme ce carpul se articuleaz cu epifiza distal a ulnei, tehnica chirurgical include o osteotomie curb a ulnei distale n plan transversal, convex proximal. Osteotomia este urmat de rotacia suprafecei laterale a fragmentului distal pentru a intra n contact cu captul distal al segmentului proximal. De vreme ce lungimea fragmentului ulnar distal este mai mare dect lcimea sa, rotacia fragmentului (cu tot cu mn) nu produce tensiuni excesive pe faca radial a antebracului. n acest fel, mna poate fi redus ntr-o singur procedur, fr tensionarea structurilor moi de pe faca radial a antebracului sau, dac este necesar, de-a lungul axei longitudinale a osului. Aceast tehnic este ilustrat de cazul unui pacient de 15 ani cu mn strmb congenital asociat cu deformarea ulnei _i scurtare de 14 cm a antebracului (fig.7.17). Mna strmb a fost corectat prin tehnica descris mai sus, iar antebracul a fost alungit 6cm prin corticotomie n treimea medie a ulnei. Intraoperator, mna strmb a fost corectat cu 30, apoi corectarea a fost completat prin utilizarea dispozitivului. O a doua etap a procedurii a inclus alungirea antebracului, prin corticotomie ulnar proximal. Adduccia rezidual a minii a fost crectat prin compactotomie distal. Aceea_i strategie poate fi aplicat n cazul minii strmbe ulnare, ilustrat de tratarea unui biat de 15 ani cu o scurtare de 7 cm a antebracului, cauzat de o cre_tere inegal a oaselor antebracului _i de un radius curbat (fig.7.18). n acest caz, corectarea deformrii antebracului _i alungirea ambelor oase afost obcinut dup o osteotomie radial la unirea treimii medii cu treimea distal _i o corticotomie ulnar la nivelul treimii proximale. Corticotomiile s-au efectuat simultan. 7.2 Corectarea deformrilor membrului inferior cu alungire simultan 7.2.1 Deformrile femurului Strategia terapeutic n deformrile varus ale captului proximal al femurului este ilustrat n fig.7.2. Tehnica este ilustrat de terapia aplicat unui pacient de 19 ani cu coxa vara _i o scurtare sever a colului femural (fig.7.21). Prezenta semn Trendelenburg pozitiv. Tratamentul a constat din osteotomie valgus a captului proximal al femurului _i alungire simultan. La sfr_itul tratamentului, lungimea femurului fusese restabilit, iar semnul Trendelenburg eliminat. Dispozitivul poate fi folosit _i la corectarea deformrilor varus ale treimii mijlocii a femurului. Fig.7.22 demonstreaz metoda de coreccie. Axa balamalei este localizat n apexul deformrii. Am utilizat aceast metod pentru a trata o pacient de 37 de ani cu o scurtare de 5cm, dup o sudare defectuoas n varus a unei fracturi (fig.7.23). Deformarea a fost corectat, iar membrul a fost alungit printr-o compactotomie la apexul deformrii, utiliznd dispozitivul cu balamale la apexul deformrii. Urmtorul caz implic o deformare angular la joncciunea treimii medii cu treimea distal a femurului _i cu alungire simultan, la un biat de 14 ani (fig.7.24). Corectarea deformrii angulare a fost realizat cu articulacii mobile, conectare la o tij _i la inelele de fixare. Inelele de fixare erau ata_ate de femur cu cte un singur cablu fiecare. Deformarea a fost corectat dup compactotomie parcial a apexului deformrii. Dispozitivul poate fi utilizat pentru corectarea deformrilor femurale distale (fig.7.25). Axa balamalei este localizat pe faca medial a femurului distal. Balamaua lateral funccioneaz ca un mecanism de mpingere. Principiul este ilustrat de cazul unei fete de 7 ani cu valgus recurvatum femural, corectat prin epifizioliz cu tracciune nchis aupra cartilajului de cre_tere distal (fig.7.26). 7.2.2 Defecte condiliene femurale Scurtarea _i deformarea apar n cazul unui defect condilian femural. Strategiile de corectare sunt ilustrate n fig.7.27. Dispozitivul se ntinde peste articulacia genunchiului, deoarece fragmentul distal este foarte mic. De asemenea, un cablu oblic este inserat dinspre lateral n captul distal al fragmentului proximal, pentru a mpiedica diafiza femural s alunece lateral, n timpul corectrii deformrii. O ilustrare clinic este cazul unui biat de 12 ani cu o deformare valgus a genunchiului stng, asociat cu o scurtare de 6 cm (fig.7.28). Osteomielita hematogen i distrusese cartilajul de cre_tere proximal. Dup aplicarea dispozitivului, fragmentul femural distal a fost rotit treptat n jurul axei balamalei, pn la corectare. Radiografiile de urmrile au demonstrat formarea unui condil femural lateral rotunjit. 7.2.3 Deformrile gambei Deformrile angulare ale tibiei proximale pot fi corectate prin aplicarea unui dispozitiv ca n fig.7.29. Corticotomia se efectueaz sub tuberculul tibial. Un caz tipic este cel al unui biat de 14 ani cu o deformare varus a tibiei proximale, produs de boala Blount. Prezenta o scurtare de 5 cm pe partea medial _i de 2 cm pe partea lateral. S-a efectuat o compactotomie a tibiei superioare, simultan cu tracciunea asupra tibiei, utiliznd dispozitivul ilustrat. n cazul unor deformri severe, dispozitivul poate fi asamblat cu o balama conectat la un mner, pentru a mri avantajul mecanic al dispozitivului (fig.7.31). Principiul este demonstrat de abordarea terapeutic a unei paciende de 15 ani cu o deformare varus sever _i cu o scurtare de 2,5 cm pe faca medial, asociat cu o ncurbare moderat (fig.7.32). n cazul deformrilor severe, un avantaj mecanic suplimentar poate fi obcinut prin adugarea unei articulacii cu balama care permite rotirea treptat aunui inel de fixare fac de cellalt, corectnd astfel angularea fragmentelor osoase (fig.7.33). O dat ce angularea a fost corectat, balamalele pot fi nlocuite cu tije obi_nuite. 7.3 Deformrile oaselor lungi n dou sau mai multe segmente ale membrelor 7.3.1 Dou segmente Corectarea deformrilor oaselor lungi n mai mult de un segment se poate realiza fie succesiv, fie concomitent, cinnd cont de vrsta pacientului, de starea sntcii, de starea psihologic _i de alci factori. Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 13 ani (fig.7.34) a crei deformare a fost corectat utiliznd dispozitivul asamblat ca n figur. 7.3.2 Patru segmente Exist multe cazuri n care toate cele patru segmente ale membrelor inferioare sunt afectate de deformri. De exemplu, o pacient de 16 ani a suferit corectarea simultan a ambelor femure _i a deformrii gambei stngi prin compactotomie femural la un nivel _i a gambei la dou nivele (fig.7.35). Opt luni mai trziu, deformarea membrului opus a fost corectat ntr-o manier asemntoare, cu alungire simultan. Este posibil corectarea simultan a tuturor celor patru segmente, ca n cazul unei paciente de 23 de ani cu deformri severe (fig.7.36). 8. Tratamentul fracturilor Consideracii teoretice, studii experimentale _i aplicacii clinice ale dispozitivului Istoria osteosintezei sugereaz c, timp de mulci ani, metodele utilizate la tratarea fracturilor nu au oferit mediul mecanic _i biologic optim pentru sudarea osoas. Cercetrile noastre au demonstrat c tehnicile uzuale de osteosintez nu utilizeaz n ntregime capacitatea osului _i a cesuturilor moi de a mbuntci rezultatul _i de a scurta durata tratamentului. Metoda noastr de osteosintez transosoas, combinat cu aplicarea fixatorului nostru extern, ndepline_te condiciile necesare unui rezultat optim. Fracturile difer prin localizare, gradul de lezare osoas _i tisular, dimensiunile _i aspectul fragmentelor osoase, intervalul dintre traumatism _i aplicarea tratamentului _i alci factori. Oasemenea diversitate cere un dispozitiv u_or adaptabil la caracteristicile oricrui caz particular, permicnd individualizarea tratamentului. Sunt disponibile mai multe fixatoare externe, dar nici unul dintre ele nu ndepline_te toate condiciile necesare vindecrii optime a unei fracturi. Dispozitivul nostru de osteosintez transosoas se distinge prin structura sa rigid, dar dinamic. O caracteristic important este faptul c, dintr-un numr redus de piese, poate fi asamblat un numr mare de grupuri funccionale, suporci _i unitci de tracciune. n plus, fragmentele osoase pot fi deplasate n orice direccie, rigiditatea fixrii poate fi modificat _i se poate trata percutan, practic, orice fractur de os lung. Stabilitatea aparatului nostru permite utilizarea _i ncrcarea precoce a membrului afectat - fapt ce stimuleaz aportul sangvin osos _i osteogeneza reparatorie _i scurteaz perioada de consolidare _i de remodelare. Metoda noastr de osteosintez transosoas este, esencialmente, nontraumatic; astfel, condiciile biologice necesare vindecrii fracturii - artere aferente, periost, endoost _i mduv osoas - sunt conservate. Operaciile cu tije intramedulare sau cu fixatoare pentru osteosinteza transosoas care utilizeaz agrafe cu diametru mare inhib osteogeneza, afectnd circulacia osoas. n plus, numeroase astfel de dispozitive nici nu ofer fixarea stabil necesar consolidrii. 8.1 Studii experimentale de stabilitate a fixrii Principiile mencionate mai sus au fost demonstrate de studiile noastre experimentale _i de vasta noastr experienc clinic. 8.1.1 Metode Un grup de cini a fost mprcit n trei subgrupuri, pentru a evalua semnificacia fxrii stabile a fragmentelor osoase dup osteotomie. La toate animalele s-a efectuat o osteotomie tibial, cu un ferstru Gigli. n primul subgrup, fixarea stabil a fragmentelor osoase s-a realizat prin introducerea a dou perechi de cabluri ncruci_ate n fiecare fragment osos. Apoi, aceste cabluri a fost ata_ate n tensiune la inelele dispozitivului, conectate ntre ele prin tije (fig.8.1). n al doilea subgrup, fixarea s-a realizat cu cte o pereche de cabluri n fiecare fragment osos, fixate n tensiune la inelele conectate ntre ele prin tije. n al treilea subgrup, o pereche de cabluri ncruci_ate au fost inserate n fiecare fragment osos, dar aceste cabluri nu au fost tensionate naintea ata_rii la inele. n cadrul acestui grup a existat o mobilitate considerabil ntre cele dou fragmente osoase. 8.1.2 Rezultate Cnd fixarea oaselor a fost stabil (grupul 1), n a 5a zi a experimentului sa remarcat aparicia cesutului de legtur cu activitate osteogenic n regiunea central a canalului medular, unind cele dou fragmente (fig.8.2a). besutul osteogenic a ocupat jumtate din diametrul medular. Nu au existat semne de osteogenez n grupurile 2 _i 3. n schimb, concinutul medular avea un aspect constrictiv: spaciul dintre fragmentele osoase concinea cesut fibros, cheaguri de snge _i material necrotic (fg. 8.2b). n grupul 1, cu fixare stabil, n a 5a zi a experimentului, cesutul osteogen mdular concinea procese citoplasmice (fig.8.3a). S-au observat travee osteoide neoformate, acoperite de un strat de osteobla_ti (fig.8.3b). Zona de unire era deja proeminent n a 7a zi a experimentului, fr semne c ar fi aprut _i n grupurile 2 _i 3. n grupul 2, cu mobilitate moderat a fragmentelor osoase, a existat o reaccie periostal _i endoostal, dar s-a observat un spaciu de clivaj ntre fragmentele osoase, spaciu ce se lrgea spre interiorul osului. S-a asociat _i o demineralizare cortical a fragmentelor osoase (fig.8.4b). n grupul 3, cu fixare instabil, s-au remarcat leziuni vasculare, caracterizate prin micro _i macrohemoragii recente. Sau remarcat zone de cesut cartilaginos _i zone ntinse de cesut medular necrotic, asociate cu necroz osteocitar cortical (fig.8.4c). n a 14a zi a experimentului, n grupul 1 s-a remarcat unire osoas periostal _i consolidare pe ntreaga grosime a osului, precum _i travee osteoide parcial fuzionate cu corticala (fig.8.5a). n a 22a - 23a zi a experimentului, unirea periostal, endoostal _i intermediar era complet (fig.8.5b). Consolidarea periostal _i cortical matur a fost complet n a 30a zi (fig.8.5c). Aceste date confirm afirmaciile noastre legate de influenca factorilor mecanici n timpul osteogenezei de consolidare, dac fixarea fragmentelor osoase este stabil. 8.2 Studii experimentale asupra pstrrii aportului sangvin Dup studierea importancei fixrii stabile dup osteotomie, a mai fcut experimente pe dou grupuri de cini (grupurile 4 _i 5), pentru a evalua importanca pstrrii arterelor aferente, a periostului, a mduvei osoase _i a endoostului, pentru procesul de osteogenez. 8.1 Metode n grupul 4 s-a efectuat o osteotomie tibial transversal cu seccionarea complet a periostului _i a corticalei diafizare _i cu seccionarea parcial (pe o treime din diametru) a mduvei osoase. Arterele aferente principale nu au fost afectate. n grupul 5, fractura a fost efectuat cu pstrarea continuitcii periostului, a mduvei osoase, a arterelor aferente _i a cesuturilor moi din vecintate. n acest scop, s-a efectuat o osteoclazie nchis (fig.8.6a). Cablul curb a fost ndeprtat, dup fractur (fig.8.6b). La ambele grupuri, fixarea s-a realizat cu cte dou perechi de cabluri ncruci_ate n fiecare fragment osos, legate n tensiune la un dispozitiv stabil, alctuit din patru inele de fixare. Artera aferent _i ramurile ei au rmas intacte, fapt confirmat de angiografia postoperatorie (fig.8.6c). 8.2 Rezultate Lezarea parcial a mduvei osoase (grupul 4) a dus la o mai bun regenerare osoas dect n grupul 1, cu seccionare complet a osului, a periostului _i a mduvei osoase. n a 3a zi a experimentului, n grupul 4 sa remarcat o proliferare activ a cesutului osteogen, n canalul medular (fig.8.7a). n a 7a zi, era prezent o pronuncat osteogenez endoostal. n unele locuri, survenise unirea periostal intermediar _i parcial (fig.8.7b). n grupul 5, procesele osteogenetice _i regenerative au avut loc _i mai activ. n a 3a zi, o reaccie osteogenic impresionant s-a extins n ntregul lumen al canalului medular. O recea de travee osteoide era deja prezent juxtacortical (fig.8.8a). n a 5a zi, osteogeneza era _i mai pronuncat. n ntregul canal medular se formase o recea microcelular de travee osoase _i osteoide, acoperind zona de fractur (fig.8.8b). n a 7a zi, s-a observat unirea parcial endoostal, periostal _i cortical. ntregul canal medular era ocupat de o recea de travee (fig.8.8c). Astfel, grupurile 4 _i 5 demonstreaz c, n condiciile unei fixri stabile, a conservrii arterelor aferente _i a cesutului osteogen, mbuntcesc osteogeneza _i scurteaz perioada pn la unirea osoas. 8.3 Lezarea experimental a arterei aferente Pe baza observaciilor clinice de osteogenez ntrziat n cazurile de osteotomie tibial la nivelul punctului de intrare a arterei aferente, am decis s studiem consecincele lezrii acestei artere. 8.3.1 Metode La doi cini s-a efectuat o seccionare de 2 cm a diafizei tibiale, iar punctul de intrare a arterei aferente a fost rezecat. Fragmentele reziduale au fost apropiate _i fixate cu un dispozitiv stabil cu patru inele de fixare. La grupul de control, a fost rezecat o porciune de 2 cm de la unirea treimii tibiale mijlocii cu treimea inferioar; aceast zon concinea doar ramura descendent a arterei aferente (fig.8.10). 8.3.2 Rezultate n a 7a zi a experimentului, primul grup prezenta anomaliilor circulatorii marcate, asociate cu necroz medular (fig.8.11a). La captul distal al fragmentului proximal, s-au observat cteva mici grupuri celulare poliferative, formnd travee osteoide. n fragmentul distal nu s-a observat activitate osteogenic. n a 14a zi nc nu se produsese unirea la nivel medular central. Concinutul canalului medular era suscinut de o band de cesut osteogen ce se unea cu traveele encoostale ale fragmentului proximal. Zona de necroz medular se diminuase. n mduva osoas s-au observat insule izolate de travee osteoide (fig.8.11b). La sfr_itul celei de-a treia sptmni, n primul grup apruse o unire prin cesut conjunctiv ntre cele dou fragmente osoase. S-au remarcat oarece procese reparatorii la o oarecare distanc de linia de rezeccie. Mduv osoas fibroreticular edematoas era situat n spaciile dintre travee. Exista o osteoporoz cortical considerabil a ambelor fragmente, pe o distanc de 1015 cm de fiecare parte a liniei de rezeccie (fig.8.11c). n grupul de control, oteogeneza _i procesul de unire osoas s-au desf_urat n mod normal. Aceste experimente confirm dependenca poceselor reparatorii osoase de aportul sangvin. 8.4 Leziuni medulare experimentale Am efectuat experimente pentru a demonstra naltul potencial osteogen al mduvei osoase. Un grup de cini adulci a fost mprcit n dou subgrupuri (fig.8.12a). n primul subgrup, o jumtate din diametrul unei secciuni 30% din corticala diafizar tibial a fost ndeprtat, cu eforturi de a conserva mduva osoas. n al doilea subgrup a fost nlturat corticala tibial n ntregime (pe 30% din lungimea osului), dup plasarea osului ntr-un fixator extern rigid cu patru inele. Trei sptmni mai trziu, n cazul defectului semicircular, s-a observat formarea calusului, mult dincolo de limitele iniciale ale canalului medular. Studiile topografice _i angiografice au artat o arter aferent voluminoas, curb, n interiorul osului regenerat (fig.8.12b, c). La animalele cu defect diafizar circumferencial _i cu mduv osoas intact (fig.8.13a), angiografia din a 5a zi a artat pstrarea arterei aferente (fig.8.13b). Studiile histologice au demonstrat acoperirea defectului ntre a 14a _i a 21a zi a experimentului (fig.8.14a, b). 8.5 Studii clinice asupra fracturilor cu deplasare Importanca mduvei osoase _i a aportului sangvin pentru procesele osteogenetice pot fi confirmate _i n practica clinic. n acest scop, am studiat pacienci cu diferite fracturi ale oaselor lungi, pentru a determina influenca gradului de deplasare a fragmentelor osoase (_i, implicit, a gradului de lezare a mduvei osoase _i a ramurilor arterei aferente) asupra timpului necesar pentru vindecarea unei fracturi. n studiul nostru, am mprcit paciencii n 4 grupuri, dup gradul de deplasare a fragmentelor osoase (fig.8.17). Grupul 1: fracturi fr deplasare sau cu deplasare pe o distanc egal cu grosimea corticalei. Grupul 2: fracturi cu deplasare de jumtate din diametrul osului. Grupul 3: fracturi cu deplasare de 3/4 din diametrul osului. Grupul 4: fracturi cu deplasare pe ntregul diametru al osului. S-a efectuat osteosintez transosoas stabil nchis (cu dispozitivul nostru), cu repozicionarea anatomic a fragmentelor osoase. Timpul de consolidare a fost de 2030 de zile n grupul 1, 3140 de zile n grupul 2, 4150 de zile n grupul 3 _i de 5160 de zile n grupul 4. 8.6 Investigacii cu radioizotopi Am efectuat studii radioizotopice utiliznd att Hepatocis, un coloid sulfurat marcat cu 99mTc, ct _i cu pirofosfat marcat, pentru a stabili influenca gradului de lezare a elementelor osteogene n timpul regenerrii osoase. Cnd deplasarea relativ a fragmentelor osoase a fost mai mic dect grosimea corticalei, n a 3a zi s-a observat o acumulare de Hepatocis n celulele sistemului reticuloendotelial, indicnd activarea proceselor reparatorii n canalul medular (fig.8.36a). n cazurile n care deplasarea relativ a fragmentelor osoase a fost de 3/4 din diametrul osos, lezarea elementelor medulare a dus la diminuarea acumulrii de Hepatocis (comparativ cu primul caz) cu un factor de 2 (fig.8.36b). Investigarea osteogenezei cu pirofosfat marcat a artat c, pentru deplasri ale fragmentelor osoase de maximum 1,5 mm, markerul radioactiv a avut o distribucie omogen n cele dou fragmente osoase (n a 14a zi dup o fractur tibial spiroid), cu o acumulare n zona de fractur de 16 ori mai mare dect n restul osului (fig.8.36c). Cnd fragmentele au avut o deplasare de 3/4 din diametrul osos, acumularea de pirofosfat a fost de 4 ori mai redus dect n cazurile cu deplasare minim, iar markerul radioactiv a avut o localizare preferencial n captul distal al fragmentului proximal (fig.8.36d). Deplasarea fragmentelor pe o distanc egal cu diametrul osos a avut drept rezultat o diminuare de 9 ori a acumulrii de pirofosfat marcat, n comparacie cu cazul cu deplasare minim (fig.8.36e). Aceste studii demonstreaz c osteogeneza - _i, prin urmare, timpul necesar consolidrii fracturilor - este direct dependent de conservarea elementelor osteogene, n special a mduvei osoase _i a arterei aferente. 8.7 Fracturi multiple Una dintre cerincele principale n tratarea fracturilor multiple ale oaselor lungi este gsirea unei strategii terapeutice miniminvazive, cu scopul de a fixa stabil fragmentele unuia sau mai multor oase. Toate procedurile chirurgicale extensive, n special cu inserarea de tije intramedulare simultan n mai multe oase lungi, se pot asocia cu un deficit circulator sever _i cu provleme legate de hipovolemie. n plus, inserarea tijelor intramedulare voluminoase lezeaz cesutul medular osteogen _i arterele aferente; acestea pot duce la ntrzierea consolidrii osoase _i la aparicia pseudartrozelor. Lund n considerare obiectivul mobilizrii precoce a paciencilor cu fracturi ale oaselor lungi, prerea noastr este c osteosinteza transosoas cu dispozitivul autorului ofer chirurgului posibilitatea de a realiza o reducere nchis _i o fixare rigid a fragmentelor osoase. n plus, reducerea poate fi realizat percutan - aspect important n prevenirea pierderii de snge. Aceste principii terapeutice - reducere anatomic, tratament percutan, stabilizare rigid - grbesc recuperarea _i creeaz mediul propice mobilizrii precoce a pacientului. Nu suntem de acord cu autorii care sugereaz c osteosinteza transosoas la pacientul politraumatizat trebuie rezervat humerusului _i tibiei. Experienca noastr nea artat c dispozitivul autorului, folosit n mod adecvat, poate fi folosit la orice segment de membru, cu aceea_i rat de succes. Metodele noastre de osteosintez transosoas pot fi aplicate cu succes paciencilor politraumatizaci, cu dou sau trei echipe de ortopezi care stabilizeaz simultan diferite segmente ale membrelor. Una dintre cerincele cele mai importante ale osteosintezei transosoase n tratarea fracturilor multiple este utilizarea numrului minim de cabluri pentru a asigura reducerea anatomic _i o fixare rigid a fragmentelor osoase. Tehnica aleas depinde de caracterul leziunii, de numrul fragmentelor osoase _i de numrul de oase implicate. Numrul de cabluri _i de inele depinde de lungimea _i de numrul fragmentelor, de greutatea pacientului _i de alci factori (fig.8.37). n general, se monteaz 510 cabluri pe 35 inele de fixare. 8.7.1 Fracturi cominutive ale unui singur os Am tratat un pacient de 43 de ani cu fracturi segmentale ale ambelor oase ale gambei (fig.8.38). Reducerea anatomic a fragmentelor de fractur a fost obcinut cu dispozitivul nostru. Fracturile pacientului s-au vindecat n 4 luni. 7 ani mai trziu, la urmrirea evoluciei, pacientul a demonstrat o recuperare excelent. Un pacient de 42 de ani prezenta o fractur segmental a femurului (fig.8.40). Reducerea anatomic nchis a fost obcinut cu dispozitivul autorului. La urmrirea evoluciei, 2 ani mai trziu, pacientul a demonstrat o sudare solid _i un rezultat funccional bun. 8.7.2 Fracturi cominutive la dou segmente ale unui membru O pacient de 43 de ani prezenta multiple fracturi ale tibiei stngi _i o fractur maleolar medial dreapt (fig.8.41). Dispozitivul autorului a fost utilizat pentru stabilizarea ambelor fracturi. Fixatorul pentru tibia stng a fost utilizat timp de numai 3luni, n ciuda caracterului segmental al fracturii. 8.7.3 Fracturi cominutive la trei segmente ale unui membru Am utilizat dispozitivul nostru pentru a trata pacienci cu fracturi cominutive ale oaselor lungi. De exemplu, un brbat de 35 de ani politraumatizat a fost tratat prin aplicarea fixatoarelor pentru stabilizarea tuturor fracturilor simultan (fig.8.43). Rezultatele clinice _i funccionale au fost excelente. O pacient de 19 ani politraumatizat (8.44) a fost tratat prin aplicarea fixatoarelor la ambele membre inferioare _i la un membru superior. Toate fracturile sau vindecat. 8.8 Fracturi intraarticulare Fracturile intraarticulare necesit n mod evident o reducere de mare precizie _i o fixare rigid a fragmentelor osoase, cu conservarea cesuturilor moi periosoase. n plus, mobilizarea timpurie _i aplicarea gradual de greutci vor mbuntci rezultatul final. Metodele deschise de tratare a fracturilor intraarticulare e_ueaz adeseori n ndeplinirea cerincelor susmencionate. Cercetrile noastre clinice asupra fracturilor de acest gen ne-au permis s obcinem o recuperare anatomic _i funccional complet, ntrun interval de timp relativ scurt. n fracturile intraarticulare, este posibil aplicarea unui dispozitiv articulat, care s asigure att reducerea de mare precizie, ct _i fixarea rigid a fragmentelor osoase, cu controlul simultan al spaciului articular. Balamaua pentru o articulacie monocentric este format dintr-un brac articulat (fig.8.46a). Pentru genunchi, care este o articulacie policentric, am construit un dispozitiv special, care permite suprafecei articulare tibiale s descrie o mi_care eliptic, urmnd curba epifizei femurale distale (fig.8.46b). 8.8.1 Fracturile colului chirurgical al humerusului Un pacient de 30 de ani a fost tratat n institutul nostru pentru o fractur a colului chirurgical al humerusului (fig.8.47). Dup aplicarea fixatorului, fragmentele au fost reduse _i fixate n pozicie stabil. Fractura s-a vindecat n 31 de zile. 8.8.2 Fracturile cotului O pacient de 18 ani s-a prezentat cu o fractur n Y la captul distal al humerusului, cu o deplasare semnificativ a fragmentelor (fig.8.49). Mai nti s-a aplicat o tracciune continu prin olecran, pentru a facilita reducerea. Apoi, fragmentele osoase au fost reduse n pozicie anatomic, cu ajutorul unor cabluri inserate percutan _i fixate de dispozitiv. Fixatorul a fost pstrat 21 de zile. La 1 an dup ndeprtarea fixatorului, funccia _i mobilitatea articulare erau excelente. Un biat de 12 ani cu o fractur supraepicondilian a humerusului a fost tratat n institucia noastr (fig.8.50). Fractura s-a vindecat la 21 de zile de la fixare. Am tratat un biat de 11 ani cu o fractur Salter II a captului distal al radiusului (fig.8.51). Fractura s-a vindecat n 21 de zile. 8.8.3 Fracturile genunchiului Am ngrijit o pacient de 18 ani cu o fractur femural prin cartilajul de cre_tere distal (fig.8.53). Dup aplicarea aparatului _i reducerea fragmentelor, funccia articular a fost bun. Fixatorul a fost ndeprtat dup 36 de zile. Urmrirea evoluciei a demonstrat o bun recuperare a mobilitcii. Fracturile patelare cu deplasare pot fi reduse _i fixate prin mijloace percutane. n cazul unui pacient de 32 de ani cu o fractur mediopatelar transversal cu deplasare, am inserat cte un cablu Kirschner n fiecare fragment _i le-am prins n tensiune la acela_i semiinel de fixare (fig.8.55). La acest pacient, am utilizat un semiinel din plastic, pentru a putea vizualiza procesul de vindecare a fracturii. 8.8.4 Fracturile gleznei Un pacient de 33 de ani prezenta o fractur trimaleolar (fig.8.56). Am redus fragmentele osoase _i am obcinut compresia interfragmentar prin mijloace percutane, _i am stabilizat articulacia cu ajutorul unui cablu transcalcanean, ata_at la fixator. Acest cablu a fost ndeprtat dup 14 zile. Fractura s-a vindecat anatomic. Un pacient de 26 de ani prezenta o fractur maleolar medial _i luxacie a piciorului (fig.8.57). Fractura a fost redus _i stabilizat cu dispozitivul nostru. Fixarea a durat 45 de zile. 8.9 Fracturi deschise Incidenca fracturilor deschise severe a crescut recent, din mai multe motive. Majoritatea acestor traumatisme se nsocesc de leziuni extensive ale osului _i ale cesuturilor moi adiacente. Incidenca ridicat a strilor septice posttraumatice _i a altor complicacii, durata mare a tratamentului, necesitatea intervenciilor chirurgicale multiple _i rata mare de handicap rezidual n astfel de cazuri sugereaz faptul c tratamentul poate fi mbuntcit. Se _tie c, pentru prevenirea complicaciilor infeccioase ale fracturilor deschise, debridarea radical _i stabilizarea rigid a fragmentelor osoase sunt printre cerincele de baz. n cazul n care o fractur deschis a unui os lung este asociat cu leziuni u_oare sau moderate de cesuturi moi, debridarea _i stabilizarea sunt facile. Totu_i, n prezenca leziunilor extinse de cesuturi moi, chirurgul se confrunt cu o dilem major: ct de mult cesut incert poate fi rezecat, fr cre_terea riscului apariciei necesitcii amputaciei membrului? Metodele noastre de tratament, bazate pe principiul tensiunii de stres ca mijloc de stimulare _i de mencinere a genezei tisulare, poate, cel pucin ntr-o anumit msur, s rezolve aceast problem. Prin recunoa_terea posibilitcii regenerrii cesuturilor pierdute, chirurgul poate efectua debridri largi, inclusiv ndeprtarea fragmentelor osoase contaminate. De aceea, capacitatea de a efectua debridri largi n vederea salvrii membrului este asociat cu capacitatea de a preveni infecciile grave ale plgii. Un alt avantaj al metodei noastre se refer la structura dispozitivului. Inelele circulare suspend un membru, prevenind afectarea ulterioar de ctre greutatea membrului a aportului sangvin ctre cesuturile deja compromise. Acest fapt mre_te viteza de vindecare _i eficienca grefelor osoase. Cadrul are de asemenea rolul de a reduce durerea. Utilizarea fixrii externe n tratarea fracturilor deschise este ilustrat de cazul unei paciente de 74 de ani cu o fractur deschis a tibiei _i a fibulei stngi (fig.8.58). Am obcinut dou nivele de fixare la fiecare fragment. Fracturile s-au vindecat n 75 de zile. Un pacient de 45 de ani prezenta o fractur cominutiv deschis a tibiei _i a fibulei stngi, cu leziuni tisulare severe (fig.8.59). Maleola medial era fracturat; fibula era fracturat la trei nivele. Dup debridarea plgii, a fost aplicat un dispozitiv de fixare. Fracturile s-au vindecat n 3 luni. 8.10 Fracturile oaselor scurte 8.10.1 Olecranul Fracturile olecranului pot fi reduse _i stabilizate cu dispozitivul nostru. Aceast metod a fost folosit la tratarea unui pacient cu o fractur de olecran cu deplasare (fig.8.67). Perioada de fixare a fost de 32 de zile. 8.10.2 Clavicula O pacient de 17 ani cu o fractur a claviculei drepte cu deplasare marcat a fost tratat cu dispozitivul autorului (fig.8.68). Fractura sa vindecat n 21 de zile. 9. Pseudartroze _i defecte ale oaselor lungi Metodele tradicionale de tratare a pseudartrozelor _i a defectelor segmentare ale oaselor lungi - cu scopul de a restabili integritatea _i lungimea osoas - au cteva dezavantaje semnificative, care nu duc ntotdeauna la un rezultat bun. n plus, tehnicile de umplere a defectelor oaselor lungi adeseori implic intervencii chirurgicale multiple. Noi am dezvoltat o strategie terapeutic nou, care ne permite rezolvarea acestor probleme _i, n acela_i timp, s nlocuim intervenciile chirurgicale complexe cu tehnici nesngernde, percutane, care mbuntcesc att rezultatul final, ct _i aspectul estetic. Am dezvoltat o metod de umplere osoas care nu implic grefa osoas. Tehnica noastr de osteosintez transosoas ne ofer o varietate larg de protocoale terapeutice individualizate. Pseudartroza poate surveni, desigur, fr scurtare _i cu o cantitate variabil de cesut osos lips. La tratarea pseudartrozelor cu lips de cesut osos de pn la 1,5 cm, scopul tratamentului poate fi doar stimularea consolidrii osoase. n cazul defectelor de peste 1,5cm, scopul este consolidarea _i, simultan, restaurarea lungimii membrului. Noi am pus la punct o serie de metode de tratare a pseudartrozelor _i a defectelor osoase, care depind de frma _i de grosimea fragmentelor osoase, de gradul _i de tipul de deplasare, de mobilitatea anormal ntre capetele fragmentelor osoase, de caracteristicile modificrilor cesuturilor moi, de prezenca unui proces purulent _i de alte circumstance individuale. 9.1 Tratarea pseudartrozelor cu defecte mici n pseudartrozele fixe cu o zon transversal liber ce permite contactul caplacap ntre fragmente, osteosinteza se efectueaz cu compresie longitudinal. n aceste situacii, axa de compresie trebuie s coincid cu axa longitudinal a osului (fig.9.1). Forca de compresie trebuie egal distribuit pe circumferinca dispozitivului aplicat pe membru. Fixarea rigid n absenca unei osteoporoze semnificative este asigurat de un dispozitiv cu dou sau trei inele. Cu un contact mai redus la locul pseudartrozei - _i cu o mobilitate patologic crescut - fixarea rigid este obcinut prin montarea unui dispozitiv din patru inele. Inelele din mijloc sunt fixate de os prin unul sau dou cabluri ncruci_ate. Compresia longitudinal este imposibil n prezenca unei minime angulacii. n pseudartrozele oblice, compresia poate fi aplicat prin una dintre urmtoarele metode: Prin aplicarea unor cabluri curbate (fig.9.2a, b). Cablurile sunt introduse prin regiunea de pseudartroz n direccii opuse sau, n cazul existencei unui proces purulent, la o anumit distanc de procesul infeccios. Prin tensionarea capetelor a dou cabluri curbe n direccii opuse, fiecare fiind introdus ntr-unul dintre fragmente (n apropierea locului de fractur) _i fixate de inelele dispozitivului (fig.9.2 c). Dou perechi de cabluri ncruci_ate sunt fixate pe patru inele; inelul superior _i cel inferior sunt conectate ntre ele prin tije _i prin dou plci lungi care, la rndul lor, sunt conectate de inelele mijlocii prin dispozitive de tracciune cu _urub (fig.9.3). Compresiunea se obcine prin rsucirea _uruburilor dispozitivului de tracciune, deplasnd astfel inelele mijlocii unul ctre cellalt - msur care are drept rezultat compresia celor dou fragmente osoase. Aceste trei metode sunt incluse n categoria osteosintez cu compresie monolocal, longitudinal sau transversal. Dac exist o deplasare a fragmentelor osoase la locul pseudartrozei, repozicionarea gradual preliminar se realizeaz cu ajutorul dispozitivului, la o rat de 1mm pe zi (4x0,25mm). n prezenca unei deplasri angulare, se realizeaz o monolocal nchis, asociat cu o osteosintez de compresiune-tracciune. ntre fragmentele osoase va aprea o mas de cesut osos de neoformacie de form triunghiular sau trapezoidal. O tracciune simultan aplicat pe faca concav a deformrii _i o compresiune aplicat pe faca convex se poate obcine prin introducerea unuia sau a dou cabluri curbe n vecintatea zonei de pseudartroz. Aceste cabluri sunt tensionate cu un dispozitiv de tracciune cu _urub, ca n fig.9.5a, b. Acela_i efect poate fi obcinut prin tensionarea capetelor a dou cabluri curbe n direccii opuse, introduse n vecintatea apexului deformrii (fig.9.5 c). 9.1.1 Osteosinteza cu compresie monolocal cu un dispozitiv cu dou inele de fixare Principiul osteosintezei cu compresie monolocal cu un dispozitiv cu dou inele de fixare (fig.9.6) este ilustrat de cazul unei paciente de 23 de ani cu pseudartroz tibial distal de 18 luni (fig.9.7). Osteosinteza cu compresie nchis cu un dispozitiv cu dou inele a fost efectat n ambulator. Unirea fragmentelor s-a obcinut n 45 de zile. 9.1.2 Osteosinteza cu compresie monolocal cu un dispozitiv cu trei inele de fixare O configuracie cu trei inele se aplic n cazurile n care exist o oarecare mobilitate la locul pseudartrozei (fig.9.8). Utilizarea acestei strategii la o pacient de 32 de ani cu pseudartroz a diafizei humerale - ca urmare a unui traumatism survenit n urm cu 14 ani (fig.9.9). ncercrile anterioare de grefare au rmas fr rezultat. Pacienta a purtat fixatorul extern timp de 60 de zile _i s-a obcinut un rezultat funccional. 9.1.3 Osteosinteza cu compresie monolocal cu un dispozitiv cu patru inele de fixare n cazul n care exist o mobilitate excesiv ntre capetele osoase, stabilitatea poate fi obcinut cu o configuracie cu patru inele (fig.9.10). Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 52 de ani cu o pseudartroz hipermobil a diafizei humerale (fig.9.11). Sa efectuat o osteosintez nchis n ambulator. Pacienta a pstrat dispozitivul timp de 120 de zile _i s-a obcinut un rezultat satisfctor. Fixatorul cu patru inele a fost aplicat unei paciente de 23 de ani cu pseudartroz tibial _i o deformare valgus recurvatum, timp de 70 de zile, dup corectarea deformrii. 9.1.4 Osteosinteza cu compresie monolocal _i bilateral cu cabluri direccionale introduse prin zona de pseudartroz Tehnica compresiunii bilaterale cu cabluri direccionale introduse n zona pseudartrozei este ilustrat de cazul unui pacient de 45 de ani cu pseudartroz humeral proximal, cu deplasare considerabil a fragmentelor (fig.9.14). Dup evaluarea opciunilor, am ales restabilirea lungimii _i a integritcii humerale prin tracciune asupra pseudartrozei, urmat de compresiunea bilateral cu dou cabluri cu oliv, introduse prin zona de pseudartroz. Perioada de fixare a fost de 5 luni. 9.1.5 Osteosinteza cu compresie monolocal _i bilateral cu cabluri cu oliv introduse prin vecintatea zonei de pseudartroz Compresiunea lateral poate fi obcinut cu ajutorul cablurilor cu oliv, n vecintatea zonei de pseudartroz (fig.9.16), ca n cazul unei paciente de 38 de ani cu o zon de nonunire humeral (fig.9.17). 9.1.6 Osteosinteza cu compresie monolocal _i bilateral prin traccionarea inelelor mijlocii n direccii opuse Inelele mijlocii dintr-o configuracie cu patru inele pot fi utilizate pentru a obcine o compresiune bilateral (fig.9.18). Aceast strategie a fost utilizat n cazul unei paciente de 25 de ani cu o pseudartroz diafizar tibial _i cu o deformare angular la locul de fractur (fig.9.19). Osteosinteza nchis s-a realizat cu un dispozitiv cu patru inele _i o plac longitudinal. Inelele mijlocii au realizat traccionarea fragmentelor osoase unul ctre cellalt. 9.2 Osteosinteza monolocal combinat compresiunetracciune 9.2.1 Osteosinteza monolocal combinat compresiunetracciune cu tracciune cu cablu n anumite tipuri de pseudartroze, este posibil combinarea principiilor de compresiune _i de tracciune. ntre zonele de pseudartroz apare o zon de cesut de regenerare de form triunghiular (fig.9.20). De exemplu, un pacient de 23 de ani prezenta o pseudartroz tibial distal asociat cu o deformare antecurvatum marcat _i un ulcer trofic la apexul deformrii (fig.9.21). Deformarea a fost corectat cu osteosintez monolocal cu compresiune-tracciune cu un cablu. Apoi fragmentele au fost stabilizate prin introducerea de cabluri suplimentare, ata_ate la inelele suplimentare ncorporate n configuracie. Tratamentul nu doar a restaurat integritatea osoas _i axul membrului, dar a stimulat _i vindecarea ulcerului trofic. 9.2.2 Osteosinteza monolocal combinat compresiunetracciune prin contratracciune cu cabluri curbe Cablurile curbe pot fi folosite la corectarea deformrilor (fig.9.22). ndreptarea gradual a cablurilor corecteaz deformarea, dup cum s-a demonstrat n tratarea unui biat de 10 ani cu o deformare sever a tibiei _i o scurtare de 3 cm (fig.9.23). 9.2.3 Osteosinteza monolocal combinat compresiunetracciune prin tracciune pe inelul mijlociu Principiul poate fi aplicat prin aplicarea tracciunii pe inelul mijlociu al dispozitivului (fig.9.24). Aceast metod este demonstrat de cazul unui pacient de 39 de ani cu o pseudartroz tibial diafizar _i o deformare angular marcat, de 2 ani. Deformarea a fost corectat n primele 22 de zile de la aplicarea fixatorului; durata total a tratamentului a fost de 68 de zile. 9.2.4 Osteosinteza monolocal combinat compresiunetracciune prin tracciune pe cele dou inele mijlocii Poate fi necesar utilizarea ambelor inele mijlocii dintr-o configuracie cu patru inele pentru a corecta o pseudartroz fix cu angulare marcat (fig.9.26). Exemplu este cazul unui pacient de 20 de ani cu pseudartroz a piciorului drept _i o deformare angular la locul pseudartrozei, asociat cu scurtare (fig.9.27). Traumatismul avusese loc cu 1,5 ani nainte. Dispozitivul includea o plac longitudinal care fixa inelul proximal de cel distal. Sau folosit inele mijlocii mobile, pentru a aplica forca de coreccie asupra apexului deformrii. 9.3 Tratarea defectelor severe Am aplicat trei tehnici de baz, la umplerea defectelor oaselor lungi. Selectarea strategiei terapeutice depinde de caracteristicile cazurilor individuale: 1. Stimularea nchis a osteogenezei prin crearea unei tensiuni de stres indirect, prin cesutul cicatricial, n regiunea capetelor osoase. 2. Alungirea unuia dintre fragmente, dup corticotomie percutan, epifizioliz cu tracciune (la copii) sau osteoclazie nchis. 3. ngro_area unuia dintre oasele dispuse n pereche. Cnd capetele osoase hipertrofiate se afl n contact, defectul poate fi umplut prin metoda tracciunii nchise (fig.9.29). Cnd capetele osoase sunt separate de un spaciu de pn la 3 cm, defectul este nchis mai nti prin compresiune de 1015 zile, dup care se aplic o tracciune pe os (fig.9.30). Efectul tensiunii de stres stimuleaz neoosteogeneza la locul pseudartrozei. Cnd se aplic doar tracciunea, tehnica se nume_te osteosintez monolocal nchis cu tracciune. Cnd fragmentele sunt mai nti comprimate _i apoi se aplic tracciunea, tratamentul se nume_te osteosintez monolocal nchis cu compresiune-tracciune consecutive. Cnd defectul este redus, se efectueaz o osteotomie cortical prin fragmentul mai lung, cu tracciune asupra zonei de corticotomie n acela_i timp cu compresiunea pe zona cu defect (fig.9.31). Aceast strategie se nume_te osteosintez bilocal combinat cu compresiune-tracciune. n cazurile n care exist o separare marcat ntre fragmente, noi efectum o corticotomie prin fragmentul mai lung; apoi translatm fragmentul mijlociu intercalar, pn intr n contact cu fragmentul de dincolo de defect (fig.9.32, 9.33). De obicei, instalm unul sau dou cabluri de tracciune direccional. Cnd translatarea fragmentului mijlociu se apropie de final, introducem cabluri suplimentare n fragmentul translatat, pentru a mri compresiunea n zona de contact. Aceast metod poart numele de osteosintez bilocal cu tracciune-compresiune consecutive. La copiii cu defecte ale oaselor lungi, unul sau ambele fragmente pot fi alungite prin metode nesngernde. n astfel de cazuri, epifizioliza cu tracciunea zonelor proximale sau distale de cre_tere este utilizat n locul compactotomiei, n cazul n care dimensiunile _i densitatea epifizelor sunt suficient de mari (fig.9.34). Dup obcinerea contactului dintre fragmentul translatat _i cel opus, se aplic o compresiune longitudinal. n acest scop, se introduc dou cabluri ncruci_ate prin fragmentul translatat. Cablurile ncruci_ate sunt fixate pe un inel suplimentar, care este fixat prin tije de inelul proximal _i de cel distal. Inelul mijlociu este apoi folosit pentru aplicarea compresiunii, dup contactul fragmentelor. Dac fragmentele sunt marcat atrofice, tracciunea cu cabluri oblice direccionale va continua _i dup ce capetele osoase se dep_esc reciproc. Astfel, dup ce fragmentele devin adiacente, se efectueaz compresiunea bilateral cu cabluri cu oliv sau prin contratraccionarea inelelor mijlocii din configuracie. n cazurile n care fragementele sunt incongruente sau au suprafece reduse de contact, poate fi necesar debridarea, pentru a mri suprafaca de contact. n cazul n care exist epiteliu subciat sau cicatricial ata_at de unul dintre fragmentele tibiale, osteotomia cortical transversal trebuie nlocuit de intervencia la un nivel la care osul este nconjurat de cesut normal sau cvasinormal. Se creeaz o bre_ longitudinal prin osul sntos iar cablurile direccionale sunt inserate prin fragmentul de bre_ (fig.9.35). Dup translatarea fragmentului peste defectul osos, se utilizeaz compresiunea bilateral pentru a stimula unirea. n cazurile cu defect diafizar tibial marcat _i cu fibul subciat, tratamentul const dintro osteosintez bilocal cu tracciune-compresiune, care face posibil realizarea unei sinostoze tibio-fibulare, cu restabilirea lungimii membrului. Defectele diafizare totale ale tibiei pot fi tratate prin realizarea unei bre_e longitudinale _i tracciune median a piesei bre_ate, cu ngro_area tibiei. Bre_a lngitudinal fibular se realizeaz prin 23 mici incizii n cesuturile moi. Pentru a translata fragmentele, se folosesc cabluri direccionale fixate pe un dispozitiv de traccionare cu _urub. Metodele descrise mai sus pot fi utilizate la tratarea pseudartrozelor _i a defectelor osoase complicate cu osteomielit, de vreme ce este posibil eliminarea proceselor purulente fr antibiotice _i fr intervencii chirurgicale suplimentare la locul infecciei. 9.4 Metode de umplere a defectelor 9.4.1 Osteosinteza monolocal cu tracciune Tehnica osteosintezei monolocale cu tracciune implic o tracciune gradual aplicat pe o pseudartroz hipertrofic cu un contact bun ntre fragmente. Strategia este ilustrat de cazul unei paciente de 17 ani cu pseudartroz femural distal _i o scurtare de 15 cm, dup o osteomielit hematogen (fig.9.37). 9.4.2 Osteosinteza bilocal cu tracciune-compresiune consecutive 9.4.2.1 Metode nesngernde Metoda nesngernd a osteosintezei bilocale cu tracciune-compresiune consecutive este demonstrat de cazul unui pacient de 14 ani cu un defect radial drept de8cm, dup osteomielit hematogen (fig.9.39). Defectul a fost umplut prin epifizioliz cu tracciune, dup repozicionarea gradual a fragmentului distal. Ca rezultat, s-a obcinut restabilirea integritcii osoase _i a lungimii, precum _i eliminarea deformrii. O strategie similar a fost utilizat la tratarea unui pacient de 9 ani cu o pseudartroz tibial congenital cu o scurtare de 13cm _i cu o deformare distal sever (fig.9.41). Acoperirea defectului osos s-a realizat prin eifizioliz cu tracciune. 9.4.2.2 Metode chirurgicale Metoda chirurgical de osteosintez bilocal a fost folosit la tratarea unui biat de6 ani cu un defect distal de 5 cm al humerusului drept, cu ngustarea captului distal al fragmentului proximal (fig.9.43). Pacientul a avut osteomielit hematogen la vrsta de6luni, complicat cu o fractur pe os patologic. A suferit mai multe sechestrectomii, nainte s intre sub ngrijirea noastr. Tratamentul a constat din corticotomie a fragmentului proximal, urmat de osteosintez bilocal cu compresiune-tracciune. 9.5 Osteosinteza cu compresiune-tracciune, cu umplerea defectelor cu un fragment osos de umplere Tehnica deplasrii unui fragment osos de umplere (fig. 9.45) este ilustrat de tratarea unui pacient de 26 de ani cu un defect tibial extins (fig.9.46). Ia fost aplicat un dispozitiv cu dou cabluri ncruci_ate inserate prin fragmentul cortical de umplere, creat din fragmentul tibial proximal. 9.6 Osteosinteza cu compresiune-tracciune, n tratarea defectelor tibiale, cu utilizarea fibulei Fibula poate fi utilizat ca substitut pentru defectele tibiale. Ilustrativ este tratamentul aplicat unei paciente de 23de ani, cu un defect tibial de 16 cm, dup o osteomielit hematogen _i o debridare chirurgical. Noi am creat o sinostoz a oaselor gambei prin deplasarea unui fragment osos din fibul (fig.9.48, 9.49). n mod similar, un pacient de 42 de ani cu un defect tibial de 9 cm _i cu o deformare varus (fig.9.50) a beneficiat de restabilirea lungimii _i a rezistencei la ncrcare prin alungirea fibulei la ambele capete. Am obcinut o sinostoz a fragmentelor tibiale la fibul la dou nivele, prin tehnica compresiunii bilaterale nchise. 10. Tratarea pseudartrozelor complicate cu osteomielit _i eliminarea cavitcilor purulente Capacitatea de a stimula neoosteogeneza pin efectul de tensiune de stres ne permite ncurajarea vindecrii fragmentelor osoase, restabilirea lungimii _i a grosimii cesutului osos _i activarea proceselor de biosintez, mrind astfel rezistenca local la infeccii. Pe baza acestor principii, am dezvoltat tehnici de eliminare a cavitcilor purulente prin stimularea formrii de cesut osos nou. De asemenea, am pus la punct metodele percutane de tratare a pseudartrozelor complicate cu osteomielit cronic (_i defecte septice ale scheletului), adeseori fr administrarea concomitent de antibiotice. Una dintre cauzele e_urii tratamentului oteomielitei cronice refractare este, dup prerea noastr, existenca unui numr mare de microabcese n cesutul osos - multe dintre ele nedecelabile radiologic - care nconjoar focarul principal de infeccie. Aceste microcavitci persist _i dup debridri chirurgicale masive. O astfel de cavitate intraosoas este un mediu de cultur ideal pentru microorganisme. Prin metoda noastr, infecciile osoase cronice pot fi eliminate prin una din cele trei metode: (1) osteogenez controlat, cu umplerea cavitcilor cu cesut osos nou; (2)rezecarea osului infectat _i alungirea fragmentelor reziduale; (3) translatarea gradual a unuia dintre perecii cavitcii (cu cesuturile ata_ate), obliternd astfel cavitatea cu cesut osos nou. Tratarea pseudartrozelor _i a defectelor oaselor lungi complicate cu osteomielit urmeaz strategiile de baz descrise mai sus. Planul terapeutic depinde de mrimea _i de grosimea fragmentelor osoase, de gradul _i de tipul deplasrii, de existenca mobilitcii patologice, de cantitatea _i de tipul cesuturilor periosoase cicatriciale, de prevalenca procesului purulent _i de alte caracteristici individuale. Aplicarea acestor principii este ilustrat de tratarea unor pacienci cu pseudartroz septic sau cu defecte ale oaselor lungi _i de modul n care noi eliminm osteomielita pe os intact. 10.1 Tehnici de tratare a pseudartrozelor complicate cu osteomielit 10.1.1 Osteosinteza monolocal nchis cu compresiune longitudinal n condicii adecvate, putem aplica compresiunea axial n cazul unei pseudartroze septice _i s ne a_teptm att la unificarea osoas ct _i la eliminarea infecciei. Pentru ca aceast strategie s funccioneze, trebuie ca ambele capete osoase s fie viabile. Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 39 de ani, cu o osteomielit hematogen fistuloas cronic, complicat de o pseudartroz ulnar stng dup o fractur pe os patologic (fig.10.1). Istoricul data de 6 luni. Pacientul suferise dou sechestrectomii anterioare. Cazul a fost tratat prin aplicarea unui fixator cu dou inele. Fistulele s-au nchis dup 17 zile. Fixatorul a fost pstrat doar 37 de zile. Integritatea osoas a fost restabilit, iar cavitcile purulente au fost nlocuite de cesut osos sntos prin simpla comprimare _i stabilizare a zonei de pseudartroz septic. Un caz similar a fost cel al unui biat de 4 ani cu osteomielit hematogen cronic cu ulcere trofice _i fistule, complicat cu o fractur pe os patologic _i pseudartroz tibial mijlocie _i o cavitate de sechestru (fig.10.2). Istoricul era de 1,5 ani. Pacientul suferise o sechestrectomie anterioar. Am aplicat un fixator cu patru inele, utilizate pentru a corecta deformarea _i a aplica o compresiune, timp de 89 de zile. Fistulele s-au nchis n ziua a33a. Oasele s-au unit n ax mecanic corect. La 9 ani dup tratament, nu existau semne de osteomielit. 10.1.2 Osteosinteza monolocal nchis cu compresiune longitudinal _i bilateral cu cabluri curbe Aceast metod ofer compresiune interfragmentar lateral (fig.10.6). Principiul este ilustrat de tratarea unui pacient de 37 de ani internat cu pseudartroz mediotibial, complicat cu osteomielit fistuloas cronic. Prezenta modificri trofice marcate ale cesuturilor moi (fig.10.7). Osteomielita a aprut la o lun dup o fractur deschis. n institucia noastr a fost ndeprtat un sechestru, prin fistul. Dup aplicarea dispozitivului, fistula s-a nchis n 23 de zile. Perioada total de fixare a fost de 86 de zile; n aceast perioad s-a realizat _i osteosinteza. La 9 ani dup tratament nu survenise nici o recdere. 10.1.3 Osteosinteza monolocal nchis cu tracciune Este posibil formarea de cesut osos de regenerare prin aplicarea unei tracciuni asupra unei zone de pseudartroz hipertrofic. Principiul este numit osteosintez monolocal nchis cu tracciune (fig.10.10). Acest principiu e ilustrat de tratarea unei fete de 7 ani cu osteomielit hematogen fistuloas cronic a femurului stng, complicat cu o fractur pe os patologic _i o scurtare de6cm (fig.10.11). Istoricul era de 2 ani. Fistula s-a nchis la 3 sptmni de la aplicarea dispozitivului. Lungimea _i integritatea osoas au fost restabilite, cu eliminarea simultan a osteomielitei. 10.1.4 Osteosinteza monolocal nchis cu compresiune-tracciune consecutive Tehnica aplicrii unei compresiuni urmate de o tracciune este menit s activeze _i s stimuleze osteogeneza n timpul fazei de compresiune, cu formarea de cesut osos nou n faza de tracciune (fig. 10.12). Ilustrativ este cazul unui pacient de 45 de ani cu un defect tibial de 9 cm, dup o fractur produs prin plag mpu_cat, cu un an nainte (fig.10.13). Pacientul a fost tratat cu osteosintez monolocal cu compresiune-tracciune consecutive, fr intervencie chirurgical. Golul sa umplut dup 14 zile de la aplicarea dispozitivului. Apoi dispozitivul a fost convertit pentru tracciune. Fistula sa nchis la 39 de zile de la osteosintez. Fixatorul a rmas aplicat timp de 115 zile. La 5 ani, nu existau semne de osteomielit rezidual. 10.2 Tratarea defectelor osoase complicate cu osteomielit Defectele osoase pot fi abordare prin mai multe modalitci de osteosintez bilocal cu compresiune-tracciune, n funccie de mrimea fragmentelor osoase _i de spaciul existent ntre ele. n cazul unui spaciu interosos redus _i o scurtare semnificativ a membrului, lungimea poate fi restabilit prin osteosintez bilocal cu compresiune-tracciune simultane (fig. 10.14). n cazul unui spaciu interosos apreciabil, este folosit metoda osteosintezei bilocale cu compresiune-tracciune succesive. Aceasta este urmat de compresiunea aplicat asupra zonei cu defect, dup obcinerea contactului ntre fragmentele osoase (fig.10.15). 10.2.1 Metode nchise 10.2.1.1 Osteosinteza bilocal nchis cu compresiune-tracciune simultane _i cu alungirea unuia dintre fragmentele osoase prin epifizioliz cu tracciune La copii, ambele tehnici pot fi aplicate nchis, utiliznd epifizioliza cu tracciune pentru alungirea fragmentului osos. Principiul aplicrii osteosintezei cu compresiune-tracciune simultane pentru corectarea unui defect septic al scheletului prin alungirea unui fragment osos prin cartilajul de cre_tere este ilustrat de cazul unui biat de 8 ani cu osteomielit hematogen fistuloas cronic, cu un istoric de 1,5 ani (fig. 10.16). Pacientul suferise trei sechestrectomii anterioare, avnd drept rezultat un defect femural de 6 cm. Sa efectuat osteosinteza cu compresiune-tracciune simultane, cu restabilirea lungimii membrului prin epifizioliz cu tracciune prin cartilajul de cre_tere distal. Fistula sa nchis la 30 de zile de la aplicarea dispozitivului. La 9 ani dup tratament, pacientul nu prezenta nici o problem. 10.2.1.2 Osteosinteza bilocal nchis cu compresiune-tracciune consecutive _i cu alungirea unuia dintre fragmentele osoase prin epifizioliz cu tracciune Aceast tehnic poate fi utilizat pentru eliminarea gradual a unui defect al scheletului _i este ilustrat de cazul unui pacient de 13 ani cu un defect tibial _i osteomielit hematogen fistuloas cronic, cu modificri trofice tegumentare marcate (fig.10.17). Defectul a fost corectat prin tracciune aplicat pe fragmentul proximal, prin epifizioliz cu tracciune. Apoi s-a aplicat o compresiune bilateral. Fistula s-a nchis n a 47a zi a tratamentului. La 5 ani dup tratament, nu existau semne de osteomielit rezidual. 10.2.2 Metode chirurgicale La adult, absenca cartilajelor de cre_tere elimin posibilitatea utilizrii epifiziolizei cu tracciune pentru alungirea unui fragment osos. De aceea, la aplicarea tehnicilor de osteosintez bilocal cu compresiune-tracciune, este necesar efectuarea unei corticotomii sau a unei osteoclazii. 10.2.2.1 Osteosinteza bilocal cu compresiune-tracciune simultane n aplicare simultan, corticotomia este efectuat n os sntos, la distanc de locul defectului, preferabil prin joncciunea metafizo-diafizar a unuia dintre fragmente. Defectul este nchis prin compresiune, n timp ce, la locul corticotomiei, se restabile_te lungimea membrului. 10.2.2.2 Osteosinteza bilocal cu tracciune-compresiune consecutive n cazurile n care un defect substancial nu este nsocit de o scurtare marcat a membrului, defectul este nchis gradual prin alungirea unui fragment, pn la contactul dintre cele dou fragmente; apoi este aplicat o compresiune, pentru a favoriza sudarea osoas. 10.3 Tratarea osteomielitei cronice fr afectarea lungimii osului Principiul fundamental al tratrii osteomielitei cronice fr afectarea lungimii osului implic tehnica rezecciei segmentare a regiunii osoase osteomielitice, urmat de eliminarea defectului prin transport osos intern (fig. 10.25). Segmentul de os intercalar este translatat fie cu cabluri direccionale oblice, fie cu un inel de transport, conectat la fragmentul osos prin cabluri ncruci_ate. O corticotomie de elongacie se efectueaz n os sntos, la distanc de zona de rezeccie. Tehnica este ilustrat de cazul unui pacient de26de ani cu osteomielit fistuloas cronic dup o fractur cominutiv deschis, survenit cu 3 ani nainte (fig.10.26). Fixarea intern a dus la aparicia infecciei. Pacientul a suferit dou sechestrectomii anterioare. Osul prezenta o porciune osteomielitic de 5 cm, cu cavitci purulente de dimensiuni variate. Osul infectat a fost rezecat, apoi fragmentul proximal a fost alungit prin osteosintez bilocal cu tracciune-compresiune consecutive. Fistula s-a nchis la 120 de zile de la nceperea tratamentului. Dispozitivul a fost pstrat timp de 142 de zile. La 3 ani dup tratament, nu existau semne de osteomielit rezidual. 10.4 Metode de eliminare a cavitcilor purulente Cavitcile osteomielitice pot fi eliminate prin umplere cu cesut osos de neoformacie creat prin efectul de tensiune de stres. Pentru atingerea acestui scop, poate fi necesar efectuarea unei osteotomii prin regiunea cavitar a osului. Ulterior, dispozitivul este utilizat pentru a crea tensiunea de stres necesar stimulrii osteogenezei. Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 43 de ani cu osteomielit hematogen fistuloas cronic la femurul stng, asociat cu o scurtare de 2 cm (fig.10.28). Pacientul avea boala de 26 de ani. Sechestrectomii repetate fuseser efectuate anterior. Sa efectuat o osteotomie femural n S, prin regiunea principalelor cavitci purulente. Osul a fost alungit cu 2 cm. Tensiunea de stres a stimulat osteogeneza care, la rndul ei, a umplut cavitcile, a eliminat abcesele _i surtarea osoas. Durata tratamentului: 6 luni. 10.4.1 Umplerea unei cavitci purulente cu unul dintre fragmentele osoase Este posibil umplerea unei cavitci osteomielitice prin transpunerea gradual a unuia dintre fragmentele ce formeaz cavitatea. Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 11 ani cu osteomielit hematogen fistuloas cronic a femurului drept, cu un istoric de 5 ani (fig.10.30). Pacientul prezenta o cavitate voluminoas n form de clepsidr, care nu a rspuns la cele 14 sechestrectomii anterioare. Prezenta, de asemenea, o alungire femural de 3 cm, ca urmare a infecciei. Pentru a egaliza membrele _i pentru a elimina cavitatea, peretele anterior al cavitcii a fost rezecat, iar peretele posterior a fost osteotomizat la 3 cm inferior de marginea inferioar a cavitcii. Apoi, captul distal al fragmentului proximal a fost deplasat gradual longitudinal, umplnd partea inferioar a cavitcii. Fistula s-a nchis la scurt timp dup intervencie. Fixarea a durat 84 de zile. Integritatea _i grosimea osului au fost restabilite, iar alungirea membrului a fost corectat. 10.4.2 Umplerea unei cavitci purulente prin translatarea unui perete cortical Este posibil eliminarea unei cavitci purulente prin transferarea gradual a unuia dintre perecii cavitcii peste spaciul cavitar. Tensiunea de stres creeaz cesut osos de neoformacie care umple golul rmas. Principiul este ilustrat de cazul unui pacient de 16 ani cu osteomielit cronic a diafizei femurale stngi, cu o mare cavitate de sechestru (fig.10.32). Istoricul era de 7 ani, dup o osteomielit hematogen. Pacientul suferise anterior 5 sechestrectomii. Umplerea cavitcii a fost obcinut prin transfer antero-posterior gradual al peretelui anterior al spaciului de abces, folosind cabluri direccionale. Fixarea peretelui anterior de cel posterior sa produs n 45 de zile. Fistula s-a nchis la 10 luni dup ndeprtarea dispozitivului. La 3 ani dup tratament, nu existau semne de osteomielit rezidual. Tratarea afecciunilor piciorului 11. Tratarea non-chirurgical a deformrilor piciorului Deformrile piciorului sunt larg rspndite n lume. Un picior deformat modific mersul _i afecteaz funccionalitatea ntregului membru. Asemenea afecciuni creeaz paciencilor att stres fizic ct _i emocional. Metodele tradicionale a deformrilor piciorului sunt complexe _i profund traumatizante; ele implic scurtarea piciorului, adeseori printro serie de intervencii chirurgicale, nu ntotdeauna ncununate de succes. Noi am pus la punct un numr de metode de tratare a diferitelor deformri ale piciorului, utiliznd fie proceduri nchise, fie intervencii chirurgicale minime. Cu ajutorul dispozitivului nostru adaptabil, putem asambla configuracii ce includ multiple unitci funccionale, inclusiv balamale uni _i multiplan _i dispozitive de tracciune, care s corespund componentelor deformrii. Procesul de formare _i de modelare osoas este dependent de forca de ncrcare aplicat _i de aportul sangvin. O cre_tere a ncrcrii pe o porciune osoas fr cre_terea aportului sangvin n zona respectiv are drept rezultat diminuarea masei osoase. Dac ncrcarea suplimentar se nsoce_te de un aport sangvin adecvat, volumul cesutului osos cre_te. De aceea, prin aplicarea corespunztoare a unor force de ncrcare (fie de compresiune, fie de tracciune), asupra unor zone ale piciorului, suntem capabili s modificm forma _i dimensiunile oaselor n vederea obcinerii unui anumit scop terapeutic. Cu toate acestea, la adulci, asemenea procese dureaz un timp ndelungat. Din acest motiv, cnd e vorba de o deformare sever la adult, adeseori combinm o intervencie chirurgical limitat cu procedura de corectare a deformrii, scurtnd durata tratamentului. 11.1 Corectarea piciorului equin _i a deformrilor asociate 11.1.1 Corectarea unei contracturi equine moderate, cu picior plan sau absenca arcadei plantare longitudinale Pentru a corecta o contractur equin moderat, se monteaz un inel tibial la joncciunea treimii medii cu treimea inferioar, folosind cabluri cu oliv (fig.11.1). Cablurile sunt ncruci_ate n direccii opuse, din anteromedial spre posterolateral _i din anterolateral spre posteromedial. n mod frecvent, noi plasm aceste cabluri n plan frontal, pentru a permite mi_crile libere ale cesuturilor moi posterioare. Cablurile sunt legate n tensiune la un inel de dimensiuni corespunztoare. Un al treilea cablu este introdus la 23 cm inferior de inel _i este legat la dou tije ce coboar de pe inel. Acest cablu trebuie s se gseasc n planul tibial frontal. Apoi, o pereche de cabluri ncruci_ate cu oliv sunt inserate prin tuberozitatea calcaneului, dinspre posterior spre anterior. Aceste cabluri se leag n tensiune la un semiinel ce nconjoar calcaneul. Inelul tibial este legat la semiinel prin trei tije longitudinale, fiecare cu cte o balama uniaxial. Axele de rotacie ale balamalelor medial _i lateral trebuie s coincid cu axa de rotacie a talusului. A treia tij leag partea posterioar a inelului tibial de partea posterioar a semiinelului calcanean. Axa de rotacie a acestei balamale trebuie s fie paralel cu axele balamalelor gleznei. Tracciunea asupra calcaneului se obcine prin alungirea tijei posterioare cu cte 0,25mm de patru ori pe zi. n acest fel, contractura equin este gradual eliminat. Tracciunea continu _i dup obcinerea poziciei neutre, pn la obcinerea unei u_oare dorsiflexii. Piciorul este fixat n pozicie supracorectat, timp de 46 sptmni, dup eliminarea deformrii. Corectarea equinului calcanean are drept efect nlcarea arcadei plantare, prin crearea unei tensiuni n mu_chii peroneali _i tibiali posteriori. O configuracie asemntoare se folose_te pentru a preveni contractura equin n timpul procedeelor de alungire a gambei. 11.1.2 Corectarea contracturilor equine severe Cadrul tibial folosit pentru corectarea contracturilor equine severe difer n funccie de consistenca cesuturilor moi. n cazul unei rigiditci marcate a cesuturilor moi, aplicm o configuracie din dou inele, cu o pereche de cabluri ncruci_ate care leag inelele la tibie. n absenca unei rigiditci marcate, un singur inel tibial este suficient. Principala diferenc dintre configuracia pentru contractur marcat _i configuracia descris n secciunea anterioar este extinderea fixrii ctre partea anterioar a piciorului (fig.11.3). Pentru a construi o configuracie pentru contractur equin sever, am pozicionat piciorul n flexie plantar maxim _i am inserat dou cabluri ncruci_ate cu oliv n tuberozitatea calcaneului dinspre posterior spre anterior (n planul suprafecei plantare). Alte dou cabluri ncruci_ate cu oliv au fost inserate transversal n regiunile distale ale metatarsienelor I _i V. Capetele cablurilor sunt legate de semiinelul din jurul clciului, care este legat, prin dou plci, la un alt semiinel care acoper partea distal a fecei anterioare a piciorului. Cablurile calcaneene sunt prinse n tensiune la inelul calcanean, iar cablurile metatarsiene sunt ata_ate la cele dou plci metalice. Apoi, la inelul tibial se ata_eaz dou plci care se extind anterior _i posterior de inelul tibial. Aceste plci vor servi ca puncte stabile de fixare pentru tijele ctre semiinelul anterior _i ctre cel posterior, cu articulacii cu balama uniplan. Configuracia este completat cu tije laterale _i mediale cu balama, n centrul de rotacie al gleznei. Contractura equin este gradual eliminat prin alungirea tijei posterioare cu cte 0,5mm de trei sau patru ori pe zi _i prin scurtarea corespunztoare a tijei anterioare. Procesul continu pn la o supracoreccie de 15, apoi piciorul este fixat n pozicie supracorectat timp de 68 sptmni. Balamalele din axa de rotacie a gleznei trebuie folosite pentru a mencine spaciul articular normal - pentru a preveni compresiunea pe cartilajul articular - prin alungirea u_oar a tijelor medial _i lateral, dac este necesar. 11.1.3 Corectarea contracturii equine asociate cu adduccia sau cu abduccia piciorului Cnd o contractur equin este asociat cu adduccia sau cu abduccia piciorului, se aplic configuracia descris n secciunea 11.1.2, cu o singur diferenc: cablurile ncruci_ate cu oliv care se ata_eaz la partea anterioar a piciorului se conecteaz la un dispozitiv de tracciune cu _urub, situat de partea convex a deformrii (fig.11.6). n cazul prezencei adducciei, cablul cu oliv este inserat n zona medial a metatarsianului I _i iese prin metatarsianul V. Partea lateral a cablului este fixat la un dispozitiv de tracciune cu _urub. La corectarea unei abduccii, cablul cu oliv este inserat n metatarsianul V _i iese prin metatarsianul I. Un cablu cu oliv este inserat prin cuboid, pentru contra-tracciune. Cablul cu oliv va fi eliberat gradual, pe msur ce se obcine coreccia. n cazul unei adduccii marcate, corectarea descris mai sus poate duce la o compresiune excesiv asupra metatarsienelor II, III _i IV. n astfel de cazuri se insereaz cabluri cu oliv suplimentare, fixate la un dispozitiv suplimentar de tracciune cu _urub, fie prin metaratsienele II _i IV sau III _i V, medioplantar ctre laterodorsal, pentru a preveni compresiunea asupra metatarsienelor II, III _i IV (fig.11.7). Corectarea abducciei poate fi cu u_urinc inclus ntr-o configuracie menit s corecteze o contractur equin (fig.11.8). Configuracia clci-picior include un dispozitiv de tracciune cu _urub care traccioneaz piciorul spre lateral. 11.1.4 Corectarea deformrilor n supinacie ale piciorului ntr-o deformare n supinacie a piciorului, se folose_te configuracia descris anterior, pentru corectarea contracturii equine severe. Diferenca const din localizarea axei de rotacie. Axa de rotacie va fi n plan sagital. Localizarea axei corespunde centrului de rotacie a articulaciei subtalare (fig.11.11). Deformarea n supinacie este supracorectat prin alungirea tijei mediale _i prin scurtarea tijei laterale. Piciorul este mencinut n pozicie supracorectat timp de 68 sptmni. 11.1.5 Corectarea deformrilor n supinacie ale piciorului asociate cu adduccia sau cu abduccia piciorului Configuracia utilizat pentru corectarea deformrilor n supinacie poate fi modificat pentru a corecta simultan abduccia sau adduccia piciorului. Principiul corespunde tehnicii descrise anterior, la corectarea abducciei sau adducciei asociate cu contractur equin; un dispozitiv de tracciune cu _urub este fixat de partea corespunztoare a piciorului, cu cabluri cu oliv care realizeaz coreccia (fig.11.12). 11.1.6 Corectarea deformrilor equine n supinacie Dac o contractur equin este asociat cu o supinacie sau cu o pronacie a piciorului, deformrile pot fi corectate fie consecutiv, fie simultan. n cazul corectrii simultane, n fiecare tij trebuie incluse dou balamale cu axe perpendiculare. Ambele deformri pot fi corectate cu configuracia descris n secciunea 11.1.5 (fig.11.14). Supinacia sau pronacia pot fi corectate prin rotirea piciorului n jurul unei axe sagitale (corespunztoare centrului de rotacie a articulaciei subtalare). Coreccia se obcine prin alungirea tijei mediale _i prin traccionarea celei laterale. Cnd supinacia a fost corectat, contractura equin poate fi corectat prin axa articulaciei gleznei, prin alungirea tijei posterioare _i scurtarea celei anterioare. n cazul utilizrii balamalelor uniplan, axele pot fi rotite 90, pentru a corecta contractura equin. 11.1.7 Corectarea contracturii equine cu supinacie, asociat cu adduccie sau cu abduccie a piciorului Configuiracia luat n considerare pn acum - unul sau dou inele tibiale interconectate _i un suport clcipicior - poate fi utilizat la corectarea adducciei sau a abducciei piciorului, asociat cu o deformare equin n supinacie (fig. 11.15). Corectarea piciorului se obcine prin tehnica descris anterior, apoi, printr-un dispozitiv de tracciune cu _urub, piciorul este traccionat n direccia corespunztoare. Toate deformrile pot fi corectate simultan, cu o rat ce depinde de severitatea deformrii _i de rigiditatea cesuturilor moi afectate. 11.1.8 Corectarea deformrii cavus O deformare equin excesiv poate fi corectat prin utilizarea unei configuracii ce include o pereche de plci situate de-o parte _i de alta a piciorului, fixate mpreun ntr-un punct ce corespunde apexului deformrii (fig.11.17). Unghiul dintre plci trebuie s fie pucin mai mare dect unghiul deformrii. O tij de tracciune (conectat cu balamale) converte_te fiecare pereche de plci (deo parte _i de alta a piciorului) n triunghiuri, cu tija de tracciune drept baz. Aceste mecanisme triunghiulare de tracciune sunt conectate la o pereche de semiinele, unul n jurul clciului, cellalt, n jurul piciorului. Semiinelul calcanean este fixat de calcaneu prin cabluri ncruci_ate cu oliv, iar semiinelul piciorului este legat de metatarsienele I _i V prin cabluri cu oliv. Mai e nevoie de un singur cablu, pentru a completa configuracia. Acest cablu traverseaz mijlocul piciorului (fie prin navicular, fie prin talus) _i trebuie s treac prin centrul de rotacie al plcilor _i prin apexul deformrii. Deformarea cavus este corectat lent, prin alungirea mecanismelor triunghiulare de ambele prci. 11.2 Corectarea adducciei _i a abducciei piciorului _i a altor deformri asociate Aceast secciune se refer la o serie de configuracii variate, cu scopul de a corecta adduccia sau abduccia piciorului, permicnd alungirea simultan a piciorului, dac este necesar. Aceste configuracii pot fi utilizate independent, pentru a corecta deformrile piciorului n plan orizontal (abduccie sau adduccie) sau pot fi combinate cu alte componente _i conectate la un cadru tibial uni sau dubluinelar, pentru a obcine corecciile descrise n secciunile anterioare. 11.2.1 Corectarea deformrilor moderate ale piciorului _i alungirea simultan Abduccia _i adduccia moderate ale piciorului pot fi corectate, iar piciorul poate fi alungit simultan, prin asamblarea unei configuracii formate din suporturi diferite pentru clci _i pentru partea anterioar a piciorului (fig.11.19). Suportul pentru clci const dintrun semiinel legat la calcaneu prin cabluri ncruci_ate cu oliv, iar suportul pentru picior este format fie dintr-un semiinel, fie din dou plci interconectate deasupra piciorului prin dou tije. Cadrul posterior este conectat de cadrul anterior prin tije, att pe partea lateral, ct _i pe cea medial a piciorului. Alungirea simultan a tijelor laterale _i mediale vor avea drept rezultat alungirea piciorului, iar rate diferite de alungire ntre aceste tije vor corecta o deformare a piciorului n plan orizontal. Un dispozitiv de tracciune cu _urub trage cablurile cu oliv de partea convex a deformrii. 12. Corectarea chirurgical a deformrilor piciorului Numeroase deformri ale piciorului sunt nsocite de modificri ale formei oaselor _i de scurtarea cesuturilor moi n zona concav a deformrii. Metodele tradicionale de corectare a acestor deformri implic rezeccii osoase, o msur care duce la scurtarea piciorului, o dat cu corectarea deformrii. Metodele puse la punct de noi nu numai c elimin necesitatea rezecciilor osoase, dar ne permit obcinerea alungirii controlate a oaselor _i a cesuturilor moi. Ca un avantaj suplimentar, noi putem evita intervenciile chirurgicale extensive, reducnd astfel trauma chirurgical. 12.1 Equinus sever asociat cu incongruenc articular a gleznei n anumite deformri equine, refacerea talusului la pozicia sa normal va avea drept rezultat o substancial incongruenc articular a gleznei, pentru c porciunea din domul talar care se articuleaz cu tibia este aplatizat sau deformat. n aceast situacie, noi preferm s lsm corpul talar plantaflexat - _i porciunea subtalar a calcaneului - in situ. Noi corectm deformarea printr-o osteotomie prin corpul calcaneului _i prin gtul talusului, ntr-o manier care s permit rotacia piciorului n jurul corpului talusului. De obicei, noi asociem aceast operacie cu o tenotomie achilean subcutanat. Tehnic operatorie Mai nti, asamblm _i ata_m la tibie, cu cabluri ncruci_ate, un fixator uni sau dubluinelar, care va constitui baza tehnicii de corectare. Apoi, printr-o incizie curb n jurul maleolei laterale, efectum o osteotomie a gtului talusului _i a calcaneului adiacent. n acest scop, utilizm dou dalte curbe speciale, cu _ancuri longitudinale pe faca convex a uneia dintre dalte _i pe faca concav a celeilalte. Fiecare dalt are o margine de prindere pentru perechea ei, la locul osteotomiei (fig.12.1). Osteotomia talocalcanean se efectueaz prin mpingerea daltei cu _ancuri pe faca convex n zona de osteotomie, cu convexitatea orientat plantar (fig.12.2). Apoi introducem a doua dalt sub prima (fig.12.3). Prima dalt permite asigurarea corpului talar _i a unui fragment din calcaneu, care include suprafaca sa de articulare cu talusul (fig.12.4). Apoi rotim a doua dalt fac de prima, prin zona curb de osteotomie. Un asistent ajut prin aplicarea unei presiuni n sens dorsal pe faca plantar a piciorului. Dup osteotomie, configuracia este completat cu un cadru de suscinere a piciorului, care le fixeaz la calcaneu _i la metatarsiene (fig.12.5). Apoi, cadrul de fixare a piciorului se conecteaz la fixatorul tibial prin tije cu balamale. Noi introducem un cablu prin partea posterioar a talusului, pe care l fixm la fixatorul tibial (fig.12.6). Equinus sever asociat cu alte deformri n cazul n care o deformare a piciorului combin un equinus cu o supinacie sau cu o pronacie, configuracia dispozitivului difer de cea descris mai sus. Noi includem balamale la tijele anterioar _i posterioar care leag fixatorul tibial de fixatorul piciorului. Includerea balamalelor dubluplan va permite coreccia prin rotacie att n plan sagital ct _i n plan frontal (fig.12.7). n cazul unei contracturi equine asociate cu cavus _i cu pronacie sau supinacie, fixatorul piciorului va concine dou semiinele, unul n jurul piciorului _i unul n jurul clciului, unite prin tije de tracciune (fig.12.8). Acest ansamblu de tracciune este conectat la fixatorul tibial, prin dou tije cu balamale dubluplan (fig.12.9). 12.2 Deformrile displazice ale piciorului sau datorate poziciei anormale a calcaneului Anumite deformri ale piciorului (cum ar fi supinacia, pronacia sau altele) precum _i pescavus _i pesplanus pot avea drept cauz forma sau pozicia anormal a calcaneului. Noi am pus la punct tehnici de eliminare a acestor anomalii, prin modificarea formei calcaneului, dup osteotomie. Tehnic operatorie Dup inserarea cablurilor n tibie _i legarea lor la inelele fixatorului tibial, efectum una dintre osteotomiile calcaneului (transversal, oblic sau curb) printr-o incizie lateral de 1,52,5 cm (fig.12.12). Preferm utilizarea celei mai simple _i mai pucin traumatice, cinnd cont de indicaciile _i de obiectivele procedurii. n cazurile n care calcaneul are o orientare vertical sau aproape vertical, efectum o osteotomie transversal sau oblictransversal, n imediata vecintate a articulaciei subtalare. Dac axul longitudinal al calcaneului n plan sagital este la 2025 de pozicia sa normal, fac de restul piciorului, se efectueaz o osteotomie curb, urmat de rotirea fragmentului posterior al tuberozitcii ntr-o pozicie apropiat de normal. Apoi se ncepe compresiunea fragmentelor osteotomizate, utiliznd fixatorul. Aria larg de contact creat prin aceast tehnic duce la o consolidare rapid. Cnd calcaneul este scurt, este posibil alungirea lui, utiliznd o configuracie corespunztoare a dispozitivului (fig.12.13). Simultan, pot fi corectate deformri ale piciorului (supinacie, pronacie _i altele). Talipes calcaneus cauzat de hipotonia flexorilor plantari n cazurile de talipes calcaneus cauzat de paralizia sau de hipotonia flexorilor plantari, dar cu pstrarea activitcii dorsiflexoare, combinm osteotomia calcanean de coreccie cu o procedur de blocare anterioar, pentru a limita dorsiflexia (fig.12.16). Printr-o incizie de 2,02,5 cm pe faca anterioar a gleznei, se separ o a_chie de pe faca anterioar a diafizei tibiale distale _i este translatat gradual inferior, pn devine congruent cu suprafaca dorsal a gtului talusului. Aceast procedur este combinat cu osteotomia calcanean corectiv. Dispozitivul utilizat seamn cu cel descris n secciunea anterioar, dar cu adugarea unor cabluri cu oliv inserate n fragmentul tibial. Aceste cabluri sunt fixate la cadru prin dispozitive de tracciune cu _urub. Fragmentul tibial anterior poate fi translatat inferior _i cu un cablu trecut prin fragment, n plan frontal. Acest cablu va fi tensionat ntre extremitcile unui semiinel fixat de cadrul tibial prin tije de tracciune. 12.3 Cavus _i alte deformri combinate, cauzate de modificarea formei talusului _i a altor oase ale piciorului Putem corecta deformrile rigide cavus ale piciorului cauzate de forma anormal a talusului anterior _i a oaselor adiacente prin efectuarea unei osteotomii oblice prin partea anterioar a calcaneului _i prin talus. Configuracia utilizat pentru corectarea deformrii, dup osteotomie, const din semiinele anterior _i posterior, interconectate prin plci articulate cu balama, n apexul deformrii (fig.12.19). Plcile sunt legate ntre ele prin tije de tracciune. Un cablu axial apexian este inserat prin gtul talusului, n vecintatea suprafecei sale dorsale, imediat anterior de linia de osteotomie. Aceea_i tehnic poate fi utilizat pentru alungirea piciorului, dac este necesar. ^i alte configuracii ale dispozitivului pot fi create pentru a servi aceluia_i scop (fig.12.20). 12.4 Pes cavus sau pes planus severe, datorit formei _i poziciei anormale a oaselor anterioare _i posterioare ale piciorului n cazurile severe de pes cavus sau pes planus asociat cu malpozicie calcanean, exist fie o modificare a formei calcaneului, fie o pozicie anormal a oaselor anterioare _i posterioare ale piciorului. Asemenea deformri pot fi corectate, dup efectuarea unei osteotomii nV, care este o combinacie ntre osteotomia oblic a prcii posterioare a calcaneului _i osteotomia prin partea anterioar a calcaneului _i prin gtul talusului (fig.12.24). Tehnic operatorie Se efectueaz o osteotomie nV printr-o incizie lateral de 1,52,0 cm, situat inferior de maleola lateral. Tendoanele peroneale sunt tractate n sens plantar. Osteotomia tuberculului calcanean se realizeaz prin orientarea osteotomului ctre posterior _i superior, n vecintatea talusului. A doua osteotomie ncepe lng prima _i este orientat anterior _i superior, prin partea anterioar a calcaneului _i prin gtul talusului. Corectarea deformrii se obcine cu ajutorul unei configuracii cu balamale _i tije de tracciune fixate la suportul calcanean _i la cel anterior, la rndul lor conectate la fixatorul tibial. Dup ncheierea osteotomiei, chirurgul poate corecta nu numai o deformare cavus, ci _i o pronacie sau o supinacie. Piciorul poate fi alungit simultan. n plus, alungirea _i ngro_area tibial pot fi adugate strategiei chirurgicale, ct timp cadrul de fixare este aplicat (fig.12.25, 12.26, 12.27). Cu unele mici modificri, un equinus poate fi corectat concomitent. 12.5 Corectarea deformrilor piciorului, cu artrodez simultan sau consecutiv n anumite condicii patologice, este necesar sudarea uneia sau mai multor articulacii, pentru a mencine corectarea unei deformri. Corectarea deformrilor n aceste situacii urmeaz principiile _i utilizeaz dispozitivele descrise n secciunile anterioare. Aceast secciune se va concentra asupra tehnicilor chirurgicale pe care le-am pus la punct, n vederea sudrii articulaciilor mari ale piciorului _i ale gleznei. 12.5.1 Artrodeza gleznei n situacii clinice cu hipotonie marcat sau cu paralizia mu_chilor ce asigur mi_crile gleznei, artrodeza poate fi singura cale de a stabiliza articulacia gleznei. Adeseori, o tripl artrodez sa efectuat n cazuri de deformri paralitice ale piciorului, avnd drept rezultat o moderat pronacie sau supinacie a piciorului. Este posibil sudarea articulaciei tibiotalare _i corectarea simultan a rotaciei n jurul axei de supinaciepronacie. Cnd artrodeza gleznei trebuie asociat cu corectarea piciorului n supinacie, excizia cartilajului articular se face prin abord lateral; n cazul unei pronacii excesive, abordul gleznei va fi medial. Tehnic operatorie Abordul lateral. Printro incizie curb de 3,54,0 cm, distal de maleola lateral, se expune partea posterioar a epifizei distale a fibulei. Se efectueaz o osteotomie a fibulei distale, orientat dinspre posterior spre anterior, superior _i lateral. Fragmentul fibular distal, rmas ata_at de cesuturi moi, este rsucit anterior de ligamentul su talofibular. Folosind dou daltepereche cu _ancuri, cartilajul articular _i plcile subcondrale ale tibiei distale _i ale talusului superior sunt ndeprtate. Dalta proximal este inserat ctre inferior, respectnd curba plafonului tibial distal. Dalta pereche va fi paralel cu aceast curb. Daltele sunt scoase simultan, ndeprtnd segmentul articular. Apoi se ndeprteaz cartilajul de pe faca lateral a talusului _i se rzuie_te placa subcondral. Dup denudarea cartilajului articular de pe faca medial a fibulei distale, fragmentul este adus peste faca lateral denudat a talusului _i se sutureaz n U cesuturile moi. Fragmentul fibular distal se comprim apoi pe faca lateral a artrodezei cu un cablu cu oliv. Captul medial al cablului este legat la un dispozitiv de tracciune cu _urub (fig.12.31). Se adaug cabluri suplimentare pentru a asigura compresiunea ntre talus _i tibie (fig.12.32). Abordul medial. Pentru a realiza o artrodez a gleznei prin abord medial, se face o incizie n cesuturile moi din jurul maleolei mediale. Se face osteotomia maleolei mediale cu o dalt cu _ancuri. Fragmentul maleolar se rsuce_te plantar, iar cartilajul articular tibial _i talar se rezec dup metoda descris anterior. n ambele ci de abordare, pozicia artrodezei se stabilizeaz cu dou cabluri inserate prin calcaneu _i prin talus. Dup aplicarea dispozitivului, se inser un cablu cu oliv n fragmentul maleolar medial (dup denudarea suprafecelor articulare). Cablul se fixeaz oblic la un dispozitiv de tracciune cu _urub (fig.12.33). Pentru compresiunea articulaciei dup artrodez, sunt posibile mai multe variante. Oriunde ar fi inserate cablurile n calcaneu, punctul lor de interseccie trebuie s fie coliniar cu cel al cablurilor inserate n tibie (fig.12.34). 12.5.2 Artrodeza subtalar Artrodeza subtalar este necesar pentru stabilizarea articulaciei talocalcaneene deformate de artroza posttraumatic sau evoluate n pronacie sau n supinacie din cauza unui dezechilibru muscular. Cnd un transfer de tendon nu poate fi realizat sau are _anse mari s e_ueze, artrodeza subtalar poate fi singura solucie la problema pacientului. Tehnic operatorie Se expune articulacia talocalcaneean printr-o incizie lateral curb de 3,54,0 cm, localizat n vecintatea maleolei laterale. Dup ndeprtarea cartilajului adiacent al talusului _i al calcaneului, se corecteaz manual piciorul n pozicie neutr _i se insereaz dou sau trei cabluri Kirschner prin articulacia subtalar. Apoi se insereaz cabluri ncruci_ate n calcaneu _i nc unul suplimentar prin metatarsiene. Dou cabluri suplimentare se insereaz prin calcaneu, unul n partea anterioar _i unul n partea posterioar. Toate cablurile pot fi fixate n tensiune la un cadru fixator (fig.12.35). Pielea din jurul cablurilor trebuie s fie deplasat corespunztor, pentru a evita necrozarea ei la tensionarea cablurilor (fig.12.36). 12.5.3 Artrodeza tripl Artrodeza tripl poate fi necesar n cazul unei deformri a piciorului asociate cu o anormalitate osoas la nivelul articulaciei lui Chopart. n aceste situacii, se efectueaz artrodeza articulaciilor talonavicular _i calcaneocuboidal simultan cu artrodeza articulaciei subtalare. Tehnica noastr de tripl artrodez este similar metodelor standard. Se ndeprteaz cartilajul articular al articulaciei subtalare, precum _i al articulaciilor talonavicular _i calcaneocuboidal. Artrodeza subtalar se obcine prin metoda descris n secciunea anterioar (fig.12.40). Un cablu suplimentar este introdus prin navicular _i prin cuboid, n plan frontal. Cablul este flexat posterior _i fixat n tensiune, de cadru. n cazul deformrilor severe, cadrul este modificat prin conectarea sa la un fixator aplicat pe gamb, cu articulacii cu balamale. Astfel, este posibil _i alungirea piciorului pe partea concav, permicnd corectarea complet a deformrilor. Se poate obcine astfel artrodeza subtalar fr scurtarea concomitent a piciorului, cauzat de rezeccia osoas (fig.12.41). 12.5.4 Artrodeza pantalar n cazurile n care deformrile piciorului se asociaz cu paralizie marcat a mu_chilor ce controleaz piciorul _i glezna, atrodeza pantalar pate fi singura cale de a stabiliza membrul. Procedura combin principiile artrodezei articulaciei gleznei cu tehnicile artrodezei triple (fig.12.42). 12.5.5 Artrodeza gleznei, utiliznd fibula distal alungit n anumite situacii, este posibil sudarea articulaciei gleznei, a articulaciei subtalare _i chiar a celei calcaneocuboidiene, fr ndeprtarea cartilajului de pe suprafecele articulare. Tehnica poate fi utilizat pentru a corecta o pozicie varus sau valgus a articulaciei subtalare, precum _i pentru tratarea unei articulacii flasce. n plus, artrodeza cu utilizarea fibulei distale poate fi realizat n ambulator. Tehnic operatorie Fibula distal este expus printro incizie antero-lateral de 23 cm. Se efectueaz o osteotomie cefalic dinspre inferior spre posterior. Suprafecele articulare ale talusului, calcaneului _i cuboidului sunt rzuite cu o dalt, dac e necesar. Suprafaca articular adiacent a maleolei laterale este debridat. Se insereaz dou cabluri ncruci_ate cu oliv n fragmentul tibial distal. Fibula distal este alungit gradual prin tracciune distal pe maleola lateral, traccionndo aterior _i inferior (fig.12.43a). Dup alungirea substancial a maleolei laterale, dou sau mai multe cabluri cu oliv sunt inserate n partea lateral a gleznei, prin fibula distal _i prin talus, cuboid sau tibie. Compresiunea bilateral a fibulei distale cu partea lateral a talusului, tibiei _i calcaneului va stimula artrodeza (fig.12.43b, 12.44). 12.6 Reconstruccia clciului n prezenca unor defecte osoase marcate sau a convexitcii plantare Principiul tensiunii de stres ne permite crearea de cesut osos nou prin osteogenez controlat. Aplicnd acest principiu biologic, putem corecta defecte osoase majore ale calcaneului _i ale talusului, prin alungirea _i rotirea gradual a unui fragment de calcaneu, respectiv talus. Pentru a obcine rotirea fragmentului n jurul unui ax n plan frontal, un cablu este inserat n captul proximal sau distal al fragmentului, n funccie de direccia dorit de rotacie. Unul sau mai multe cabluri sunt inserate n cellalt capt al fragmentului osos. Fragmentul este deplasat _i rotit gradual de ctre componentele dispozitivului (fig.12.45, 12.46). n cazul n care exist cicatrici extinse ale cesuturilor moi - sau dac defectul osos este extrem de sever - un clci poate fi creat n dou sau trei etape. Ca o variant a acestei tehnici, fragmentul osos folosit pentru crearea clciului poate fi format din partea posterioar a talusului _i a tibiei, pentru a compensa absenca calcaneului, a prcii posterioare a talusului _i a unei prci din cuboid. Dup formarea clciului, alungirea piciorului poate fi obcinut prin tehnica descris la alungirea calcaneului. Dac exist o scurtare global a piciorului, se efectueaz o osteotomie nV, pentru alungirea piciorului. 12.7 Alungirea bontului de picior Nici una dintre metodele tradicionale de tratament _i nici protezarea nu rezolv problemele severe ale paciencilor cu bont de picior. Noi am pus la punct o metod de alungire a bontului de picior (fig.12.49), care va permite pacientului suscinerea normal a greutcii _i un mers normal. Funcciile statice _i dinamice sunt pstrate. Dou sau trei cabluri sunt inserate n metatarsiene _i n calcaneu _i fixate pe dou semiinele, unul la clci _i unul la picior. Se efectueaz o osteotomie oblic prin gtul talusului _i prin corpul calcaneului _i se aplic un dispozitiv cu balama, pentru tracciune. n mod evident, metodele noastre chirurgicale de corectare a deformrilor piciorului constituie un avantaj n terapia acestor probleme ortopedice. Aplicarea corect a dispozitivului nostru, combinat cu principiile osteogenezei stimulate, ofer solucii unice pentru corectarea deformrilor care, nainte, erau tratate prin rezeccii osoase _i scurtri excesive ale piciorului. Tratarea afecciunilor minii 13. Tratarea afecciunilor _i a traumatismelor minii Am realizat un minidispozitiv pntru tratarea afecciunilor _i a traumatismelor minii, care cine cont de caracteristicile anatomice _i funccionale unice ale minii. Noi credem c uilizarea minifixatorului este mult mai pucin traumatic dect intervenciile chirurgicale deschise pentru tratarea afecciunilor minii. n plus, metodele noastre de tratament fac posibil abordarea patologiei severe a minii fr necesitatea de grefare de cesut tegumentar sau osos. La nevoie, efectum corticotomii de alungire printr-o incizie de 4mm, utiliznd un osteotom de dimensiuni corespunztoare. Dispozitivul const dintrun numr redus de piese care pot fi asamblate ntrun numr mare de configuracii variate, n funccie de scopul terapeutic propus (fig.13.1). Componentele de baz sunt utilizate pntru reducerea _i fixarea fracturilor _i pentru alungirea metacarpienelor, metatarsienelor _i falangelor (fig.13.2). Aplicaciile clinice sunt cel mai bine ilustrate prin exemple. 13.1 Configuracia de baz Tratamentul fracturilor Un pacient de 16 ani cu o fractur Bennett de 8 zile a fost internat n institucia noastr. Fixatorul a fost aplicat pe metacarpianul I (fig.13.3). Fixarea a durat doar 26 de zile. O pacient de 29 de ani cu o fractur transversal a metafizei proximale a metacarpianului V (fig.13.4) de 6 zile a fost tratat prin osteosintez nchis cu mini-fixatorul nostru, utiliznd componentele de baz. Fixarea a durat 40 de zile. Alungirea Noi utilizm adeseori minifixatorul pentru reconstruccie ortopedic, asamblnd componentele n acela_i mod ca _i pentru oasele membrelor inferioare. Am tratat o pacient cu o scurtare congenital bilateral a metacarpienelor IV _i V _i o scurtare congenital bilateral a metatarsienelor IV (fig.13.5). Toate cele patru metacarpiene _i ambele metatarsiene a fost alungite simultan. Tratamentul a durat 2,5 luni pentru mna stng _i 3 luni pentru mna dreapt _i pentru ambele picioare. O pacient de 7 ani prezenta anomalii congenitale bilaterale, constnd din aplazia falangelor proximale ale indexului, amputacii prin falanga mijlocie ale degetelor III _i IV ale minii stngi _i absenca degetului IV la mna dreapt, dincolo de falanga mijlocie, precum _i absenca degetului V la mna dreapt, dincolo de baza falangei proximale (fig.13.6). Toate bonturile au fost alungite simultan. Tracciunea a durat 42 de zile pentru ambele mini; fixarea ulterioar a durat 43 de zile la mna dreapt _i 48 de zile la mna stng. Degetele au fost alungite ntre 2 _i 4 cm. 13.1.1 Contracturile metacarpofalangiene Pentru a corecta contracturile n flexie metacarpofalangiene sau pentru a preveni contracturile de flexie din timpul alungirii metacarpienelor, noi asamblm la dispozitiv o plac cu tije; placa este utilizat pentru a fixa cablurile care trec prin bazele falangelor proximale (fig.13.8). O ilustrare este cazul unei paciente de 23 de ani cu un bont postamputacie la baza falangei proximale a degetului mare de la mn (fig.13.9). Pentru ai mbuntci funccia minii, iam alungit metacarpianul I. Am montat configuracia cu plac _i cablu pentru a preveni aparicia unei contracturi metacarpofalangiene I n timpul alungirii. Tracciunea pentru alungire a durat 47 de zile; fixarea neutr ulterioar a durat 107 zile. Configuracia pentru prevenirea contracturii a fost ndeprtat dup ncheierea fazei de alungire a tratamentului. Metacarpianul a fost alungit cu 4 cm. 13.1.2 Alungirea metacarpienelor O alt configuracie const dintrun cadru n U care nconjoar mna, la care sunt fixate dou sau trei cabluri n tensiune, care trec prin bazele metacarpienelor sau prin _irul distal de oase carpiene (fig.13.10). Un asemenea cadru poate fi utilizat pentru alungirea metacarpienelor, cu lrgirea simultan a spaciilor intermetacarpiene - etap ce permite o falangizare ulterioar. Dup ncheierea tracciunii metacarpiene _i dup obcinerea alungirii dorite, configuracia este modificat prin adugarea de balamale, care permit remodelarea gradual a osului regenerat, pentru a mbuntci capacitatea de apucare a minii (fig.13.11). 13.1.3 besuturi cutanate subciri La alungirea unui bont cu orice localizare, un bont ascucit poate penetra tegumentul supraiacent, n timpul alungirii. Pentru a preveni acest lucru, noi stabilizm cesutul cutanat de la captul bontului prin inserarea a dou cabluri ncruci_ate n fragmentul distal al osului ce trebuie alungit. Capetele acestor cabluri sunt ndoite n U _i fixate la dou plci distale ale unei configuracii cu dublu cadru (fig.13.12). Am utilizat aceast tehnic la o pacient de 10 ani cu amputacie congenital prin bazele falangelor proximale ale degetelor II, III _i IV _i prin baza degetului V de la mna stng (fig.13.13). 13.1.4 besut cutanat adecvat La alungirea metacarpienelor acoperite de cesut cutanat adecvat - _i pentru lrgirea spaciului intermetacarpian n timpul alungirii - am asamblat o configuracie ce aplic o tracciune direct prin capetele distale ale oaselor (fig.13.14). Dac alungirea se face distal de articulaciile metacarpofalangiene, n configuracie se includ balamale care s permit mi_crile n aceste articulacii, n timpul alungirii (fig.13.15). 13.1.5 Sindactilia n cazurile n care bonturile digitale sunt asociate cu sindactilie, noi mrim pliul tegumentar din spaciile interdigitale prin tracciune lateral asupra degetelor adiacente (fig.13.16). Acest lucru se realizeaz prin inserarea de cabluri subciri (0,30,5 mm) prin degete, n plan frontal. Aceste cabluri sunt fixate la un dispozitiv de tracciune cu _urub, montat pe un cadru n U. Separarea gradual a degetelor stimuleaz cre_terea tegumentar care s permit separarea chirurgical a sindactiliei, fr necesitatea unei grefe de piele. n cazurile de sindactilie cu lungime cvasinormal a degetelor, configuracia fixatorului include cabluri inserate prin falange (fig.13.18). Cablurile sunt fixate la dispozitive de tracciune cu _urub (fig.13.19). 13.2 Configuracii adicionale n mod evident, minifixatorul nostru, combinat cu alte metode ortopedice _i traumatologice, ofer posibilitci terapeutice ce dep_esc tehnicile tradicionale de tratament. Minifixatorul poate fi utilizat pentru tratarea condiciilor patologice ale antebracului, ale coastelor _i ale mandibulei (fig.13.23). Tratamentul afecciunilor _oldului Opciunile chirurgicale convencionale disponibile pentru abordarea traumatismelor _i a afecciunilor articulaciei _oldului - avnd drept scop primar mbuntcirea funcciei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante _i extrem de complexe. Pentru a dep_i aceste dificultci, am pus la punct o serie de strategii terapeutice, avnd la baz dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop reducerea necesitcii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament _i mbuntcirea _anselor de a obcine un rezultat bun. Primul capitol din aceast secciune va trata fracturile colului femural. Capitolele urmtoare vor trata abordarea noastr n cazurile de pseudartroz femural proximal, luxaciile de _old congenitale _i posttraumatice, coxa vara, coxartroz _i alte afecciuni nrudite. Pn n luna mai 1990, experienca noastr se bazeaz pe un numr de 2166 de pacienci, cu vrste cuprinse ntre 5 _i 87 de ani. n acest grup intr 482 de copii cu vrste sub 15 ani, la data nceperii tratamentului (Tabel 1). Tabel 1. Distribucia paciencilor cu afecciuni ale _oldului Numr de pacienci Total Copii sub 14 ani 1. Fractur de col femural 97 4 2. Pseudartroz de col femural 379 10 3. Defecte de femur proximal 294 26 4. Coxa vara 206 99 5. Luxacie congenital de _old 395 244 6. Luxacie patologic de _old 207 71 7. Coxartroz deformant 278 14 8. Anchiloz de _old 310 14 Total 2166 482 14. Fracturile colului femural Fixarea intern a fracturilor de col femural nu asigur sudarea; pe de alt parte, intervencia chirurgical poate reduce aportul sangvin deja compromis. n plus, exist o serie de factori cunoscuci, care ntrzie vindecarea fracturilor de _old, inclusiv contactul suboptim _i imobilizarea fragmentelor, prezenca lichidului sinovial la locul fracturii _i absenca periostului n jurul colului femural. Scopul osteosintezei n fracturile de col femural este reducerea adecvat a fracturii, urmat de compresiunea interfragmentar, pn la sudare. Dispozitivul nostru permite chirurgului s obcin att fixarea stabil, ct _i compresiunea interfragmentar continu, fr necesitatea expunerii pacientului la o intervencie chirurgical deschis. Aceast metod este ndeosebi util paciencilor de vrste naintate, care nu ar suporta o intervencie chirurgical major. nainte de aplicarea unui fixator extern n cazul unui _old fracturat, chirurgul trebuie s obcin reducerea anatomic. Noi reducem fracturile de _old prin tracciune scheletal. Mai nti, inserm un cablu n femurul distal. Acest cablu este fixat n tensiune de un inel sau de un semiinel, legat la unul sau dou cabluri de tracciune (fig.14.1). Apoi reducem fractura, cu aplicarea tracciunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse cu aceast manevr. n cazurile neglijate  _i n unele cazuri recente  poate fi necesar reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului nostru. Primul pas este inserarea a dou cabluri ncruci_ate cu oliv de fiecare parte a capului femural sau n porciunea adiacent colului femural. Un cablu trebuie orientat n direccie antero-posterioar, iar cellalt, n plan medio-lateral. Fixm aceste cabluri la o arcad femural. Apoi inserm nc o pereche de cabluri ncruci_ate cu oliv n regiunea subtrohanterian, ntrun plan oblic sagital (fig.14.2). Aceste cabluri se fixeaz la o a doua arcad, cu dispozitiv de tracciune cu _urub. Apoi se conecteaz ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceast configuracie permite repozicionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, n orice direccie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea se obcine prin traccionarea cablului corespunztor, prin curbarea _i tensionarea cablurilor sau, dac este necesar, prin deplasarea arcadelor _i a inelului unul fac de cellalt (fig.14.3). Dup confirmarea radiologic (n incidenc antero-posterioar _i lateral) a reducerii, se insereaz cabluri transfixiante prin locul de fractur, cu ajutorul unor markeri radioopaci (cabluri) plasaci dea lungul fecelor anterioar _i posterioar a colului femural (fig.14.4). Compresiunea interfragmentar se poate obcine n mai multe moduri, n funccie de nivelul _i de tipul fracturii. n fracturile de col femural transcervicale _i bazilare, compresiunea interfragmentar se obcine prin inserarea a unul sau dou cabluri curbe prin colul femural, ctre fragmentul proximal, n plan sagital, n plus fac de cablurile care transfixiaz deja fractura (fig.14.5a). Inserm o a doua pereche de cabluri, fixate la plci, prin baza trohanterului mare, n plan sagital, pentru a asigura o contratracciune. Cablurile ce transfixiaz colul femural sunt prinse n tensiune la dispozitiv, asigurnd compresiunea interfragmentar la locul fracturii. n cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentar este ceva mai dificil de asigurat. Noi inserm trei sau patru cabluri prin locul fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionnd u_or n capul femural (fig.14.5b). (Se simte o modificare a rezistencei la naintare, n momentul n care cablul trece prin placa subcondral a capului femural.) Dup ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 7090, curbnd astfel vrfurile cablurilor; acest lucru creeaz mici crlige la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tracciunii (fig.14.5c). Un cablu transversal poate fi adugat, pentru obcinerea unei stabilitci suplimentare (fig.14.5d). Tehnicile pot fi combinate (fig.14.5e). Dac este necesar coreccia suplimentar a unghiului colului femural  precum n cazurile fracturilor neglijate  trebuie adugat un inel suplimentar la configuracia de contra-tracciune. Angularea inelului proximal fac de cel distal corecteaz angulacia colului femural. Poate fi necesar ndeprtarea _i reinsercia cablurilor transfixiante, dup reducere (fig.14.6). O alt variant a configuraciei poate fi utilizat pentru asigurarea compresiunii interfragmentare fr necesitatea penetrrii cartilajului articular al capului femural (fig.14.7a). La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii, le direccionm unul ctre cellalt, n a_a fel nct s se ncruci_eze n interiorul capului femural, formnd un fel de piramid cu vrful n interiorul capului femural. Capetele exterioare ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tracciune cu _urub. Strngerea _uruburilor creeaz o forc de tracciune asupra capului femural, asigurnd compresiunea interfragmentar. Diagrama din fig.14.7b demonstreaz cum forca de tracciune (P) este contracarat de momentul rotaciei (M), asigurnd compresiunea la locul fracturii. La nevoie, stabilitatea configuraciei fixatorului poate fi mbuntcit prin adugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal (fig.14.7c, d). Tehnica asigurrii compresiunii interfragmentare este ilustrat de cazul unui pacient de 25 de ani cu fractur subcapital, ca urmare a unei cderi. Am obcinut reducerea anatomic cu tracciune scheletal, nainte de aplicarea dispozitivului (fig.14.8). Fractura sa sudat n numai 50 de zile. La 1 an _i 5 ani dup tratament, rezultatul funccional era foarte bun. 15. Pseudartroza colului femural Tactica terapeutic n cazurile de pseudartroz a colului femural trebuie s ia n considerare nu doar obcinerea sudrii osoase, ci _i urmtoarele criterii (fig.15.1): Pozicia trohanterului mare fac de pelvis _i fac de acetabul trebuie s fie identic cu pozicia corespunztoare de pe partea neafectat, pentru a normaliza bracul momentului abductor. nlcimea apexului trohanterului trebuie s fie suficient de mare pentru a putea pstra tensiunea mu_chilor abductori. Axa colului femural trebuie s formeze un unghi corect cu axa diafizei femurale. 15.1 Pseudartroza cu scurtare minim Tehnicile noastre ncurajeaz consolidarea osoas fr necesitatea intervenciilor chirurgicale, n cele mai multe cazuri (fig.15.2a). n cazul n care pseudartroza este localizat la mijlocul sau la baza colului femural, scurtarea este minim _i nu exist o migrare n sens proximal a diafizei femurale sau a trohanterului mare, noi efectum o osteotomie n balama n regiunea subtrohanterian (fig.15.2b). Osteotomia este direccionat dinspre lateral spre medial _i superior; captul proximal al diafizei femurale este deplasat medial, sub locul pseudartrozei. n acela_i timp, fragmentul de trohanter mare este rotit inferior, pentru a mri bracul momentului abductor _i pentru a elimina semnul Trendelenburg. 15.2 Pseudartroza cu dislocare femural proximal n cazul existencei unei deplasri proximale marcate a diafizei femurale _i a trohanterului mare, noi traccionm gradual femurul spre inferior, cu ajutorul unei configuracii speciale a dispozitivului, naintea efecturii osteotomiei descrise anterior. Ansamblul include o secciune care ancoreaz pelvisul, pentru contratracciune (fig.15.5a,b). Inserm patru cabluri cu oliv n osul iliac, dou cabluri prin creasta iliac _i dou prin zona supra-acetabular. Aceste cabluri se fixeaz la o arcad. Mai inserm trei cabluri n metafiza femural distal, fixate la un inel situat n jurul coapsei. Arcada _i inelul sunt legate ntre ele prin trei sau patru tije telescopice. Se ncepe traccionarea n sens inferior, n prima zi postoperator. Cnd trohanterul atinge nivelul dorit, stabilizm temporar fractura cu cabluri transfixiante (fig.15.5c). Apoi inserm trei sau patru cabluri n colul femural _i n trohanterul mare, pentru a efectua osteotomia n balama descris mai sus (fig.15.5d). 15.3 Pseudartroza cu femur scurt n cazurile n care pseudartroza colului femural se asociaz cu scurtarea femurului, efectum o corticotomie de alungire (fig.15.10) simultan cu reconstruccia femurului proximal cu una dintre tehnicile descrise anterior, n acest capitol. Am tratat o pacient de 27 de ani cu pseudartroz a colului femural, ca rezultat al unei fracturi pe os patologic (fig.15.11), cu un istoric de 4 ani. 16. Luxaciile de _old Dificultcile ntlnite la tratarea luxaciilor de _old la copiii mari _i la adulci prin metodele convencionale sunt bine cunoscute. Natura profund traumatic a intervenciei chirurgicale _i proporcia ridicat a e_ecurilor subliniaz necesitatea unei abordri satisfctoare a problemei. Am pus la punct tehnici noi de tratare a luxaciilor de _old cronice, folosind dispozitivul autorului. Abordarea noastr permite obcinerea unei funccii locomotorii bune a membrului afectat, eliminarea scurtrii _i eliminarea semnului Trendelenburg, precum _i pstrarea parcial a mobilitcii n articulacia _oldului. n plus, scopurile sunt atinse printro intervencie chirurgical minim, ntro singur etap. n principiu, reconstruccia femural proximal are drept scop oferirea unui support pelvic prin plasarea femurului proximal sub acetabul. Simultan, trohanterul mare este repozicionat, pentru a crea un spaciu de rotacie suficient ntre apexul su _i axa de rotacie a suportului nou creat (fig.16.1a, b). 16.1 Reconstruccia femurului proximal Noi obcinem reconstruccia femurului proximal printro osteotomie n balama a femurului proximal, urmat de angularea fragmentelor n a_a fel nct unghiul s se deschid posterolateral. Dac este necesar, captul proximal al fragmentului distal este translatat medial _i superior, n funccie de distanca de la locul osteotomiei femurale la locul suportului pelvic. Pentru a evita scurtarea, efectum o osteotomie/osteoclazie cu alungire femural. Rotim gradual medial fragmentul distal, pentru a restabili axul mecanic al membrului. n cazurile n care plafonul acetabular este corespunztor, efectum o osteotomie n balama la un nivel care va crea un support pentru trohanterul mic (fig.16.1cf). n cazurile n care plafonul acetabular nu este corespunztor, plasm trohanterul mic n acetabul (fig.16.1g, h). n cazurile n care luxacia femural sever este asociat cu o instabilitate longitudinal, mai nti translatm femurul inferior, pn la nivelul corespunztor, apoi efectum o osteotomie n balama, conform descrierii de mai sus (fig.16.2). 16.2 Luxaciile congenitale bilaterale de _old n cazurile de luxacie congenital bilateral de _old, principiile descrise n acest capitol sunt aplicate fiecrui membru n parte, ncepnd cu membrul afectat mai sever _i lsnd un interval de 68 luni naintea nceperii tratamentului membrului mai pucin afectat. Reconstruccia celui deal doilea femur ncepe dup ce primul este complet vindecat, cu funccia locomotorie restabilit (fig.16.9). 17. Coxa vara Tratamentul unui coxa vara marcat (fig.17.1) trebuie s includ urmtoarele obiective: Crearea unui unghi coldiafiz care s permit normalizarea capului femural _i a acetabulului. Restaurarea poziciei normale a capului femural n acetabul, n a_a fel nct polul superior al capului femural s fie ndreptat mai degrab proximal dect medial  msur care previne lrgirea plafonului acetabular, cu subluxacie consecutiv. Alungirea gradual a mu_chilor gluteus medius _i abductori, care sunt adeseori scurtaci cu 35 cm. (Alungirea intempestiv n aceste cazuri poate produce o presiune excesiv asupra cartilajelor articulare ale articulaciei _oldului, ducnd la coxartroz.) Crearea unui spaciu suficient pentru a mri eficienca mu_chilor gluteus minimus _i gluteus medius, eliminnd astfel semnul Trendelenburg. Pentru a atinge acest scop, trohanterul mare trebuie plasat n a_a fel nct distanca de la apexul su la o linie vertical ce trece prin capul femural s fie egal cu distanca corespunztoare de partea neafectat. O asemenea deplasare lateral va elimina att contactul ct _i suportul dintre trohanterul mare _i pelvis _i corectarea oricrei adduccii de contractur. Eliminarea oricrei scurtri a membrului _i orice deformare a genunchiului, n plan frontal. Tehnicile pe care le-am pus la punct pentru corectarea deformrilor colului femural ne permit atingerea simultan a tuturor acestor scopuri, concomitent cu adaptarea tratamentului la particularitcile fiecrui pacient n parte. n toate cazurile, reconstruccia colului femural se realizeaz dup efectuarea unei osteotomii n balama, n plan sagital sau frontal. 17.1 Coxa vara u_or _i moderat n varus u_or al colului femural, cu o scurtare minim a cesuturilor moi, corectarea se poate realiza acut, dup osteotomie (fig.17.2). Un exemplu este cazul unui pacient de 9 ani cu coxa vara congenital _i cu o scurtare de 3cm a membrului (fig.17.3). Am efectuat o osteotomie n balama (convex superior) cu o rotacie de coreccie a fragmentului proximal, folosind cabluri conectate la o arcad. Fixarea a durat 28 de zile. 17.2 Coxa vara cu scurtare femural n cazurile de varus femural asociat cu o scurtare considerabil a femurului _i cu deformri ale genunchiului n plan frontal, noi corectm scurtarea _i deformarea genunchiului n acela_i timp cu mrirea unghiului coldiafiz femural. n acest fel, femurul poate fi alungit la dou nivele (fig.17.6). Aceast abordare este ilustrat de cazul unei paciente de 9 ani cu coxa vara _i cu o scurtare de 3 cm (fig.17.7). Pentru a rezolva ambele probleme, am efectuat o osteotomie subtrohanterian cu rsucirea acut a arcadei proximale (la care era ata_at fragmentul osos), precum _i o osteotomie n treimea mijlocie a femurului. Tracciunea a durat 21dezile. Dup 53 de zile de fixare, cnd am remarcat o regenerare osoas adecvat, am ndeprtat arcada superioar a fixatorului. 17.3 Coxa vara sever Unul dintre obiectivele terapeutice n coxa vara este restabilirea poziciei capului femural n interiorul acetabulului, cu polul superior situat superior. Aceast msur previne apariciei coxartrozei deformante. Cu o aliniere corespunztoare a capului femural, spaciul femural devine uniform, iar panta plan_eului acetabular se normalizeaz (fig.17.11). n cazurile severe de coxa vara, asociate cu o scurtare marcat a mu_chilor gluteali _i a cesuturilor moi, unghiul coldiafiz femural trebuie corectat gradual, sub monitorizare continu a spaciului intraarticular. Am tratat un pacient de 23 de ani cu coxa vara posttraumatic  rezultatul unei fracturi de col femural (fig.17.12). Pacientul prezenta _i o scurtare de 7cm a membrului _i o deformare valgus a genunchiului, abduccie limitat n _old _i un semn Trendelenburg intens pozitiv. Am efectuat o osteotomie subtrohanterian de coreccie a unghiului coldiafiz femural _i o corticotomie de alungire prin treimea inferioar a femurului. Din cauza prezencei coxa vara severe, am inserat cabluri suplimentare n creasta iliac _i n zona supraacetabular a bazinului. Aceste cabluri au fost fixate la o arcad, conectat la arcada proximal a fixatorului, care era fixat la femur. Arcada _i cablurile pelviene au fost ndeprtate dup 82 de zile de tracciune. Fixarea neutr a durat nc 93 de zile. La 3luni dup tratament, pacientul prezenta membre inferioare egale, semn Trendelenburg negativ _i abduccie crescut n _old. 18. Coxartroza Coxartroza deformant are o larg rspndire, n lume. Exist numeroase tehnici chirurgicale de tratare a acestei afecciuni, dar problema este departe de a fi rezolvat. Metodele noastre ofer reconstruccia femural proximal, pe baza principiilor de influenc a aportului sangvin _i de forc de ncrcare asupra formei _i volumului osului. binnd cont de aceste principii, am pus la punct o tehnic de reconstruccie femural proximal care realizeaz nlturarea ncrcrii pe capul femural, prin translatarea femurului proximal inferior de acetabul sau inferior de partea orizontal a osului pubian (fig.18.1). Aplicarea principiilor susmencionate este ilustrat de cazul unei paciente de 45 de ani cu o coxartroz deformant marcat a capului femural stng, cauzat de necroza avascular a capului femural, ca urmare a unei fracturi de col femural survenit cu 2 ani nainte (fig.18.2). Pacienta reclama dureri intense n regiunea _oldului, fapt care o obliga la deplasare n crje. Mi_crile n articulacia _oldului erau limitate la 1015 n orice direccie. Am efectuat o osteotomie n balama a femurului proximal cu convexitatea situat inferior, iar captul proximal al fragmentului distal a fost translatat inferior de acetabul. Osteosinteza sa realizat cu o configuracie ce cuprindea o arcad _i un inel. Fixarea a durat 39 de zile. 18.2 Coxartroza cu scurtare n cazul n care coxartroza se asociaz cu scurtare, noi combinm osteotomia femural proximal de eliminare a ncrcrii cu o osteoclazie/corticotomie de alungire a diafizei femurale (fig.18.4). n acest fel, putem restabili lungimea membrului, normaliza axa mecanic _i elimina ncrcarea n articulacia _oldului, toate n acela_i timp. Reconstruccia poate fi realizat ntro singur etap, simultan cu intervencia chirurgical, dac exist deformri marcate, cu ajutorul dispozitivului nostru. 19. Coxa vara cu pseudartroz congenital n cazurile n care coxa vara se asociaz cu pseudartroz congenital, scopurile descrise n capitolul 17 trebuie adugate obiectivului de a realiza sudarea osoas. Cu metodele noastre, putem stimula vindecarea osoas fr intervencie direct asupra zonei de pseudartroz. Tehnica folosit n abordarea pseudartrozei este u_or diferit n cazul asocierii cu coxa vara. Ca o regul, un cablu este inserat prin fragmentul proximal, superior de nivelul pseudartrozei; acest cablu este curbat _i fixat la arcada de compresiune bilateral (fig.19.1). Aceste principii sunt ilustrate de cazul unui pacient de 5 ani cu pseudartroz congenital a colului femural _i coxa vara (fig.19.2). Prezenta o scurtare de 6cm a membrului _i o deformare valgus a genunchiului. Tactica terapeutic nu a diferit prea mult de cea descris mai sus, cu excepcia faptului c am inserat un cablu prin fragmentul medial al colului femural, pe care l-am arcuit pentru asigurarea compresiunii n zona de pseudartroz. n acest caz, configuracia a cuprins un inel _i trei arcade. unghiul coldiafiz femural a fost corectat gradual, pe parcursul a 21 de zile. Perioada de tracciune a fost de 31 de zile. Deformarea valgus a genunchiului a fost corectat prin alungirea mai rapid a tijelor laterale dect a celor mediale. 20. Defecte ale femurului proximal Tehnicile puse la punct de noi pentru stimularea cre_terii osoase _i a cesuturilor moi neau permis s restabilim att lungimea, ct _i stabilitatea membrelor inferioare afectate de defecte severe ale captului proximal, fr s fie necesar grefarea de cesut osos. Rezultatele noastre au fost bune chiar _i n cazurile cu asociere de cesuturi moi cicatriciale extinse, datorate fie unui proces purulent anterior, fie multiplelor intervencii chirurgicale. 20.1 Defecte femurale proximale parciale sau totale Planul terapeutic depinde de ntinderea _i de localizarea defectului. Pentru defectele parciale _i totale ale femurului proximal, noi am creat un suport pelvian din reziduul femurului proximal, o dat cu restabilirea axei biomecanice _i a lungimii membrului (fig.20.1). Astfel, am obcinut suscinere, cu pstrarea mobilitcii articulare. Deplasarea trohanterului mare lateral _i inferior aduce trohanterul mai aproape de pozicia sa natural - manevr care mre_te puterea _i eficienca mu_chiului gluteus medius n a preveni rotirea pelvisului de partea opus, la ortostatism ntrun picior. 20.2 Defecte femurale cu deficit acetabular n cazurile n care defectul femurului proximal se asociaz cu un deficit acetabular, reconstruccia femurului proximal are drept scop crearea unui suport, prin plasarea trohanterului mic sub acetabul (fig.20.7). Acest principiu a fost folosit n cazul unei paciente de 27 de ani cu un defect total de cap _i col femural stng _i cu un defect subtotal ipsilateral al osului iliac _i al acetabulului (fig.20.8). Problema a aprut dup o osteomielit hematogen la vrsta de11ani. Am efectuat o osteotomie n balama la nivelul trohanterului mic, care a fost translatat sub acetabul, n timp ce trohanterul mare a fost translatat lateral _i inferior. Simultan, am efectuat o corticotomie parcial n zona inferioar a femurului, pentru a corecta o scurtare _i a normaliza axa biomecanic. Tracciunea a durat 62 de zile _i s-a obcinut o alungire de 6cm.La un an dup tratament, pacienta nu mai reclama dureri; partea afectat putea suscine greutatea corpului, iar semnul Trendelenburg se negativase. 20.3 Defecte de cap femural cu limitarea sever a mobilitcii n cazurile de defect total de cap _i de col femural asociate cu limitarea sever a mobilitcii (pn la 35) _i cu sindrom algic marcat  precum _i n cazurile n care defectul total de cap _i de col femural se asociaz cu absenca femurului superior  noi efectum reconstruccia prin intervencie chirurgical de stabilizare pentru a restabili suportul, lungimea _i axa biomecanic ale membrului. De asemenea, lrgim spaciul perineal, pentru a mbuntci funccia genital, la femei. Pentru a mbuntci funccia de suport n asemenea cazuri, efectum o sinostoz ntre partea superioar a femurului _i o zon corespunztoare a bazinului. Aceast sinostoz poate fi efectuat separat sau simultan cu reconstruccia femural, alungirea _i lrgirea perineal, n funccie de dimensiunile _i de localizarea defectului acetabular. O pacient prezenta un defect total de cap _i de col femural, precum _i al zonei trohanteriene, asociat cu o scurtare de 8cm (fig.20.10). Defectul a aprut dup osteomielit hematogen _i dou ncercri nereu_ite de artrodez de _old. Radiografiile au demonstrat existenca unei coxartroze deformante marcate. Pacienta reclama dureri intense _i lipsa capacitcii de support. Mi_crile coapsei erau de 810, n toate planele. Am efectuat alungirea femural _i, simultan, artrodeza nchis, prin compresiunea femurului superior n porciunea adiacent a bazinului (cu fragmentul proximal n abduccie). La doi ani dup ndeprtarea dispozitivului, pacienta prezenta o sudare ferm n articulacia _oldului, membre egale _i capacitate de support restabilit. Ultimul exemplu este cazul unei paciente de 30 de ani cu un defect de 21cm al femurului proximal stng (fig.20.13). Pacienta avusese un osteoblastom care fusese rezecat _i nlocuit cu o allogref voluminoas. Transplantul s-a fracturat la 9 luni dup intervencie. Au urmat 14 intervencii lipsite de succes, inclusiv o procedur de implant prostetic care s-a complicat cu o osteomielit. La internare, membrul era flasc _i nu avea deloc capacitate de suport. Pacienta nu se putea deplasa fr crje. Noi am efectuat o osteosintez de compresiune a femurului proximal cu partea inferioar a acetabulului _i o alungire simultan. La doi ani dup tratament, lungimea membrului _i capacitatea de suport erau restabilite. PAGE 56 #~-L7KL8ZtZcg^hikosJtzt`\fFPpxʯ°l HLLF"  \:56CJmH sH 6CJ6CJmH sH 5CJmH sH 5CJmH sH  CJmH sH 5CJ 56CJCJ5CJ mH sH  CJmH sH Ht h <F&H*.3J7v;D=@^A\DHKZOfV$`a$$a$$a$fV2Z6Z8ZvZxZ_biko:rssssJtzt|ty|~l>dn$a$$a$`bV.>\̺^np"J$a$JL~ >NP^NP@DF4$a$$`a$$a$4  PT<>  D"$$$$L+/3304^4`4$`a$$a$:@d   $$..3\4444t556z667788::AABCFFIIKK~OORSSVV[H[[[llnnop6uTu"ww}@~$FZʍ>\ޗv֦ 5CJ 5CJmH sH 6CJ5CJmH sH 6CJmH sH 5CJCJ5CJ CJmH sH Q`444Z8P<?BBCCXFIIIIMLPRR*SSSSSVVVVY$`a$$a$Y [[[H[J[[[[`c,gjlllmmmnnoq$s2u4uVuXuVy$a$$a$Vy{>~HЁZ&(B\^Jƍȍdrtޜ$a$ޜ|f ҦԦjVX¯$NPZ(z($a$ Z*RJP|,VtjdT\"\2FpX$|DF"""($6$0 1088;<<?V@xBBlDDDEIJLLLL,MPPQRQQQbTzTWX6CJmH sH 56CJmH sH 5CJ mH sH 5CJ5CJmH sH CJH*mH sH 5CJmH sH  CJmH sH 5CJCJJ(*XZb@prVfhTV8($`a$$a$(XZ  ^`46BDrtB$`a$$a$J   | "$~hB"D"""(v)$a$$`a$$a$v)(+,f0N14.808888;;;><@<??@X@Z@CDDfEEEI$^a$$a$$ & Fa$IIJJJJLLLL,M.MPPPQRQQQQWW4XXXZZZD[F[B^D^$^a$$a$XYZD[D^_jcc*,HJX|~hj$a$f@$..4V#P$45@@jA~BJE"FdIfIIvL$P&PvPDQUUUU]]^_B_bcxejjoprrtttڅ>PXlԈ \,8 56CJ6CJ5CJmH sH 6CJmH sH 56CJmH sH 5CJmH sH 5CJ5CJ5CJ 5CJ$CJ CJmH sH G&(*,.  02D##R$T$$`a$$a$$a$T$'(-0444555@;;@@lAnAHEJEE$F&FbIdIIItPvPPDQ$`a$$a$DQFQUUUU^^_D_F_bbjcccjjjjjZmoo p pttt$a$$a$ttwxz} .؅څ2҈Ԉ8^`p*,$a$8B R\<HZdx8j|¥`jNZұ68r|.zVPPxظظذ5CJ 5CJ$5CJ5CJmH sH 56CJmH sH  56CJ6CJCJ5CJ6CJmH sH  CJmH sH 5CJmH sH 56CJmH sH E L:<:<ʪPR\Աֱ$a$$`a$~ $a$XZhNP4PRDHJLNP$a$$`a$$a$v\^tvJ   *,rHJBD`b"$a$4^r (FDb" #)J)+,11344444444556,7.7Z7`77Yn`dd$ini opoBwwzzDƎΎ|ڔº6CJ56CJ mH sH 5CJ mH sH >*CJmH sH 5>*CJmH sH 6CJmH sH 5CJ$mH sH 5CJmH sH 5CJmH sH 56CJmH sH CJ CJmH sH @"""#$#^'))L)N)+++++, , ,,0H2 444444:5556$a$$a$6X666.7\7^7`777;f>jLQlWRZl`addddf fgh"i$ & F 88^8a$$a$$a$"i$inipio oporo@wBwwwjyzzzz@"rZBD$a$$`a$$a$ĎƎX><2ěƛbdʥ̥$`a$$ & F ^a$$a$$a$ڔƛқ|bpПڟ̥إL^ªԪȱV|*<<^ <:CJ5CJ5CJmH sH 56CJ mH sH 5CJ mH sH 6CJmH sH 56CJmH sH 5CJmH sH  CJmH sH 6CJCJE̥vȱʱ"TVz|<><>$a$$a$:<\h]h&`$a$$a$ CJmH sH 0JmHnHu0J j0JU-hxhxxhxhxxhxhxx.........0P/ =!"#n$n% 8$ i@@@ Normal5$7$8$9DH$_HmH sH tH <A@< Default Paragraph Font, @, Footer  !&)@& Page Number.U@. Hyperlink >*B*phbuF:uvwxx $s. ]"#%3)+++;+<+-J/23577777%8=8>8:M<z=6@BC2D7FuGvGGGGGH+LMNSQR`UW.Zf[/\]]]]```CaDaaababbbbdaiejfjjjm|p}ppp/stu\w]wwww)z+z,z_zzz#}~^Is3'(Xno+NOop!89VW61rs5٢ڢɤ/~˧̧LMcd۫ KTU(-^_hxrs|>01ST6qF564<=yz%56klfgirGIij|}^_qr   H I c  *+YZih<Z !Luv() 56     ""#]#^#.$/$h$$$t&u&&&&''))#*K*L*I+J++++*-+-i---/////|0}0 1111G4a578x:;I<1>"?@AAAAAACCWCXCuCvCEFF5F6F;H$&)2+?..K0L0m0n0111I2222255559999:W;X;n;o;)>Z?[???ABBBCCCCkElEzE{EEE5F(G'H"JJcu000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 00000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0: Xf8ڔxfVJ4`4YVyޜ((v)ID^PrT$DQt"6"i̥y{|}~z !uy  D F T ` a j k p q s t { |  %&)*019:DFHIQR_`cdprvw~  (-57;<DEPQWX\]_eijqrvw$% +7;<CGQR\]cdklquyz'*./;>GHJ]fktu|~    !")-9:ES\]ehopy~%'04<EOPVW_blnpy{| !",067?FJKTX`fnpuv. / ]"^"########$$$$$$$$$-$4$B$I$J$S$X$`$a$c$d$m$o$%%''3)4)++:+=+--..J/K//////000000%020405090:0A0E0K0Q0V0[0`0s0u0v0~000000000000000000000000000000001 111111)1/1014161>1I1M1N1S1T1X1[1e1f1s1u1y1}111111111111111/2:2<2=2C2G2Q2R2_2a2i2t2x2y222222222222222222222334444444 4(4,45464A4B4J4K4X4Y4[4\4j4l4t4u444444444444444444444444444555555 5#5'5(5+5,525358595;5<5B5Z5\5c5i5j5r5u5~55555555555555555555555577777788888%8=8?8::::;;M<N<==z={=6@7@BBCC2D3D7F8FuGwGGGGGHHJJKK+L,LMMNNOOVOWOSQTQRR3R5RARKRNRRRSR\R]RaRbRnRrR{R}RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRSSSSSSS%S'S,S-S0S6S;S?SGSKSQSSSWSXS\S`ShSqSxS|SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSTTTTT#T(T)T+T,T5T9T@TCTGTHTOTST_TcTlTmToTsT}T~TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT UBLMTX_`imtw~ !%,/67?BFGNP xz  rt |} &'/  !$(),-129:>?GHJKWXZ[]^fgijpqstxyrrNuQuQuRu]ucuQuQuRu`ucu George COSTINASGeorge COSTINASa Dodita DanDVDD:\My Documents\NET\REFERATE\e-referate\medicina\Influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor.docmc)/' .Ylo, f/'@xhh^h`.@xh^`.@xL^`L.@xh^`.@xhT^T`.@xL^`L.@xhp^p`.@xh ^ `.@x L^ `L.@h8^8`56CJOJQJo(. @xhh^h`.@xh^`.@xL^`L.@xh^`.@xhT^T`.@xL^`L.@xhp^p`.@xh ^ `.@x L^ `L. .Ymc)o, fqcu@QuQuLY%QuQu{|27@Ubu v      - 0 ? C G J Q T f n q t                    1 ; B L O Q U a c h lbu00&0@0h0r0000@000004060n0r0~0000000000000$0<0^0d000000000000$0@0P0p000000000000,04060f0z000000000UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialCTimes-Roman-R"h lƍ& [ S]v!xx20B}u@H`Influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra formarii oaselor si a articulatiilorGeorge COSTINASDVDOh+'0(4@T `l   aInfluenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra formarii oaselor si a articulatiiloranflGeorge COSTINASeoreor Normal.dotIDVD7DMicrosoft Word 9.0 @F#@@n [՜.+,0\ px  =HometdS B} aInfluenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra formarii oaselor si a articulatiilor Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F&1TablelWordDocument/GSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPool&&  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q