ࡱ> 8:5677 ObjbjUU %7|7|ݥl(2228N2D2(^r3r3(333333]______$ޮ 33333;33;;;3V33];3];;A~!8 3f3 S(+2;Y T.0^1ر;ر ;((^COALA POSTLICEAL SANITAR  CAROL DAVILA SUCEAVA LUCRARE DE DIPLOM COORDONATOR NDRUMTOR CROITORU CONSTANTIN ACS IOZSEF GYULA Medic Primar Radiodiagnostic Asistent Principal Radiologie ABSOLVENT TROIA LCRMIOARA 2001 ^COALA POSTLICEAL SANITAR  CAROL DAVILA SUCEAVA Radiodiagnosticul Clinic Al Afecciunilor Tubului Digestiv BOALA ULCEROAS CU LOCALIZARE GASTRIC 2001 CUPRINS Cap. I Radiodiagnosticul clinic al afecciunilor tubului digestiv Cap. II Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Cap. III Metode radiologice de examinare a tubului digestiv Cap. IV Semne principale n semiologia radiologic a tubului digestiv Cap. V Anatomia _i fiziologia radiologic a stomacului Cap. VI Boala ulceroas cu localizare gastric Semne directe Semne indirecte Aspectul radiologic al diferitelor localizri ale ulcerului gastric Complicaciile ulcerului Cap. VII Filmul radiologic Cap. VIII Camera obscur Cap. IX Proteccia n radiologie Cap. X Studiu de caz Cap. XI Bibliografie Cap I Radiodiagnosticul clinic al afecciunilor tubului digestiv (Stomacul) Introducere Examenul radiologic constituie metoda cea mai important de cercetare a tubului digestiv. Studiul radiologic al tubului digestiv nu poate fi ns efectuat cu succes, fr mijloace de contrast. Pentru a face vizibil tubul digestiv, recurgem la crearea unor contraste artificiale, n care, prin greutatea atomic mai mare (sruri ale metalelor mai grele) sau mai mic (aer, bioxid de carbon) _i prin densitatea lor, fac posibil evidencierea tubului digestiv fac de mediul nconjurtor. Pe o radiografie abdominal, fcut  pe gol nu se vd n mod obi_nuit _i n cazuri normale, dect unele segmente ale tubului digestiv, n care se adun gaze (bula de gaz a stomacului, gazele din unghiul stng al stomacului, gazele din flexura hepatic, din flexura sigmoid, etc). Indicaciile examenului radiologic pentru diagnosticul suferincelor tubului digestiv sunt numeroase: n cazuri suspecte de boal ulceroas cazuri suspecte de tumori ale tubului digestiv cazuri suspecte de alte afecciuni cronice digestive. n unele cazuri, examebul radiologic are unele indicacii restrnse sau chiar contraindicacii relative, de exemplu: n orice obstruccii totale sau parciale ale intestinului (volus, ileus, etc) ulcer perforat abdomen acut stri de ca_exie, etc. Capitolul II Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Pregtirea bolnavului este de o importanc excepcional, de calitatea ei depinznd adesea rezultatele obcinute. Examenul tubului digestiv se face pe stomacul gol _i dup evacuarea prealabil a intestinului (prin clisme sau prin purgative). n afar de pregtirea general exist _i anumite mijloace speciale de pregtire, utilizate pentru examenul unor segmente ale tubului digestiv (intestin subcire, colon, apendice, etc.) sau a anexelor (colecist, pancreas, etc). n dimineaca examenului, bolnavul nu mnnc nimic, nu bea nimic, nici nu fumeaz. Este mai avantajos ca examenul radiologic al tubului digestiv s nceap dimineaca ntre orele 7-11. Atunci cnd examenul radiologic nu se poate face dect dup mas  bolnavul nu va mnca cel pucin 7 ore nainte. Stomacul cu lichid de staz n cantitate mare, se va evacua n prealabil cu sonda (dac este posibil).substanca opac folosit este Sulfatul de Ba.Un preparat bun nu trebuie s se sedimenteze n timpul executrii examenului radiologic. Capitolul III Metodele radiologice de examinare a tubului digestiv Orice studiu radiologic al tubului digestiv ncepe cu radioscopia simpl de orientare (pe gol). Radioscopia cu substanc de contrast este o metod net superioar radioscopiei simple, de orientare. Substanca de contrast pentru examinarea tubului digestiv _i a anexelor sale se administreaz per os _i n clism (pentru tubul digestiv) sau intravenos (pentru cile biliare). Examenul radioscopic este foarte valoros pentru posibilitcile sale de a vizualiza aspectul morfologic normal _i patologic. El trebuie completat obligatoriu cu radiografia (seriografia), cu substance de contrast. Radioscopia _i seriografia sunt metodele radiologice de baz pentru explorarea tubului digestiv. Se mai folose_te radiocinematografia televizat. Capitolul IV Semnele principale n semiologia radiologic a tubului digestiv Imaginile patologice obcinute cu ajutorul examenului radiologic sunt multiple _i variabile. n stare patologic se observ modificri funccionale _i organice. Imaginile radiologice ale tulburrilor funccionale traduc tulburri ale kineticii, ale tonusului, ale jocului sfincterian: hiperkinezie, hipertonie, spasm hipokinezic, atonie, staz. Elementul funccional poate coexista cu cel organic: deformacii n totalitatea unui segment, deformri localizate la o zon limitat (imagine de siluet, imagine de tonalitate). Aspectele radiologice sunt extrem de multiple _i complexe: modificri globale sau segmentare modificri de dimensiuni  dilatacie, alungire, defecte de umplere, ngustare, modificri de form, scurtare. Modificri localizate  de contur sau siluet, imagini prin exces (diverticule, ulcere, cancere,etc.), imagini prin lips de umplere, incizur, lacune, imagini de oprire (stenoz,etc.). Modificri ale reliefului mucoasei. Capitolul V Anatomia _i fiziologia radiologic a stomacului Stomacul Pung intermediar ntre esofag _i intestinul subcire, reprezint o porciune din tubul digestiv, cu musculatur puternic, cu inervacie bine dezvoltat, cu mucoas bogat n aparence glandulare, vasculare _i motorii. Situat sub ficat _i diafragm, deasupra colonului transvers, stomacul ocup epigastrul _i o parte din hipocondrul stng. Este fixat, n sus prin esofag, care la rndul su este legat de diafragm _i n jos prin duoden, care fiind retropozicional, este lipit de peretele posterior abdominal. Forma stomacului este hotrt de stratul muscular _i este aceea a unui cimpoi cu direccie orizontal sau vertical, avnd 2 fece, 2 margini, 2 extremitci, 2 orificii (cardia _i pilorul). Structura anatomic  peretele stomacului este compus din 4 straturi: stratul seros  acoper stomacul pe cele 2 fece stratul muscular  este format din fibre netede stratul celular  este format din cesut conjunctiv lax _i concine vase _i nervi stratul mucos  concine n grosimea sa celule musculare netede (muscularis mucosae). Stratul mucos acoper toat suprafaca intern a stomacului _i se prezint sub form de ndoituri (plice), care se ntind aproape paralel cu axa organului, de la cardia la pilor. Inervacia  este de 2 feluri: intrinsec _i extrinsec, sensibil _i motorie, este sub dependenca centrilor coordonatori. Vascularizacia  arterele stomacului provin din trunchiul celiac care formeaz 2 camere arteriale, vasele colecteaz sngele din capilarele submucoasei _i se adun n vena splenic _i n vena port. Fiziologia stomacului Stomacul constituie un rezervor n care au loc fenomene biologice importante fr a fi ns un organ indispensabil pentru economia organismului. El prime_te alimentele, le lichefiaz _i le transmite duodenului, fraccionat _i succesiv, sarcina sa fiind s protejeze duodenul mpotriva introducerii intempensive a unui bol iritant, mecanic, fizic, chimic. Umplerea  stomacului se face prin cardie, care se deschide prin excitacia produs de bolul alimentar care parcurge esofagul. Secrecia  stomacului (Pavlov), este provocat pe cale psihic _i chimic. Sucul gastric, secretat de glandele fundice, este izotonic, concine acid clorhidric _i fermenci ca pepsina, catepsina (faza chimic a digestiei). Motricitatea  este reprezentat prin unde peristaltice care ncep dup cca. 2 minute de la ingerare _i care nconjur stomacul, la nceput complet. Fornixul nu are peristaltism. Evacuarea  cnd stomacul este gol, pilorul este deschis, imediat ce un bol ptrunde n bulb _i l destinde, inelul piloric se contract n mod reflex. Evacuarea depinde de presiunea intragastric (tonus), presiunea intrabulbar, starea de contraccie _i relaxarea inelului piloric. Capitolul VI Boala ulceroas cu localizare gastric Ulcerul gastric este una din localizrile bolii ulceroase. Ea se poate manifesta _i sub forma ulcerului duodenal (ulcerul gastroduodenal). Din punct de vedere radiologic, cer a fi tratate separat, ulcerul gastric de cel duodenal. Ca frecvenc se presupune c din 6 oameni 1 face ulcer n timpul viecii sale. Ar fi ne_tiincific ca examenul radiologic s pun singur diagnosticul de ulcer gastric. Acest diagnostic trebuie s rezulte din colaborarea dintre medicul internist, chirurg _i radiolog. A. Semnele directe (ni_) Semnul clinic _i cert al ulcerului este ni_a. Pe stomacul umplut pn la camera de aer cu suspensia opac, la examenul n pozicia u_or O.A.D.,ni_a apare ca o proeminenc sau circular pe silueta gastric. Ni_a este situat cu predileccie pe versantul posterior al micii curburi, deasupra unghiului. Dup forma _i mrimea ulceraciei, dup reaccia cesuturilor vecine, dup starea de iritacie _i dup tonusul local, ea este supus unor variacii destul de mari putnd avea dimensiuni de la acelea ale unei mici dincturi sau proeminenc sub form de plnie pn la adevrate pungi situate lng silueta gastric. Ulcerul recent, produce ni_e rotunde cu contur net _i neted, cel vechi are un contur dincat, ascucit sau de form geometric neregulat. Ulcerele mici, recente, care nu au ptruns dect pn la musculatur, deci de 2-3 mm. _i care sunt acoperite cu un strat de fibrin sau mucus, nu pot fi vzute. Examenul complementar este reprezentat de ctre gastroscopie. Dac ulcerul a ptruns n profunzimea peretelui sau a ajuns pn la un organ vecin, avnd 1-2 cm. adncime, imaginea este caracteristic. El apare ca o pung diverticular pediculat sau sensibil, n contact cu umbra gastric. Dac are o baz mare (ulcerul cratiform), se gole_te odat cu concinutul gastric _i imediat dup ce acesta scade sub nivelul ulcerului, ni_a dispare. Dac ns este adnc, poate rmne plin cu bariu _i dup golirea stomacului, cci cesuturile indurate nu permit peristaltismului s o evacueze. La examenul n picioare, rotnd bolnavul n u_or O.A.D., prindem momentul optim cnd ni_a se prezint dup dimensiunile ei cele mai mari. Musculatura mucoasei din imediata vecintate a ulcerului, fiind ntr-o stare de iritacie continu, este spastic, contractat. Acest spasm este circular _i face s proemine mai bine conturul ulcerului (digul ulceros). O ni_ care nu-_i modifi dimensiunile n cursul unui tratament ca _i ni_a care se mre_ta, este justiciabil de operacie. B. Semnele indirecte 1. Convergenca plicelor Ulcerul cronic, cu tendinc la cicatrizare, antreneaz modificri ale reliefului din vecintate n sensul unei retraccii a pliurilor longitudinale spre focarul ulcerat. Rezultatul retracciei plicelor nspre un punct este o imagine de  stea din fac sau  o jumtate de stea din profil. 2. Gastrita nsocitoare n unele cazuri, ulcerul este nsocit de o gastrit hipertrofic regional sau general, care este considerat n mod diferit, ca fiind cauza dup unii, sau consecinca bolii ulceroase. n aceste cazuri apar rugozitci, plice rigide, groase, sinuoase, dealuri mari cu vi late, suprafece plane acoperite de mucus care nu recin substanca opac. 3. Rigiditatea _i rectitudinea segmentrii Pe scurt distanc (1-2cm), curbura mic prezint o linie dreapt care nu este modificat de unde peristaltice. Undele vin pn la nivelul acestei linii, se opresc, nainte de a ajunge la porciunea infiltrant, pe care o sar pentru a se continua pe mai departe. Rigiditatea este explicat printr-o infiltracie inflamatoare a peretelui sau printr-o contractur a mucoasei, produs de o iritacie continu (bine vizibil n decubit ventral). 4. Tulburri funccionale Aproape de regul, ulcerul, oricare ar fi sediul su, nu las stomacul indiferent. Stomacul prezint semne de suferinc n boala ulceroas, chiar n absenca ulcerului (la nceput). Aceasta se traduce prin tulburri ale funcciei motorii, evacuatoare _i secretoare. n ansamblul lor constituie  sindromul funccional al stomacului ulceros . Tulburrile funccionale care se pot constata radiologic sunt: hipersecrecia  strat intermediar, bariul cade n stomac ca fulgii de zpad hiperperistaltismul  se traduce prin unde profunde, accelerate, pe ambele curburi sau unilateral fr rezultate evacuatoare modificrile evacurii  evacuarea n general este ntrziat n ulcerul situat aproape de pilor spasmul  nu sunt constatate, apar n cursul perioadei dureroase _i dispar la tratamentul eficace. Ulcerul polului superior este nsocit de cardiospasm (adesea), cel din canal de pilorospasm. Durerea la presiune  localizat strict pe ulcer C. Aaspectul radiologic al diferitelor localizri ale ulcerului gastric Cele mai frecvente (65%) dintre ulcere sunt situate pe mica curbur deasupra angulusului. Ulcerul polului superior Ulcerul juxsta-cardiac, cel mai rar ntlnit (2%). Din cauza situaciei sale anatomice este greu de diagnostificat, regiunea greu palpabil, fiind acoperit de lobul stng al ficatului, sub falsele coaste. Pozicia de examinare este Trendelemburg. Ulcerul fecelor Faca posterioar este mai des ulcerat dect cea anterioar. Pozicia de examinare este decubitul dorsal _i profil. Seriografiile sunt obligatorii. Complicaciile ulcerului fecei posterioare sunt: pancreatita, abcesul n cavitatea epiploanelor, etc. Ulcerul micii curburi Este cel mai u_or explorabil, regiunea palpabil _i se comprim n voie. Sunt valabile toate semnele descrise anterior. Ulcerul marii curburi A fost considerat n mod gre_it malign. Fiind situat ntr-o regiune n care mucoasa are plice groase, _i autoplastic mai accentuat, atunci cnd intervine edemul se vd forme curioase, neregularitci mai accentuate care sunt pronuncate _i la normal, astfel c ni_a poate fi acoperit, dnd o imagine lacunar, ca de cancer. Ulcerul canalului Ca localizare pe locul doi dup ulcerul corpului. Uneori se vd imagini lacunare de edem care simuleaz neoplasmul, dispar dup edem, care simuleaz neoplasmul, dispar dup tratament. Ulcerul este nsocit de spasm piloric. D. Complicaciile ulcerului 1. Perforacia Accident acut grav, care necesit intervencia chirurgical imediat. Pe radiografia abdomnului pe gol, apare pneumoperitoneul (aer sub cupola diafragmatic), rezult o peritonit localizat, mi_crile diafragmului sunt reduse. 2. Penetracia Se realizeaz lent, ulcerul ptrunde n organele sau cavitcile alturate (ficat, pancreas, splin, etc) 3. Aderencele Consecinca unei peritonite, nu neaprat ulceroase, poate fi _i dup o colecistit, apendicit, inflamacie a organelor genitale, etc. Aderencele nu dau tulburri dect cnd jeneaz funccia stomacului. Capitolul VII FILMLUL RADIOGRAFIC Ecranele ntritoare  au rolul de a mri efectul radiaciei deoarece aparitia de lumin n zona de pe ecranul ntritor care coincide cu zonele n care Rx ajunge pe film l impresioneaz, a_a se poate mic_ora tensiunea _i intensitatea curentului fapt ce duce la mic_orarea iradierii persoanelor, bolnavilor _i eliminarea uzurii aparatului. Ecranele ntritoare cu substanc de contrast fluorescent sub form de granule sunt de mai multe tipuri: ecrane cu granulacie foarte fin care dau imagini cu claritate mare _i detalii bogate, dar care necesit un timp de expunere mai mare; ecrane cu granulacie mare, timp de expunere scurt, dar dau imagini cu definicie slab; ecrane cu granulacie diferit pe aceea_i suprafac care permit radiografierea unor organe cu diference importante pe acela_i film. Noi la radiologie, n Spitalul Judecean Suceava folosim ecrane standard campuse din substanc luminiscent a cror cristale au dimensiuni mijlocii, dar se mai folosesc _i ecrane cu folie rapid (granulacie fin). Dup expunere mergem n camera obscur, l scoatem din caset la lumina ro_ie _i ncepem prelucrarea filmului. La executarea radiografiei folosim litere ca semne de dreapta _i cu inicialele bolnavului pentru a umbla ct mai pucin cu mna pe film. Filmele pentru a putea fi folosite trebuie introduse n casete radiografice. Casetele: sunt constituite din metal, se deschid pe o singur parte, nu permit ptrunderea luminii. n caset sunt ecrane ntritoare iar nchiderea corect a casetei asigur un contact perfect ntre film _i ecran. Cei dei pereci ai casetei sunt construici din metale diferite. Partea prin care ptrunde radiacia este din aluminiu, iar cealalt parte este din foaie de plumb. Capitolul VIII CAMERA OBSCUR 1). Particularitcile camerei obscure n camera obscur imaginea latent de pe film se transform n imagine vizibil prin intermediul unor procese chimice. O developare efectuat n condicii optime _i totdeauna aceea_i permite decilarea erorilor de expunere _i corectarea lor, pe cnd o developare defectuoas sau neglijenta duce la anihilarea efectelor tehnice radiografice perfecte. n camera obscur procedeele de developare reprezint 50% din calitatea unei radiagrafii. Camera obscur trebuie s aib dimensiuni suficiente pentru o bun manipulare a filmelor _i s asigure o ventilacie lipsita de praf. Perecii trebuie s fie vopsici n ulei mat de culoare galben, portocalie sau cenu_ie  culori inactinice. Pardoseala trebuie s fie din ciment sau mozaic cu scurgere central. Iluminarea trebuia s fie cu filtre inactinice ra_u-rubiniu, ro_u-crmiziu _i verde inactinic sau lamp cu vapori de sodiu sau filtru adecvat. Camera de developare trebuie s aiba o mas dulap de lucru considerat locul uscat _i bazin cu ap curgatoare _i tancuri de developat  locul umed. Camera obscur trebuie s fie prevzut cu mai multe prize elecrice pentru aparatura anex: dulapul usctor de filme, aspiratorul de praf, lumina inactinic. 2). Lucrarea filmului radioarafic a. Revelatorul  poate fi gata preparat de casele de filme sau pregtit n laboratorul fotografic. Solucia gata preparat are avantajul obcinerii unor granulacii foarte fine de film, dar de obicei revelatorul se prepar prin dizolvarea n H20 a unui amestec de 4 feluri de substanc: reductoare, conservatoare, alcaline _i atenuatoare. Substancele reductoare sunt metolul _i hidrochinona _i reduc bromura de Ag, n Ag metalic, n acela_i timp oxidndu-se. EIe _i completeaz reciproc efectul oxidant avnd _i o mare putere de nnegrire prin acciunea O2 din aer _i ap, de aceea trebuie adaugat sulfit de sodiu a crui ioni de sulfit dau cu O2 ioni de sulfat blocnd O2 n exces. Sulfitul de Na face parte din substance conservatoare. Substancele alcaline asigur ntotdeauna un pH mai mare de 7 _i face ca revelatorul s aib o acciune dur, rapid granulaciei _i contrast mare. Acestea sunt hidroxidul de sodiu sau de potasiu, amoniacul, carbonatul de Na. Exist _i substance alcaline, baroxul, care dau un revalator cu acciune lent _i bun pentru granulacie fin. Substancele atenuatoare sunt bromura de potasiu care mpiedica reducerea bromurii de Ag neexpuse _i mencine clare porciunile neexpuse mpiedicnd voalarea filmului. n caz de filme supraexpuse se folosesc revelatoare cu mai mult bromur. Revelatorul trebuie s aib o anumit temperatur (18C), temperaturile mai mari au efect asemntor cu supraexpunerea iar temperaturile mai joase au acela_i efect cu subexpunerea. De obicei noi folosim revelatorul cu un timp de developare de 3-4 minute a crui compozicie la litrul de ap este: metol=3,5gr sulfit de Na = 60 gr hidrochinon = 9 gr bromur de potasiu = 3,5 gr Dup ce am expus filmul cu constante electrice bine alese n funccie de regiunea de examinat mergem cu caseta n camera obscur la locul uscat sau la masa de lucru unde cu minile curate _i la lumin inactinic scoatem filmul din caset, l pridem cu cleme _i l intoducem n revelator. Developerea se termin odat cu aparicia complet a imaginii radiografice. b. Baia intermediar  urmeaz apoi introducerea filmului n baia intermediar care are un pH u_or acid cu rol de a indeprta resturile de revelator de pe film. Folosim o solucie slab acid cu un volum de acid acetic la 10 volume de ap unde filmul este agitat de 2-3 ori introducndu-l apoi n baia intermediar de ap simpl curgtoare unde-l cinem timp de 10-15 minute pentru a ndeprta treptat revelatorul, apoi se introduce filmul n fixator. c. Fixatorul  are rolul de a fixa filmul prin eliminarea bromurii de Ag neexpuse care este n cantitate de 70-75%. Bromura de Ag trebuie dizolvat prin transformarea ntr-o combinacie solubil n ap. Tiosubfatul de Na mpreun cu bromura de Ag dau tiosulfatul de Ag _i bromura de Na. Prin continuarea fixrii se obcine ditiosulfatul argintat de sodiu care se dizolv u_or n ap _i astfel procesul de fixare este desvar_it _i dureaz n totalitate 10 minute. Fixatorul care concine numai tiosulfatul sau biosulfit de Na se descompune repede _i degaj sulf _i formeaz hidrogen sulfurat. Pentru a nltura acest neajuns se adaug metabisulfit de potasiu. Un fixator normal trebuie s concin 250 gr la litrul de ap de tiosulfit de Na _i 250 gr de metabisulfit de K la 1l de ap. Dup fixare se trece la cealalt operaciune _i anume splarea final _i uscarea. Dac un film nu este splat cum trebuie substancele chimice din procesele de revelare _i fixare rmn n gelatina de pe film _i produc nglbenirea filmului, ptarea lor, chiar degradarea imaginii radiografice. d. Splarea final  se face n bazine de ap sau cu ap curgtoare cu circuit invers cu circuit de jos n sus _i o splare bun dureaz aproximativ 15 minute. Dup acest proces, lsm filmele pe rame la scurs _i dup ce sa scurs apa de pe ele se bag n dulapurile de uscare. Dup ce s-au uscat filmele se scot din cleme de pe rame, se ndeprteaz colcurile, se trec pe film datele bolnavului _i data executrii, se intoduc n coperci pe care sunt nregistrate tipul aparatului cu care s-a lucrat, constantele electrice, datele personale ale bolnavului. Aceste date sunt importante pentru ca la un eventual control s folosim acelea_i constante _i s putem compara imaginile radiografice. n alte laboratoare de radiolagie se folosesc diferite metode pentru a grbi procesul de uscare a filmelor: _terg filmele cu bureci de vscoz pentru a nltura surplusul de ap sau filmele sunt tamponate cu hrtie poroas sau sunt cltite filmele dup splare n alcool 70-90 care se evapor mai rapid _i antreneaz _i apa odat cu el. Aceste metode pot duce la degradarea filmelor. n laboratorul de radiologie al Spitalului Judecean Suceava se folose_te uscarea lenta a filmelor prin curenci de aer cald (la 30C) n dulapuri usctoare cu curent de aer cald _i ventilacie, de asemeni se folose_te ma_ina de developat automat care folose_te solucii de developare gata preparate de casele de film, iar pentru a obcine o imagine radiografic ct mai bun la ma_ina de developat trebuie s avem nociuni solide de expunere a filmului, s alegem constante ebectrice ct mai bune n funccie de organul de examinare _i de regiunea pe care o avem de examinat. Defectele de film _i gre_elile de tehnic radiologic Se mpart n: a). gre_eli nainte de developare  pstrarea incorect a filmelor, la umezeal, n apropierea locului umed _i la lumin, casete cu defecte, folii cu defecte; manipularea defectuoas a filmelor (urme de degete, zgrieturi de la unghii, voalare, filme mai mari dect folia); b). gre_eli n timpul developrii  pete date de bule de aer de pe film, pete opace, dungi opace, dungi negre, imagine inegal, precipitarea Ag, d linii metalice pe film, voal de oxidare, inversiune de imagini, developare prea ndelungat, pete de cristal din revelator, zgrieturi; c). gre_eli din timpul fixatului  pete negre la lumin, pete glbui, bule de aer negru, dungi _i pete galbene sau margine extern nefixat, mat _i nnegrit; d). gre_eli din timpul splrii _i uscrii-depozite albicioase dup splarea insufucient, topirea emulsiei la uscare. Dintre aceste defecte de splare ale filmului _i de developare (cu revelare, fixare _i splare) se pot corecta numai defectele de film atunci cnd filmul a fost subexpus sau supraexpus sau cinut n revelator _i n fixator prea mult sau prea pucin timp. Corectarea negativului  acolo unde nu se vd detalii pe filmul radiologic, operaciile de corectare sunt inutile, deoarece urmele hiposulfitului de Na pteaz imaginea n timpul corectrii. Operacii de slbire sau ntrire se fac n general la lumin, deci se urmre_te vizual, fapt ce u_ureaz mult obcinerea corecciei. Slbirea imaginii  este un procedeu n care se dizolv n ap o parte de argint oxidat. Pentru aceasta se folose_te o formul pentru slbirea imaginii, format din 15 gr tiosulfat de Na divolvat n 100 ml ap _i o solucie format din 2 gr fericianur de K dizolvat n 100 ml ap. Se introduce filmul n aceast solucie att timp ct este nevoie. Dup slbire filmul se spal _i se cine timp de 10 minute n fixator, dup care se face splarea final _i uscarea. ntrirea imaginii - prin acest procedeu se cre_te densitatea imaginii prin depuneri de substanc insolubil n ap peste emulsia de Ag. Se pot corecta negativele care prin subexpunere sau supraexpunere au o densitate redus, dar prezint detalii. Pentru aceasta se folose_te un amestec de dou solucii: solucia I format din 3 gr hidrochinon, 3 gr sare de lmie dizolvat n 100 gr ap _i solucia II din nitrat de Ag 5 gr, dizolvat n 10 gr ap. Se introduce filmul, se urmre_te la lumin dup care se spal n ap curgtoare, se introduce n fixator 10 minute, apoi se face baia final _i uscarea. Capitolul IX Proteccia n radiologie De la descoperirea radiaciilor X _i pn n prezent, peste 500 de medici _i personal ajuttor au czut victime ale iradierii profesionale. Astzi, cnd fondul natural de radiacii este crescut prin poluarea radioactiv voluntar sau accidental a mediului nconjurtor, cnd numrul examenelor radiologice este sporit datorit dezvoltrii tehnicilor de investigare, radiologia devenind unul dintre cele mai solicitate examene adjuvante diagnosticului, trebuie cunoscute riscurile _i msurile de proteccie mpotriva radiaciilor. Desf_urarea activittii zilnice se efectueaz dup anumite norme care au drept scop protejarea personalului de specialitate _i n aceea_i msur protejarea paciencilor. Msurile de proteccie se iau att mpotriva riscului de electrocutare prin curenci de joas _i nalt tensiune, ct _i mpotriva riscului mutagen al radiaciilor ionizante. Proteccia mpotriva curencilor electrici Aparatele radiologice se monteaz obligatoriu cu priz de pmnt. Este cea mai important msur mpotriva electrocutrii. ncperile trebuie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, plci aglomerate, nvelitori plastice, etc. n ncperea de radiologie s nu existe cevi aparente din instalacia de ap _i gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn. Aparatele radiologice nu se ating niciodat cu mna umed. Piesele de la aparatele cu care venim direct n contact: butoane, ntreruptoare, comutatoare, relee de timp, _techere, etc., s fie din materiale izolatoare _i n bun stare. Sigurancele electrice s fie bine calibrate. 0 supradozare a lor poate determina accidente grave. Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mna, dac o parte a corpului vine n contact cu un conductor pus la pmnt (cevi de ap, calorifer, etc.). Acest deziderat poart printre speciali_ti denumirea de ,,regula lucrului cu o mn n buzunar . Spaciul din jurul aparatelor de radiodiagnostic trebuie astfel amenajat nct s permit deplina libertate de mi_care. Extinctorul pentrn incendiile prin scurtcircuit electric este obligatoriu s fac parte din dotare. Proteccia mpotriva radiaciilor Este cunoscut faptul c tesuturile vii expuse radiaciilor X sufer alterri care, peste anumite limite, sunt incompatibile cu viaca. Asemenea alterri nu sunt excluse nici n timpul examenelor radiologice, mai ales pentru personalul care manipuleaz aparatele. Ele se datoresc faptului c acciunea vtmtoare a radiaciilor se manifest prin cumularea de mici doze n timp ndelungat. n ncperile n care funccioneaz aparate de radiologie se rspndesc radiacii incidente direete _i radiacii secundare emise din pacient, din stativul aparatului, din pardoseal _i din mobilier. n timpul emisiunii, n ntreaga ncpere se creeaz o adevrat baie de radiacii. Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare _i diminuat prin msuri adecvate de proteccie. Trebuie precizat c radiaciile secundare, terciare, etc au lungimi de und din ce n ce mai mari _i sunt din ce n ce mai pucin penetrante, putnd fi oprite chiar de haine. Iat de ce pericolul nu trebuie exagerat. Persoanele care lucreaz n serviciile de radiologie, dac nu respect cu strictece msurile de proteccie, prin acumularea de doze mici de radiacii timp ndelungat, pot suferi unele acciuni vtmtoare, _i anume: leziuni ale pielii (radiodermit cronic a minilor, gambelor _i fecei), care se manifest prin piele uscat datorit nhibrii funcciilor glandelor sebacee _i sudoripare, aparaicia de telangiectazii, modificri n pigmentare, aparicia de ulcere trofice, cu potencial de malignizare; leziuni ale organelor hematopoietice, caracterizate prin modificri ale seriei albe, leucopenii cu u_oar eozinofilie _i limfocitoz. Aparicia neutropeniilor reprezint un semn de agravare, iar formele cele mai grave pot merge pn la anemii aplastice _i leucemii; leziuni ale gonadelor, interesnd elementele cele mai sensibile, _i anume spermatogoniile _i foliculii maturi ovarieni. Celulele secretorii glandulare, att la femeie, ct _i la brbat, sunt rezistente; leziuni ale oului fecundat n primele luni de sarcin, care n timpul organogenezei pot produce malformacii. Embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil n mod special la acciunea radiaciilor X; Prin fenomenul de ionizare, datorat n special radiaciilor cu lungime de und mare, se produc cataracte timpurii; n fine ca un corolar al nsumrii tuturor acciunilor nocive ale radiaciilorX, unii autori le acuz de producerea mbtrnirii precoce. Pentru personalul care manipuleaz aparatele de radiologie s-a stabilit de ctre ,,Comisia internacional de proteccie n radiologie , Mexico, 1956, doza maxim admis compatibil cu starea de sntate, _i anume: 0,l r pe sptmn, 5 r pe an, 50 r pn la vrsta de 30 de ani _i maximum 200 r pentru toat viata. Aceast doz se consider primit pe suprafaca corpului lucrnd 6 ore pe zi n mediu de radiacii _i ea reprezint maximum admisibil fr ca organismul s sufere un efect radiobiologic n tot timpul viecii. Unitatea de msur a dozei este roentgenui scris prescurtat r, care este egal cu energia radiant ce poate determina ionizaroa unei cantitci de 0,001293 g aer, producnd cte o unitate electrostatic de sarcin la fiecare semn. Adic produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi _i la pozitiv _i la negativ, n mod egal, n condicii de 0C _i 760 mm Hg. Aceast unitate de msur nu este ns echivalent cu energia absorbit, n aceleasi condicii de lucru, de ctre un corp viu. Pentru msurarea efectului radiaciilor n biologie se folose_te remul. Raportul dintre r si rem este: 100 r corespund la 83 remi. Utilizarea msurrii radiaciilor prin remi nlu este ns generalizat din cauza unor greutci de tehnic. Practic, se msoar n r _i se refer la nevoie n remi. Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt proconizate o serie de msuri privind construccia aparatelor roentgen, msuri ce se refer la montarea aparatelor n laboratorul de radiologie _i msuri de proteccie propriu-zis. n ceea ce prive_te construccia, monoblocul trebuie astfel conceput nct s permit ie_irea unui fascicul primar de radiacii sub form conic, limitat la dimensiunile strict necesare pentru examenul respectiv. Celelalte radiacii primare neutralizate, care se nasc n anodul aparatului, sunt oprite de blindajul cupolei, care are ca toleranc un debit mai mic de 100/mr/or la distanc de 1 metru. n legtur cu montarea aparatelor se preconizoaz aranjarea lor astfel nct s fie scos personalul din direccia fasciculului primar de radiacii _i s fie ferit de acciunea radiaciilor secundare care se produc n corpurile strbtute de fasciculul primar. Pentru aceasta, masa de comand sau releul de timp al aparatului trebuie instalat la cel pucin 3 m distant _i totdeauna ntr-o ncpere vecin. Manipulatorul se a_az totdeauna n unghiul mort al aparatului, adic n zona n care fasciculul primar nu ajunge niciodat. Prezentm n tabelul urmtor cteva date asupra grosimii paravanelor de plumb, echivalentul perecilor _i u_ilor, valabil pentru toate tipurile de aparate de radiodiagnostic. U_i _i paravane protectoare Distanca n metri de la sursa de radiaciiGrosimea n mm a ecranului de plumb0,6 0,9 1,5 2,4 3,0 5,02,2 2,0 1,7 1,5 1,3 1,0 Echipamentul de proteccie al personalului de radiologie, _orc _i mnu_i confeccionate din cauciuc care concine sruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorb_ie de 0,5 mm plumb, nu este suficient _i nu exclude utilizarea celorlalte metode de proteccie. Acest echipament, care acoper numai regiunile mai importante, se recomand n special pentru medicii ce lucreaz la ecranul radioscopic. ncperile n care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grij, pentnu a fi izolate fac de slile de a_teptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuince, adic izolate de oamenii care rmn timp ndelungat n ncperea respectiv prin specificul preocuprilor lor ci care pot fi iradiaci accidental necontrolat. Este de preferat ca ncperile cu aparate roentgen s aib pereci exteriori sau spre culoare de trecere. Dac acest lucru nu este posibil se cere izolaroa perecilor mai subciri de 30 cm cu tencuial concinnd barit, vopsire cu vopsea de bariu sau cptu_irea lor cu tabl de plumb. Suprafaca ncperilor minim acceptat este de 12 m2 pentru aparate dentare _i 20 m2 pentru fiecare aparat de radiodiagnostic. Pentru ponsonalul care manipuleaz aparate de radiologie exist un sistem de control dezimetric, de nregistrare _i supraveghere continu. Controlul se efectueaz la instalarea _i darea n folosinc a aparatelor, atunci cnd, pentru eliberarea autonizaciilor de funccionare, serviciul de dozimotrie msoar dozele de radiacii existente n ncpere, la diferite deprtri de aparat, n spatele paravanelor de plumb _i n camenele nvecinate. Fr autonizacie de funccionare, un aparat de roentgen nu poate fi exploatat. nregistrarea _i supravegherea continu a personalului se efectueaz prin nfiincarea unei fi_e dezimetnice n care se consemneaz lunar dozole primite _i nregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate ntre filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, n funccie de nnegrirea diferenciat prin filtre, se stabile_te doza recepcionat de purttorul foto-dozimetrului. Supravegherea continu este completat prin efectuarea hemogramei din 6 n 6 luni. Pentru populacia care nu lucreaz n mediu de radiacii, dar care se iradiaz ntmpltor, cu ocazia unor examene radiologice _i care la Comisia intennacional de proteccie n radiologie - Mexico, 1956, a fost considerat ca ,,iradiat neprofesional , s-au stabilit doze maxime admise, mai mici dect dozele pentru iradiaciile profesionale, deoarece iradierea paciencilor nu este controlat dezimetric _i n special nu este posibil urmrirea cu exactitate a nsumrii iradierilor succesive de la diferite examene. Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toat suprafaca corpului cu doze mici, dar repetate zilnic, iradiacii neprofesional suport iradieri cantitative mai mari, dar pe zone limitate. Pentru ace_tia exist pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porcii de intrare, n cazul iradierilor repetate. Se consider doza maxim la tegumente n zona porcii de intrare a fasciculului de radiacii de 100 r. Msurnd dozele obcinute cu ocazia efectuarii radiografiilor dentare _i de masiv facial considerate astzi a fi cele mai frecvente examene, s-au obcinut urmtoarele cantitci de radiacii: pentru o radiografie la incisivi, canini _i premolari 2,5 r; pentru o radiografie a molarilor superiori, 4 r; pentru molarii inferiori, 3 r; pentru o radiografie axial cu film ocluzal a maxilarului _i palatului, 6 remi; pentru o radiografie axiala cu film ocluzal a mandibulei, 4 r; pentru o radiografie de articulacie temporomandibular de contact, n incidenca Parma, 8 r; pentru o radiografie de sinusuri anterioare sau una n incidenca semiaxial, 2,3r. Aceasta nseamn c pentru a se evita doza maxim admisibil un pacient nu trebuie s dep_easc: 40 radiografii ale dincilor frontali; 25 radiografii ale molarilori superiori; 16 radiografii ale articulaciei temporomandibulare; 40 radiografii de sinusuri anterioare. Binenceles c aceste cifre sunt relative, redate doar cu scop informativ. Dozele pot varia ntre anumite limite, n funccie de aparat, sensibilitatea filmelon, calitatea _i prospecimea substancelor de developat. Noi am ales doze medii _i nu am cinut seama de nsumarea suprafecelor iradiate n cazul incidencelor diferite. De exemplu, radiografia de sinusuri se nsumeaz cu dozele radiografiilor dentare sau cu dozele obcinute pentru radiografierea articulaciilor temporomandibulare. Aceast nsumare nu este esencial dect dac doza maxim a fost atins n 6 sptamni, perioad de nsumare efectiv. Dozele amintite mai sus cin seama, att de iradierea direct a porcii de intrare, ct _i de iradierea secundar a unor elemente importante, cum ar fi mduva hematopoietic a oaselor late, stern, iliac etc, precum _i iradierea gonadelor. Aceste iradieri sunt mai puternice n cazul radiografiilor dentare efectuate pentru maxilar _i n special incisivii centrali superiori, unde fasciculul de radiacii este nclinat cranio-caudal cu 40 cuprinznd aproape direct sternul, mai ales la copii, unde distancele sunt mai mici. Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomand limitarea strict a fasciculului de radiacii pe regiunea interesat, acoperirea cu materiale de proteccie (_orc de cauciuc plumbat) a sternului _i gonadelor, ntrebuincarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, ntrebuincarea de materiale proaspete _i de bun calitate (filme, revelator), precum _i indicarea cu discernmnt a examenului radiologic. De_i nu poate fi incriminat iradierea radioiogic neprofesional pentru aparicia leucemiilor _i a tumorilor maligne _i de_i este de asemenea foarte greu s se considere vinovat de aparicia unor malformacii ale nou-nscucilor, totu_i este imperativ necesar ca medicii clinicieni s cunoasc limitele _i posibilitcile pe care le ofer examenul radiografic. Aceast cunoa_tore constituie factorul de baz n vederea nlturrii excesului de radiografii _i a limitrii indicaciilor acestora. CAPITOLUL X Studiul de caz Cazul nr. I Bolnavul M.C. n vrst de 46 ani se interneaz n spital, pentru scdere ponderal, inapetenc, dureri abdominale puternice. Investigaciile clinice _i radiologice pun diagnosticul de ulcer duodenal. Endoscopia digestiv superioar confirm diagnosticul de mai sus. Cazul nr. II Bolnavul N. P. n vrst de 60 ani se interneaz pentru dureri epigastrice vii ce iradiaz n coloana vertebral, inapetenc pentru pine _i carne, tegument palid, grecuri, vrsturi _i melen. Investigaciile clinice _i paraclinice pun diagnosticul de ulcer gastric. Cazul nr. III Bolnavul L. G. n vrst de 33 ani acuz de aproximativ 3 ani dureri epigastrice, grecuri, vrsturi, scdere ponderal. A fost diagnosticat n urm cu 2 ani, radiologic _i endoscopic, cu ulcer bulbar. A fcut tratament medicamentos de aproximativ 6 luni. Simptomatologia clinic se repet, este mai pucin zgomotoas, durerile nu sunt sistematizate iar la examenul radiologic se pune diagnosticul de ulcer bulbar. Examenul endoscopic confirm examenul radiologic. Se intervine chirurgical. Cazul nr. IV Bolnava R. D. n vrst de 50 ani se interneaz pentru inapetenc, dureri abdominale, scdere ponderal. Investigaciile clinice _i paraclinice arat VSH crescut, anemie, iar examenul radiologic arat imaginea de ni_ pe mica curbur gastric cu caractere benigne. Endoscopia digestiv superioar mpreun cu punccia biopsiei _i examenul anatomo-patologic stabilesc diagnosticul de ulcer malignizat al micii curburi gastrice. BIBLIOGRAFIE Ion Gherasim. Medicin intern  volumul III Aurel Ordeanu  Tratat de radiologie a tubului digestiv Cluj-Napoca 1983  Cancerul gastric Cluj-Napoca Viorel Matuscu   Radiodiagnostic, radioterapie _i anatomie funccional 1996 Adrian Aldea   Elemente de radiodiagnostic _i tratament n tumorile stomacului PAGE 42 PAGE 42 @p~NZn (nt  h x , T b &(@2\~rXDXV˿׭CJ OJQJmHsH6CJ OJQJmHsH5>*CJ$OJQJ CJ mHsHCJ 5CJ OJQJ5CJ OJQJmH sH  CJ mH sH mH sH 5CJ$OJQJmHsHCJ,OJQJmHsHmHsH5CJ,OJQJmHsH7@`prtvxz|~JNPRTVXdhdh$dha$dh$dha$OOXZn dh$dha$$dha$dh t j l 6 h $ & Fdha$$dha$dh$dha$dh T &(@B"jD^V $ & F dha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$$dha$$dha$$dha$dh$dha$VN<PH!!""8$D$L$^$b$$$$$$'V(F,,--4.^.///0 0j0l0~0000V2h2t244H6n66667V77768P88V:h:z:n;;<*=,=@@$@⽯5>*CJ OJQJmHsH5CJ OJQJmHsH>*5CJ$OJQJmHsHCJ$OJQJmHsH CJ mHsH6CJ OJQJmHsHCJ OJQJmHsHE.^`bdfhjlnprtvxz|~<>dh$dha$ $ & F dha$ $ & F dha$ $ & F dha$>\F!H!d!!!"''''''''''V(X(Z($))-X- $ & F dha$dh$dha$$dha$X-4./// 0j0l000V24666677688V:\;<< $ & Fdha$dh$dha$$dha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$<*=,=@ABTDFFFFFFFFFFFFFFFFF G"GI&K$dha$$dha$$@"A2ABCfDxDF G(K,K\K&SU>U`U.ZHZF[L[p[r[[[^^@^D^aaajaeeDeghh&iNi jLjjjblll^m`m&nVnXpvp~rrss~vvxxxxxxzzzԯ 5OJQJ5CJ OJQJmHsHCJ OJQJmHsH5>*CJ$OJQJmHsH5CJ$OJQJmHsHCJ$OJQJmHsH5>*CJ OJQJmHsH CJ mHsHB&K(K\K^KMDP&SU>VtWD[F[p[r[[^D^anaceeHegh&i $ & Fdha$$dha$$dha$&i jjblllllll^m`m&nZnXpzp~rrsszv~v $ & Fdha$$a$$dha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$~vvvxxxxxxzz{|}}}}}}}$ & F dha$ $ dha$$dha$$dha$ $ & Fdha$zz{{{|}}}}~*~ЁЂLR ̈ވ8:LRTb(:VVd>RޒƼƴƫե}sƼƼƼƼ5CJ OJQJh56CJ OJQJh56CJ$OJQJh56CJOJQJh 56CJ h 5CJh 5CJ hCJ 6CJ OJQJ6CJ OJQJhCJ h5>*CJ OJQJh hmH sH CJ$5>*CJ OJQJmHsH CJ mHsH5CJ OJQJmHsH-LR ̈ $ dha$  $ dha$ $ dha$ $ dha$ & Fdh$ & F dha$8:b(D,̒8ޖƜpȣ$ & F hdh^a$ $ dha$  $ dha$  $ dha$: 46ܖޖ ИҘ(\^ЙTV <>@؜VXڝܝ68HJޥjl^ǽ 5CJ hCJh 56CJ h CJ H*h5>*CJ OJQJh5CJ OJQJh5CJ$OJQJhCJh6CJ OJQJhCJ OJQJh6>*CJ OJQJhCJ h6CJ OJQJh=ȣRJLXZ dh  $ Qdha$ $ dha$$ & F hdh^a$$ & F hdh^a$$ & F hdh^a$^d LN8:VXlnlr&(Z\pr.04ntRh "02HJ,2,.| 5CJ hCJ$CJ OJQJh 56CJ hCJ hCJ OJQJh5>*CJ OJQJh5CJ OJQJhNR|J.0`bPRTVXZ\ $ dha$dh` $dha$ v $ {dha$ $ vdha$68J\&(.0`bP\>@  JHJLz $78;@œ CJ H*hCJh 5CJh5CJ 6CJ hCJ 5 5OJQJ5>*CJ OJQJhCJhmHsH5CJOJQJh hmH sH  5CJ h5>*CJ OJQJhCJ OJQJhCJ h 56CJ h9\(LD2>@$ & F dha$ $ dha$dh` $ dha$ $ & F dha$ $ & F a$ $ dha$"8"zTJ $ !$Ifa$$ !a$ !dh $ dha$$ & F dha$ (08@HJ$ !dh$Ifa$i$$Ifl0 T04 lalJLzn $')b**++ ,,$ & F ydha$$ & F sdha$$ & F ydha$$ & F ~dha$$ & F dha$$ & F ydha$  $ dha$,~-T...Z//t4`68;??????  $ dha$$ & F dha$$ & F dha$$ & F ydha$$ & F ydha$ $ dha$$ & F dha$????????@@@@@ @ @@&@D@F@r@t@BB $ dha$ $ dha$ $ dha$  $ dha$ @&@D@X@r@@@BBBBEJEhEjEPIIII@KBKM&M@MDMMOOOOOOOOOOOOOOOOO󿹯ͨ0JCJmHnHu0JCJj0JCJU0JmHnHu0J j0JU5CJOJQJh 5CJh>*CJ(OJQJ 6CJ h hmH sH 5CJ OJQJhCJ hmHsHCJ h5CJ OJQJhCJhCJ$hmH sH *BBBBBBBBBBBBBBBBBBEEEEEEE E"E $ dha$  $ dha$"E$E&E(E*E,E.E0E2E4E6E8EhEjEPIRITIVIXIZI\I^I`IbIdIfIhIjIlI $ dha$lInIpIIIMMM M MMMMMMMMMM M"M$M&M@MBM $ dha$ dh $ dha$ $ dha$BMDMMMM6NtNvNOOOOOOOOO 10&#$&`#$ dh & Fdh _dh & F h88dh^8 & F h88dh^8 & Fdh & Fdh edhOOO # 0&P . A!"#$% i0@0 Normal_HmH sH tH H@H Heading 1$<@&5CJKHOJQJB@B Heading 2$$@&a$CJmHsHuL@L Heading 3$$@&a$5CJ OJQJmHsHuR@R Heading 4$$dh@&a$5CJ$OJQJmHsHuH@H Heading 5$$dh@&a$CJ mHsHuR@R Heading 6$$dh@&a$5CJ OJQJmHsHu\@\ Heading 7$$ dh@&a$5>*CJ$OJQJhtH uR @R Heading 9 $$ d@&a$5CJ$htH u<A@< Default Paragraph FontFB@F Body Text$a$5CJ$OJQJmHsHuD>@D Title$dha$5CJ,OJQJmHsHuPP@P Body Text 2$dha$5CJ OJQJmHsHuFQ@"F Body Text 3$dha$CJ mHsHu^C@2^ Body Text Indent$ d`a$CJhtH ubR@Bb Body Text Indent 2$ d`a$CJ htH ubS@Rb Body Text Indent 3$ d`a$CJhtH u, @b, Footer  9r &)@q& Page Number,, Header  9r .U@. Hyperlink >*B*ph 089:;<=>?RSTUVWX'()*+,-7JOn~ R5M4Rl !5/  / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : ; < = > ? @ A N | Q+,-56HI+Ujp+~n* M!N!O!P!Q!R!S!T!U!V!W!X!Y!Z![!\!i!!!"####$"&'())+++++-"-../0001F223q314b4c4d4e4f4g4445-5,6=6?7V777=9?9R9;:<:W:X:p:];u;;<<<<<<<<U>>O??)@AABfBBCCCCCCCCCCCCCC D DDDLDEFFGfGHHCIDIoIJcLMOOO P)PQQQQpSqSWWVXrZ[@^A^w^x^^_`saabcJd%fhhhhhj(l)l*l+l,l-l.lXlYllNmmnn&o"pppq qtuvwxyzz|~A tx|l*Pyԕ:0UMNOPQRSTUVWXYZ[\]tuϢТФѤ:;ݥ000000000000?0?0?0?0?0?0?(0X0?00000000-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0- 0- 0- 0- 0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0000 0 0 00 0 0 0 00000000000000000000000000000000000000080000000 0 0 0 00000(00606060606 06 06 06 0606060606806000000000000000000000000i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i!0i! 0i! 0i! 0i! 0i! 0i!0i!0i!0i!0i!0i!H0i!0g40g4 0g40g4 0g40g4 0g40g4 0g40g40g4 0g40g40g400<:0<:0<:0<:0<:0<:0<:0<:0<:0<:X0<:80<:0<0<0< 0< 0< 0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<0<80<:0Ch0C0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D 0 D 0 D 0 D 0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 DX0C0A^0A^0A^0A^0A^0A^0A^0A^0A^0A^0A^80<:0hh0h0h0h0h0h0h0h0h0h0hX0h0.l 0.l 0.l 0.l 0.l 0.l 0.l 0.l 0.l 0.lX0h0p0p0p 0p 0p 0p 0p 0p 0p0p0p0p0p0p0p0p0p0000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000 00 0 0 00 000@0@0@0@0@0 0V$@z^@OX >X-<&K&i~vȣ\J,?B"ElIBMOOO !!!/07?Q`&-67IJNOmo}~7QRY[4CLMSU34<?QR[\klsw *EG,.5>, 8 ' ) / A I K s u | NZ"#/1FHVXlo+6LO/25?HR+4:;U^cd$7:wz(+py+4=@~ nw* 3 < ? !!M!\!!!""########$$$$"&+&''(((()()))$+'+++++++- - -+-....//000012S2V222&3)3x3{3D4G4b4g444+56566;6F6T7_777=9?9P9[9;:<:W:a:p:y:];f;s;~;;;; <<<<^>>BfBEFA^v^cJdhh.lWlYllpq s=dgs~ۥܥݥ LAURIC ANCA-GABI 6C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of ulcer gastric.asd LAURIC ANCA-GABI 6C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of ulcer gastric.asd LAURIC ANCA-GABI !C:\My Documents\ulcer gastric.doc LAURIC ANCA-GABI 6C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of ulcer gastric.asd LAURIC ANCA-GABI !C:\My Documents\ulcer gastric.doc LAURIC ANCA-GABI 6C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of ulcer gastric.asd LAURIC ANCA-GABI !C:\My Documents\ulcer gastric.doc LAURIC ANCA-GABI *C:\My Documents\Proiecte\ulcer gastric.docNicoleta!C:\WINDOWS\TEMP\ulcer gastric.docDVDGD:\My Documents\NET\REFERATE\REFERATE.RO\DIVERSE\DIV3\ulcer gastric.docP \d1 b GB Lj  |p 0 M 0 /Q( Wg`d U uR 0 $+Rd4.68 1   3+.jc 'JF lL(d u  u8  q :_K 2d =] )fI A s Hi gw G o () +P  :1/ Q== w)fy pv "k  2 8iH])f)w( `$.j{ U B ' hr 16 7 '( ) Cn :6@i .l yX 7I!)fr;" w")fG# P% !% &% :A% ji% 9m.* 'Y+:'_+ &c+ U+ .+ D+ >- L- t1- - _P. E. A. h/u10 2.jIn3 B3 b73 k4 v\4 ;T5 UV5 7t5 f6.j 7 %\7 9 9.j p9 Zn: ":V&: <;)fGW; Jz< %.js)J?.jDm@ +@ qA UA Sy#B XB [[C  E.jHE %E 1E wF )F "F)f7F EG ]G VQHd4.PhXI 82I OI:J .JvRJ jSJ)fqK T?L sgrL gL)f8M qKM DO)f%O EP %P)ffQQ)f Q ?R M5S "eS w1U)f+V +=V)fXV)f^W nm2W f_\Y *-Z }aLZ'HHJ[ &] W.^ cI^ ,i^:n^ =_ 2` {z` n(bb.j[Wc ??qc ^c /9e (te.jnBe P5f T6Ef f V4g 8h Ah pPi Rj Cjz ;k Kl Cl *l UNyo #o ;p q @q %sr )gr rlLIUsLss es D3t Xfdt gt 0tLt  Z6u "u Ow 8w Fvw Dw9w nv2x  x $x)fWRylLZ[)z Vz( l&{ e { B5| iZ| _H| UJ} J} ~ r1~d4.Q  hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`6o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(cc^c`o(-hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(  ^ `o(- hh^h`OJQJo(v(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(NN^N`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(vz^`zo(.^`o(-cc^c`o(-hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o()cc^c`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(ww^w`>*o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo(vhh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(NN^N`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(vhh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`.hh^h`o(-hh^h`6o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o(. hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(  ^ `o(-^`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o(-hh^h`. hh^h`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`.^`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`) hh^h`OJQJo(  ^ `o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(NN^N`o(-hh^h`o(-hh^h`6o(- hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(-^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(- hh^h`OJQJo(^`o(-^`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(ww^w`>*o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(vNN^N`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(v hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(-^`o(-tMt^t`M5OJQJo(. hh^h`OJQJo(v hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(tMt^t`M5OJQJo(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`6o(- hh^h`OJQJo(0^`0o(. hh^h`OJQJo(^`o(-^`o(- hh^h`OJQJo(cc^c`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(  ^ `o(-hh^h`o(-nv2xWg`T?LqA.J&%Kl%sr_P.7FB5|EPUu W.^J})F:}aLZ p9Z[)z?RT6Ef8h"u0t'JF bWRy":UV5r/QVz)wGB2d 'In3BH]<;qKMk4jSJ[Wc2`nm2W*-Z$x+=Vw"w1UB38MfQQe {Zn:??qcu8 |pApPi0XVws:=uR)gLt!%7I!%PSy#B]GDO/9eq"F#oGW;M5S Qz ;kG#(ten(bbe>(d y E0+P9=_{z`()s)J?HJ[_H|`$2UAXfdt3+~ff6Pc .lssE.D3t>-q OI@i=]'Y+r;"v\4,i^l&{qK-?J=_K +@Dm@f_\Y:1/U+7EGJz<M%ED+^cb73)gr^WsgrL Z6u x9m.*@qAh8wV4gdiZ| 7n^A.P5fL-16wFP%%O+V1hrUNyoJCnXBQRj%\7VQHr1~oI$+Ru10Fvw%<t1-:A% DwpvClCjgtnBeh/{HE"eS1EHivRJ68.+"kcI^Owgw'UJ}Q== *l'_+V&:&]&c+U;T5ji%PhXI\d1;pLj[[Cs9wyX 7t590esG82IIUs 2 %Ost@ۥۥrۥۥ@{  +-3457=BDFGHLceoz~@@@@@@@0@:@@@D@Z@^@j@l@n@r@~@@@@@@@@@@@@@@,@@@NUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialK,Bookman Old StyleABook Antiqua;Wingdings"1 hbf3UfÈF#Qi/e!r0d72QULCERUL GASTRIC TROIA LCRMIOARA !Powered by http://www.referat.ro/ LAURIC VASILE DVDOh+'0$Pd p|    ULCERUL GASTRIC OTROIA LĂCRĂMIOARA R LAURIC VASILE "Powered by http://www.referat.ro/A "Powered by http://www.referat.ro/A  Normal.dothDVD3DMicrosoft Word 9.0w@@Q@dm@4È՜.+,D՜.+,`x   $ A"Powered by http://www.referat.ro/E RADIOLOGIE SPITALUL JUDEŢEAN SUCEAVA #F ULCERUL GASTRIC Titlex :B_PID_LINKBASEA,http://www.referat.ro  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$&'()*+,./012349Root Entry FnS;1TableرWordDocument%SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-CompObjjObjectPoolnSnS  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q